Невенерические инфекции женских половых органов

К нормальной микрофлоре женских половых органов относят Staphylococcus epidermidis, энтерококки, зеленящие стрептококки, виды Neisseria и Veillonella, дифтероиды, микоплазмы (обычно M. hominis), Escherichia coli, бактероиды, фузобактерии, трепонемы, клебсиеллы и клостридии. Более разнообразна микрофлора нижней трети влагалища, малых половых губ и области гименального кольца. В верхних отделах влагалища доминируют лактобациллы и бифидобактерии. В канале шейки матки обитают лактобациллы, пептострептококки, дифтероиды и стафилококки. В некоторых ситуациях, особенно при беременности, в состав микрофлоры могут входить кандиды. Обсеменение половых органов происходит сразу после рождения; первоначально доминируют стафилококки, энтерококки, эшерихии, клебсиеллы и сарцины. Как правило, поражения половых органов вызывают микроорганизмы, попадающие извне, паразитирующие в соседних органах либо распространяющиеся гематогенным путём. Развивающиеся инфекции обычно носят гнойный или гранулематозный характер. Большинство пиогенных и гранулематозных инфекций вызывает факультативная влагалищная микрофлора. Манипуляции при акушерских и гинекологических процедурах могут привести к заносу инфекций, вызванных Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и другими микроорганизмами. Специфические патогены проникают при половых контактах и бытовым путём (очень редко), при несоблюдении правил личной гигиены и при использовании загрязнённых гинекологических инструментов и перчаток.

Микробиологическая диагностика

Используют методы, направленные на выделение и идентификацию микроорганизмов, а также на установление их возможной этиологической роли. Следует помнить, что бЏльшая часть возбудителей быстро погибает во внешней среде. Поэтому исследования необходимо начинать немедленно или помещать образцы в консервирующие жидкости (например, глицериновую среду).

• Мочеиспускательный канал. Материал забирают утром, до мочеиспускания; образец берут стерильной петлёй (иногда уместно провести массаж через влагалище).

• Вульва. Секрет забирают тампоном или петлёй; при бартолинитах проводят пункцию или иссечение с забором материала.

• Влагалище. Образец забирают из верхней трети и заднего свода влагалища тампоном или пипеткой.

• Шейка матки. Материал забирают тампоном.

• Матка. Используют устройства, раскрывающиеся на определённой глубине; менструальную кровь можно собрать в специальные пессарии, закреплённые на шейке матки.

Заболевания, передающиеся половым путём и вызывающие поражения органов мочеполовой системы

Некоторые из подобных инфекций характеризуются локализованными поражениями и схожей симптоматикой. Другие вызывают специфические и нередко системные заболевания. Нередко возбудители могут сопутствовать друг другу или вызывать смешанные инфекции. Единственный резервуар возбудителей — больной человек. Следует помнить, что подавляющее большинство заболеваний, особенно системных, редко приводят к поражениям мочевыводящих путей. Однако они типичны для гонореи и негонококковых уретритов. Основные возбудители — Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans и ВПГ. В 20% случаев при бактериологическом исследовании материала возбудитель не выявляют.

Гонорея. При диагностике гонореи проводят микроскопию мазков с обнаружением большого количества нейтрофилов и грамотрицательных диплококков, что предполагает наличие гонореи. При изучении мазков шеечного секрета часто получают ложноотрицательный результат (при ректальной и фарингеальной форме гонореи исследование окрашеных мазков не проводят). Однако бЏльшая распространённость инволюционных форм (особенно после самолечения) обусловливает необходимость выделения культуры возбудителя. При бессимптомном носительстве проводят неоднократные исследования; идентификация выращенных культур иммунофлюоресцентным методом получение ускоряет результатов.

Хламидиоз. При хламидиозах в клетках эпителия обнаруживают включения. Хламидии стимулируют образование АТ, титр которых колеблется в зависимости от стадии развития процесса. При диагностике хламидиозов отдают предпочтение комплексному выявлению телец включений, Аг возбудителя и АТ к ним.

Микоплазмоз. Mycoplasma hominis часто обнаруживают в мочеиспускательном канале у мужчин и женщин, во влагалище и шейке матки при отсутствии клинических проявлений. Возбудителей также выделяют из матки, придатков, дугласова пространства, предстательной железы, придатков яичка и парауретральных желёз при многих заболеваниях, вызываемых другими микроорганизмами.

Трихомониаз. Выявление Trichomonas vaginalis может быть затруднено, например вследствие утери подвижности возбудителем либо перехода его во внутриклеточную форму. Диагностику не ограничивают микроскопией полученного материала, необходимо также проводить посев на селективные питательные среды.

Генитальный герпес. Возбудитель генитального герпеса — ВПГ 2-го типа. Для поражений характерны различные цитопатические эффекты, включая образование многоядерных гигантских клеток и внутриклеточных телец Коудри типа А. Наиболее специфичным диагностическим тестом считают выделение и идентификацию ВПГ 2-го типа. Выделение возбудителя проводят на клеточных культурах, например на первичных клетках почек эмбриона человека с анализом типичных цитопатических эффектов. Также можно использовать методы выявления вирусоспецифических белков и ДНК, но в обычных лабораториях их обычно не применяют. Самый простой и быстрый диагностический приём — микроскопия соскоба со дна везикулы (проба ЦЊнка); окрашивание мазков флюоресцирующими АТ обеспечивает более точную идентификацию. Материал, взятый со стенок влагалища и шейки матки, можно исследовать в мазках, окрашенных по ПапаниколЊу.

Послеоперационные инфекции

Факторы, способствующие инфицированию ран. Частоту возникновения инфекционных осложнений у хирургических больных обусловливают разнообразные эндогенные и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относят состояние иммунитета пациента и его аутофлоры, к экзогенным — физические, химические характеристики окружающей среды, обсеменённость её объектов и гигиенический режим, поддерживаемый в стационаре.

Барьеры. Первый барьер, практически полностью блокирующий проникновение патогенов, — кожа и слизистые оболочки. Хирургическое рассечение нарушает целостность кожных покровов, повреждает химические барьеры, ограничивающие колонизацию кожи микроорганизмами, а также изменяет характеристики нормальной микрофлоры кожи. Нарушение кровообращения резко снижает способность тканей отвечать развитием адекватных воспалительных и иммунных реакций. При интубации ингибируется выделение слизи в воздухоносных путях (иммобилизирующей микроорганизмы) и мукоцилиарный транспорт. Сопутствующая патология (особенно метаболические расстройства, например сахарный диабет, ожирение, а также нарушения питания) значительно повышает риск развития послеоперационных инфекций. Особо значимую группу составляют пациенты с различными дефектами иммунного реагирования.

Инородные тела. Роль различных имплантированных агентов как предрасполагающего фактора детально не изучена. Очевидно, что инородные тела — субстрат для размножения микроорганизмов, не способных нормально развиваться в тканях организма. Искусcтвенные имплантаты из синтетических материалов или животных тканей нередко становятся средой для роста микроорганизмов. Полное отсутствие васкуляризации препятствует проникновению в них АТ, фагоцитов, иммунокомпетентных клеток и химиотерапевтических средств. Внутривенные и мочевые катетеры, желудочные зонды, дренажные трубки, шовный материал и другие инородные тела, временно введённые пациентам, могут быть изначально обсеменены патогенными микроорганизмами. Обязательное следствие каждой операции — повреждение тканей, окружающих место хирургического вмешательства; например, нарушение целостности защитных барьеров облегчает выживание и проникновение микроорганизмов в подлежащие ткани.

Антимикробные средства. Применение различных антисептиков для обработки операционного поля и антибиотиков широкого спектра действия для лечения и профилактики бактериальных осложнений создаёт предпосылки для проникновения в раневое поле микроорганизмов, вызывающих оппортунистические инфекции. С одной стороны, подавление факультативной микрофлоры облегчает колонизацию тканей патогенными микроорганизмами, с другой — длительное пребывание в стационаре приводит к замещению факультативной аутомикрофлоры множественно устойчивыми микроорганизмами.

Хирургические инфекции

Выделяют два типа хирургических инфекций: локальные, обусловленные обсеменением операционной раны и приводящие к развитию местных гнойных инфекций, и системные поражения, характеризующиеся развитием септицемий.

Локализованные инфекции

Раневые инфекции. Признак микробного обсеменения раны — гнойное отделяемое; раны подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, инфицированные, гнойные.

• Чистые раны. К ним относят непроникающие ранения груди и живота, нанесённые в асептических условиях или без каких-либо признаков воспаления. Частота инфицирования — 5–7%.

• Условно контаминированные раны — поражения с вовлечением мышечной стенки полых органов без значительного обсеменения факультативной микрофлорой. К ним относят разрезы, наносимые при вмешательствах на воздухоносных путях и органах ЖКТ, характеризующиеся заносом минимального количества бактерий, контаминирующих стерильные ткани. Частота развития инфекции 11%.

• Инфицированные раны. К ним относят поражения с острыми воспалительными реакциями тканей, значительным обсеменением из полых мышечных органов, но без гнойного отделяемого. К контаминированным ранам относят также и обширные поражения в асептических условиях. Частота инфицирования 15,2–21,9%.

• Гнойные раны характеризуются наличием обильного гнойного отделяемого. К ним также относят раны, возникающие при перфорации органов либо в очагах хронического воспаления, например изъязвления пролежней. Частота инфицирования — 22–40%.

Абсцессы — форма локальных инфекций кожи и мягких тканей, развивающихся после травм, гематогенного или лимфогенного заноса возбудителей либо после хирургических вмешательств. Для поражений характерно локальное скопление гнойного экссудата; прогрессирование процесса может приводить к образованию одного или более дренирующих свищей. Для своевременной диагностики необходимо тщательное наблюдение за пациентом, так как ранние признаки образования абсцесса часто своевременно не обнаруживают.

Микробиологическая диагностика. Появление признаков воспаления указывает на инфекционный процесс и предвещает появление гнойного отделяемого. Значительное обсеменение раны проявляется обильным ростом бактерий и грибков на раневой поверхности и перевязочном материале. Обсеменение не всегда ведёт к развитию инфекции, но его необходимо рассматривать как фактор риска. При наличии раневого отделяемого проводят забор образцов, готовят мазки для микроскопии и проводят посев на питательные среды. Выросшие микроорганизмы идентифицируют и определяют их чувствительность к антибактериальным препаратам. После выявления абсцесса проводят аспирацию содержимого и исследование на наличие аэробных и анаэробных бактерий, грибов или паразитов.

Системные инфекции