Практически все штаммы чувствительны к пенициллинам и линкомицину. Для эффективного лечения также часто назначают производные 5-нитроимидазола (метронидазол, тинидазол) внутрь и местно.

Глава 19

· Микроаэрофильные грамотрицательные палочки

Бактерии, о которых идёт речь в этой главе, — представители семейства Campylobacteriaceae отдела Gracilicutes, включающего споронеобразующие грамотрицательные палочки. Они представлены мелкими подвижными извитыми бактериями. Патогенные для человека виды — капнофилы (требуют для своей жизнедеятельности углекислый газ, необходимая концентрация СО₂ 10–15%) и микроаэрофилы (оптимальная концентрация О₂ 3–15%); в аэробных и анаэробных условиях не растут. В настоящее время в состав семейства Campylobacteriaceae входят три рода: Campylobacter, Helicobacter и Arcobacter. Последний образован видами, ранее относимыми к кампилобактерам (A. cryaerophilus, A. nitrofigilis и A. butzleri). Поражения у человека вызывают кампило- и хеликобактеры.

Кампилобактеры

Кампилобактеры — спиральные бактерии (могут иметь один и более витков); нередко изогнуты S-образно или это в виде «крыла чайки». Средние размеры — 0,5–5ѓ0,2–0,8 мкм. При культивировании более 48–72 ч образуют кокковидные формы. Подвижны, характеризуются быстрыми, винтообразными движениями. Подвижность обеспечивается жгутиком, расположеным на одном или двух полюсах. Грамотрицательны, но водные и спиртовые растворы анилиновых красителей воспринимают с трудом; для идентификации бактерии обычно окрашивают карболовым фуксином ЦЋля (рис. 19 – 1). Впервые кампилобактеры были выделены в начале ХХ в. как возбудители инфекционных абортов крупного рогатого скота, овец и свиней. Виды, патогенные для человека, и вызываемые ими поражения, представлены в табл. 19 – 1.

Ы Вёрстка! Рисунок 19 - 01

Рис. 19 – 1. Микрофотография Campylobacterjejuni (указаны стрелками) на слизистой оболочке и в просвете тонкой кишки.

Таблица 19 – 1. Патогенные для человека кампилобактеры и вызываемые ими поражения

Вид	Природный резервуар	Поражения
Campylobacter jejuni	ЖКТ диких и домашних животных или птиц	Гастроэнтериты
C. fetus подвид fetus	ЖКТ и мочеполовая система овец и крупного рогатого скота	Бактериемия, мёртворождения
C. hyointestinalis	ЖКТ свиней	Проктит, диарея
C. coli	ЖКТ диких и домашних животных и птиц	Гастроэнтерит
C. lari	ЖКТ чаек	Диарея, бактериемия
C. upsaliensis	ЖКТ диких и домашних животных и птиц	Диарея
C. concisus	Полость рта	Болезни периодонта
C. sputorum подвид sputorum	Полость рта	Диарея, кожные поражения
C. rectus	Полость рта	Поражения периодонта; выделяют из зубных каналов, а также из испражнений при болезни Крона

Эпидемиология. Основная форма поражения у человека — кампилобактериозы, протекающие в виде острых гастроэнтеритов. Основной возбудитель — бактерии группы C. jejuni. Кампилобактериальные гастроэнтериты выявляют повсеместно. Нередко они связана с выездом в другие страны (основной этиологический фактор «диарей путешественников»). Источник инфекции — животные, от которых возбудители попадают в организм человека через инфицированные продукты и воду.

Группа C. jejuni

Бактерии группы C. jejuni (С. jejuni, C. coli, C. lari) отличает относительная термофильность. Оптимальная температура 42 °C; оптимальный рН 7,0–7,2, оптимальная газовая среда — смесь из 5% О₂, 85% N₂ и 10% СО₂. Бактерии требовательны к составу питательных сред. Обязательное условие — наличие в среде 7–10% эритроцитов и антибиотиков (ванкомицин, амфотерицин В), подавляющих рост сопутствующей флоры. Основой среды может быть агар для выращивания бруцелл или агар на основе тиогликолевой среды (среда Бђтцлера). На твёрдых средах образуют колонии двух типов — плоские влажные слизистые «расползающиеся» колонии сероватого цвета с неровными краями (рис. 30 вклейки), либо мелкие дискретные блестящие выпуклые колонии размером до 1–2 мм. В жидких средах дают гомогенное помутнение и осадок.

Биохимические свойства. Бактерии группы C. jejuni (С. jejuni, C. coli, C. lari) оксидаза - положительны, инертны к углеводам. Кислых или нейтральных конечных продуктов не образуют. Большинство видов восстанавливает нитраты, образует сероводород, молоко не сворачивает, не проявляет гемолитической активности. Для роста бактерии не требуют сыворотки, энергию они получают от аминокислот или промежуточных продуктов цикла КрЌбса. Реакции ФЏгеса–ПроскЊуэра и с метиловым красным отрицательные; желатину и мочевину микроорганизмы не гидролизуют; пигментов не образуют.

Антигенная структура. Важнейшие Аг — Н - и О - Аг, а также кислоторастворимые белковые фракции, имеющие ведущее значение в серотипировании.

Факторы патогенности. Жгутики обусловливают подвижность кампилобактеров в слизи и способность к перемещению вдоль эпителия (жизнеспособность в слизи сохраняется более 30 мин). Поверхностные специфические адгезины обеспечивают способность колонизировать слизистую кишечника. Бактерии образуют термолабильный и термостабильный энтеротоксины. По механизму действия термолабильный энтеротоксин напоминает термолабильные диареегенные токсины эшерихий и холерного вибриона, повышая уровень внутриклеточного цАМФ (см. главу 18). Термостабильный энтеротоксин (эндотоксин) высвобождается после гибели кампилобактеров; проявляет все свойства эндотоксинов грамотрицательных бактерий. Вызывает гибель мышей после введения живых или убитых микроорганизмов.

Патогенез поражений обусловлен высокой адгезивной и инвазивной способностью кампилобактеров. Кампилобактеры резистентны к действию жёлчи и быстро колонизируют верхние отделы тонкой кишки. Легко проникают через мембрану эпителиальных клеток и межклеточные пространства. Колонизация кишечника приводит к развитию воспалительных изменений, отёка и гиперплазии слизистой оболочки, появлению эрозий, образующих при слиянии крупные изъязвления. Группу повышенного риска составляют дети (особенно до 2 лет), пожилые, страдающие сопутствующими заболеваниями, пациенты с иммунодефицитами, а также лица, получающие глюкокортикостероиды и цитостатики.

Клинические проявления. Основное проявление — гастроэнтерит; продолжительность инкубационного периода 2–5 сут. У значительной части больных наблюдают симптомы острого колита. Ректороманоскопией выявляют изменения слизистой оболочки толстого кишечника от отёка и гиперемии до выраженного её разрыхления. У гомосексуалистов нередки случаи кампилобактериозного проктита. В особо тяжёлых случаях развиваются признаки дегидратации и сильные боли в животе, имитирующие острый перитонит. В редких случаях наблюдают симптомы менингизма, а иногда — настоящий менингит, наиболее часто вызываемый C. jejuni. Характерное осложнение — реактивный (аутоиммунный) артрит, обычно развивающийся через 1–2 нед после начала заболевания. В последние годы появились сообщения о связи C. jejuni с развитием синдрома ГийЌна–БаррЌ — острого первичного идиопатического полирадикулоневрита; предположительно, аутоиммунные реакции, направленные против нейронов моторных ганглиев, обусловлены перекрёстным реагированием с олигосахаридами ЛПС кампилобактеров.

Принципы микробиологической диагностики включают бактериоскопические, бактериологические и серологические методы. Материалы для исследований — испражнение, кровь, вода, молоко и различные пищевые продукты.

• Микроскопическое исследование тонкого мазка, окрашенного 1% раствором фуксина в течение 10–30 с, позволяет быстро обнаружить спиралевидные или S-образные бактерии. Типичные формы чаще обнаруживают при окраске кристаллическим фиолетовым. Также можно применять фазово-контрастную микроскопию суспензии испражнений в жидкой среде.

• Кампилобактеры плохо переносят транспортировку — их следует помещать в консервант, например тиогликолевый бульон (рН 8,5) или щелочную пептонную воду, и хранить при температуре 4 °C. Материал засевают на селективные питательные среды (например, среду Бђтцлера). Можно пропускать материал через мембранный фильтр (диаметр пор 0,65 мкм) — подвижные кампилобактеры быстро проходят через фильтр. Основное достоинство этого метода — возможность посева фильтрата на неселективные среды (например, КА или ША). Основные дифференциальные признаки бактерий представлены в табл. 19 – 2. Для дифференцирования C. jejuni и C. coli применяют экспресс - тест с гиппуратом (свежевыделенные штаммы C. jejuni всегда дают положительную реакцию в отличие от C. coli). Для дифференцирования C. jejuni и C. lari можно применять тест чувствительности к налидиксовой кислоте (C. jejuni — чувствителен, C. lari — резистентен).

Таблица 19 – 2. Дифференциально - диагностические признаки патогенных для человека бактерий рода Campylobacter

Вид	Температурные условия роста, °С	Гидролиз гиппурата	Образование каталазы	Образование сероводорода	Восстановление нитратов	Чувствительность к:
							цефалотину	налидиксовой кислоте
С. coli	–	+	–	+	±	+	–	+
С. fetus	+	±	–	+	–	–	+	–
C. jejuni	–	+	+	+	–	+	–	+
C. lari	–	+	–	±	+	+	+	–

Примечание. + — признак положительный; – — признак отрицательный; ± — признак может быть как положительным, так и отрицательным.

• Для идентификации Аг бактерий применяют РА с обработанной формалином культурой (через 10 сут после инфицирования титр АТ составляет 1:8–1:32) или РСК (видоспецифическая реакция, требующая соответствующего Аг). В России разработаны диагностикумы для выявления АТ в реакции РНГА, применяемые для распознавания кампилобактериозов животных и человека. За рубежом разработаны коммерческие реагенты для выявления АТ в РИФ или реакции иммунной сорбции АТ, меченных ферментами.

Лечение. В большинстве случаев заболевание заканчивается спонтанным излечением и необходимость в химиотерапии отсутствует. К моменту установления диагноза большинство больных находится в стадии выздоровления. Применять антибиотики (цефалоспорины, макролиды, тетрациклины) следует лишь в тяжёлых случаях и при угрозе развития серьёзных осложнений.

C. fetus подвид fetus

C. fetus подвид fetus впервые выделил Ж. ВенсЊн (1947) от беременных женщин, госпитализированных по поводу лихорадки неясного генеза (это обусловило название микроорганизма). У части пациенток инфицирование приводило к выкидышами. Механизмы инфицирования остаются плохо изученными; доказана возможность заражения при контактах с животными, употреблении загрязнённых воды и пищи. В 30% случаев подобные факторы исключены и, возможно, инфекция происходит из эндогенного источника. Клиническая картина поражений вариабельна: пиогенные менингиты и менингоэнцефалиты, самопроизвольные аборты, эндокардиты, тромбофлебиты, артриты и др. Выделение возбудителя проводят способами, описанными выше. Культуральные характеристики аналогичны таковым у других кампилобактеров.

Хеликобактеры

Первые штаммы так называемых «желудочных кампилобактеров» были выделены в Австралии (1982). Дальнейшие исследования, проведённые во многих странах, подтвердили роль этих бактерий в патогенезе рецидивирующих поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Совершенствование методов изучения кампилобактеров показало необоснованность систематического положения «желудочных» кампилобактеров, и они были выделены в отдельный род — Helicobacter, включающий H. pylori, H. fennelliae, H. cinaedi и H. mustelae. Первые три вида способны вызывать поражения у человека.

Морфология. Хеликобактеры — короткие, S-образно изогнутые бактерии. Средние размеры — 2,5–4ѓ0,5 мкм; подвижны (лофотрихи); жгутиков обычно 4–5, они часто покрыты чехликами и имеют колбовидные утолщения на концах.

Культуральные свойства. Оптимальная температура 37 °C. Наиболее оптимальные среды — КА и ША. Некоторые штаммы проявляют гемолитическую активность (Ѓ-гемолиз). На твёрдых средах через 48–72 ч образуют мелкие (около 1 мм) прозрачные блестящие колонии, содержащие бактерии с характерной морфологией; по мере старения в колониях начинают преобладать кокковидные формы. В жидких средах образуют поверхностную голубовато-серую плёнку и незначительное помутнение среды.

Биохимические свойства. Хеликобактеры оксидаза- и каталаза-положительны; проявляют уреазную, транспептидазную и фосфатазную активности; образуют сероводород; не восстанавливают нитраты; не свёртывают молоко; не ферментируют глюкозу.

Антигенная структура. У хеликобактеров выделены О-, Н- и поверхностные белковые Аг, определяющие типоспецифичность.

Патогенез поражений. У пациентов с острыми гастритами или обострениями хронической патологии бактерии локализуются в участках воспаления, обычно в антральной части. Проникая через слизь, хеликобактеры прикрепляются к эпителиальным клеткам (чаще в области межклеточных пространств), проникают в железы слизистой оболочки. Активность бактерий приводит к разрушению слизи и обусловливает контакт желудочного сока непосредственно с эпителием органа. Аг микроорганизмов (в первую очередь ЛПС) способствуют миграции нейтрофилов и развитию острого воспаления. Локализация H. pylori в области межклеточных пространств обусловлена хемотаксисом к местам выхода мочевины и гемина, образующихся из разрушающегося в микроциркуляторном русле гемоглобина эритроцитов. Под действием бактериальной уреазы мочевина превращается в аммиак, повреждающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления не отличаются от обычных симптомов гастродуоденитов; ни один из симптомов не патогномоничен для хеликобактериоза. Обычно пациенты обращаются к врачу по поводу упорных болей в области эпигастрия. Последние купируются антибактериальными препаратами, например метронидазолом и фуразолидоном. Приём традиционных препаратов обычно не оказывает выраженного эффекта, а после их отмены развиваются рецидивы заболевания. H. fennelliae и H. cinaedi вызывают проктиты, проктоколиты у гомосексуалистов; в редких случаях бактерии выделяют из испражнений при гастроэнтеритах.

Лабораторная диагностика. Основу составляет бактериоскопический и бактериологический методы. Материалы для исследований — биоптаты слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Бактерии распознают по типичным морфологическим особенностям. Для выявления возбудителя обычно применяют фазово-контрастную микроскопию, определяющую характерную подвижность. Хеликобактеры хорошо видны в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином или импрегнированных серебром по УЏртину–СтЊрри. Хорошие результаты даёт люминесцентная микроскопия мазков, окрашенных акридиновым оранжевым. В последние годы широко распространены методы косвенного обнаружения H. pylori в биоптатах; чаще всего используют определение уреазной активности (кло - тест). Для получения чистых культур применяют кровяные среды (5–17% эритроцитов), дополненные антибиотиками (наиболее пригоден цефсулодин). На 5–7-е сутки культивирования при температуре 37 °C наблюдают видимый рост. Принадлежность культур к хеликобактерам определяют по характерной морфологии микроорганизмов и колоний; «винтообразной» подвижности; способности к росту в микроаэрофильных условиях и отсутствию роста в аэробных и анаэробных условиях и при температуре 25 °C и 42 °C. Из биохимических свойств наиболее часто определяют оксидазную, каталазную и уреазную активности. В настоящее время разработана тест-системы для иммуноферментного определения Аг хеликобактеров в биоптатах, а также в сыворотке в РСК.

Глава 20

· Прихотливые аэробные грамотрицательные палочки и коккобактерии

Рассматриваемые в данной главе бактерии родов Francisella, Brucella, Bordetella, Legionella представляют достаточно гетерогенную группу микробов. Основные признаки, служащие основой для их объединения, — потребность в определённых факторах, необходимых для роста, и прихотливость к условиям культивирования (необходимость в применении специальных сред, создание специальных условий in vitro либо удлинённое время культивирования).

Франциселлы

Франциселлы — мелкие кокковидные плеоморфные палочки. Род Francisella относят к порядку Gracillicutes. Распространены во многих пресноводных водоёмах; могут паразитировать у человека, млекопитающих, птиц и членистоногих. Бактерии названы в честь американского бактериолога Э. Фрљнсиса, подробно изучившего F. tularensis, вызывающего туляремию у человека. Впервые бактерии выделили Г. Мак-КЏй и Ш. ЧЌпин (1911) в районе озера Туляре (штат Калифорния).