Ы Вёрстка Портрет Росса (Росс.GIF)

Рональд Росс

Эпидемиология

Малярию выявляют в регионах от 45°северной до 40°южной широты, чаще в тропиках и субтропиках. В странах с умеренным климатом основной возбудитель — P. vivax, в тропиках — P. falciparum. Резервуар возбудителя — больной человек; основной механизм заражения — трансмиссивный. Переносчики — самки комаров рода Anopheles; этиологическую роль комаров доказал Р. Росс (1897). Человек — промежуточный, а комар — окончательный хозяин паразита. Также возможно вертикальное заражение от матери к плоду. В 104 эндемичных странах регистрируют около 250 млн новых случаев заболевания; смертность от малярии достигает 1–2 млн ежегодно. Заболеваемость напрямую зависит от размеров популяции комаров и количества больных, служащих резервуаром инфекции. В связи с развитием индустрии туризма заболевание стали выявлять в странах, лежащих за пределами естественного ареала.

Жизненный цикл

У различных видов малярийных плазмодиев жизненный цикл практически одинаков, а основные различия связаны с характером поражений эритроцитов. В организме человека происходит бесполая стадия (шизогонЋя), в организме комаров — половая стадия (спорогонЋя).

• СпорогонЋя происходит в клетках эпителия ЖКТ комара; её продолжительность 1–3 нед. С кровью больного в организм комара проникают мужские и женские гаметы (гамЏнты), попарно сливающиеся в зиготы, проникающие в стенку кишки и образующие там ооцисты. Содержимое ооцист претерпевает процесс спорогонии, то есть многократного деления с образованием веретенообразных спорозЏитов. СпорозЏиты — подвижные клетки длиной 11–15 мкм, диссеминирующие по всему организму насекомого. Часть из них проникает в слюнные железы комара, в результате чего он становится переносчиком болезни.

• Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогонЋя происходит в гепатоцитах и продолжается 1–2,5 нед. Уже через час после укуса комара спорозоиты проникают с кровотоком в клетки печени, где происходит их размножение и деление. В результате деления образуются мерозЏиты (каждый спорозоит может образовать от 2000 до 40 000 мерозоитов), разрушающие гепатоциты и проникающие в кровоток.

• Эритроцитарная шизогонЋя (рис. 37 – 1) происходит после проникновения мерозоитов в эритроциты путём эндоцитоза, где образуется паразитоформная псевдовакуоль. Затем мерозоиты превращаются в трофозЏиты (бесполые формы), утилизирующие гемоглобин. В ходе развития паразитов в эритроцитах происходит накопление пигмента. Юные трофозоиты содержат ядро с одним хроматиновым зерном и внешне напоминают перстень или кольцо. Незрелые трофозоиты имеют амёбовидную форму, а трофозоиты P. vivax способны передвигаться внутри эритроцитов [от лат. vivax, живой]. У зрелых трофозоитов ядра делятся; образуются многоядерные шизонты (делящиеся формы), дающие новое поколение мерозоитов. Выход мерозоитов из эритроцита сопровождается его разрушением. Цикл развития для P. malariae составляет 72 ч, для других видов — 48 ч. В некоторых эритроцитах развиваются мужские (микрогаметоциты) и женские (макрогаметоциты) гамонты, завершающие своё развитие только в организме комара в течение 7–45 сут.

Ы Вёрстка Рисунок 37–01 (графический файл 37–01.tif)

Рис. 37 – 1. Схематическое изображение этапов эритроцитарной шизогонии малярийных плазмодиев.

• С наступлением эритроцитарной шизогонии размножение P. malariae и P. falciparum в печени прекращается, однако у P. vivax и P. ovale часть спорозоитов (гипнозЏиты) остаётся в гепатоцитах, образуя «дремлющие» очаги, дающие отдалённые рецидивы.

Патогенез и клинические проявления

Проявления малярии обусловлены массовой гибелью эритроцитов, инфицированных паразитами. Ведущий симптом заболевания — лихорадка (обусловленная реакцией организма на поступление в кровь патологически изменённого белка эритроцитов, паразитов и их метаболитов). Главные патогенетические механизмы — гемолиз, анемия, гиперкоагуляция (вплоть до образований тромбов и кровоизлияний) и микроциркуляторные нарушения. Длительность инкубационного периода малярии варьирует от 6–40 сут до 6 мес и даже нескольких лет. Продромальный период (проявляющийся недомоганием, слабостью, головной болью) составляет 2–3 сут. В большинстве случаев типичным правильно чередующимся приступам предшествует лихорадка неправильного типа (инициальная лихорадка). Лихорадочный приступ характеризуется появлением озноба и повышением температуры тела до 38–41 °С, затем наступает обильное потоотделение с последующим критическим падением температуры. С 3–4-го дня болезни появляется гепатоспленомегалия. Большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебральная форма (с появлениям признаков менингизма, коматозным состоянием), черноводная лихорадка (гемоглобинурическая форма с массированным внутрисосудистым гемолизом, выраженной желтухой и поражением почек), алгидная форма (с развитием инфекционно-токсического шока). Одно из частых осложнений малярии — разрыв селезёнки.

Микробиологическая диагностика

Основу микробиологической диагностики составляет микроскопия препаратов крови (толстой капли и мазка), окрашенных по РоманЏвскому–ГЋмзе (пригодна капиллярная и венозная кровь). Некоторые дифференцирующие признаки малярийных плазмодиев в мазке периферической крови представлены в табл. 37 – 1. Для экспресс-диагностики проводят микроскопию крови в толстой капле (препараты окрашивают без фиксации). При всех формах малярии, кроме тропической, в крови обнаруживают все стадии возбудителя, а при неосложнённой тропической — лишь юные перстневидные шизонты, а через 8–10 сут и серповидные гаметоциты (рис. 37 вклейки). Возбудители трёхдневной малярии вызывают деформации клеток крови (рис. 38 вклейки). Методы серологической идентификации (РИФ, ИФА) применимы лишь со второй недели заболевания. Большие перспективы имеют ДНК-зонды, позволяющие выявить специфические последовательности нуклеотидов в ДНК плазмодиев.

Таблица 37 – 1. Отличительные признаки малярийных плазмодиев в мазке периферической крови, окрашенных по Романовскому – Гимзе

Признак	P. vivax	P. ovale	P. malariae	P. falciparum
Эритроциты
Увеличенные, бледно-розовые	+	+	–	–
Овоидные, края часто бахромчатые	–	+	–	–
Зернистость в поражённом эритроците
Мелкая, обильная, красная (зёрна Шњффнера)	+	–	–	–
Крупная, менее обильная (зёрна ДжЌймса)	–	+	–	–
Единичные крупные розовые или фиолетовые пятна (пятна МЊурера)	–	–	–	+
Паразит
Наличие всех стадий шизогонии	+	+	+	–
Стадия кольца (количество паразитов в эритроците)	2–3	2–3		2–3
Лентовидные формы	–	–	+*	–
Двойные пятна хроматина	–	–	–	+
Округлые гамонты	+	+	+	–
Полулунные гамонты	–	–	–	+
Пигмент во взрослом трофозоите	Обильный рассеянный	Более грубый, рассеянный	Более грубый, рассеянный	Компактный, в виде кучки

Примечание: * — см. рис. 39 вклейки; + — признак положительный; – — признак отрицательный.

Лечение и профилактика

Препараты выбора — производные 4-аминохинолина (хлорохин, гидроксихлорохин), 8-аминохинолина (примахин), хинин, пириметамин, сульфаниламиды и др. Эффективные средства вакцинопрофилактики отсутствуют. Их замещают химиопрофилактикой (хлорохин, фансидар, примахин). Большое значение имеют уничтожение мест выплода комаров и средства индивидуальной защиты (репелленты, сетки и др.).

Возбудитель токсоплазмоза

Токсоплазмоз — хроническая протозойная инфекция, проявляющаяся поражениями нервной системы, печени, селезёнки, скелетных мышц и миокарда. Возбудитель — Toxoplasma gondii. Впервые возбудителя выделили Ш. НикЏль и Л. МансЏ (1908) у грызунов гунди (Ctenodactylus gundi). T. gondii — внутриклеточный паразит длиной 4–7 мкм, напоминающий дольку апельсина или вытянутую луковицу [от греч. toxon, лук, + plasma, имеющий форму]. По РоманЏвскому–ГЋмзе цитоплазма токсоплазм окрашивается в голубой цвет, ядро — в красно-фиолетовый. Заражение человека происходит алиментарным путём при проникновении ооцист или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясных продуктов, немытых овощей и фруктов), реже через кожу (при разделке туш, работах с лабораторным материалом) или трансплацентарно. Заболевание распространено повсеместно, инфицированность населения разных стран составляет 4–68%. Первичные и основные хозяева — домашние кошки и прочие представители семейства кошачьих. Промежуточные хозяева — человек, многие дикие и домашние животные и птицы.

Ы Вёрстка Портрет Николя.

Шарль Николь

Жизненный цикл

Жизненный цикл состоит из стадий полового (гаметогония) и бесполого (шизогония, эдодиогения, спорогения) размножения. Половым путём токсоплазмы размножаются в организме кошачьих; бесполым путём — как у основных, так и промежуточных хозяев. В организме любого теплокровного животного токсоплазмы могут достигать стадии тканевых псевдоцист, в которых бесполым путём образуются цистозоиты (мерозЏиты). Первичное заражение кошачьих происходит при поедании мяса промежуточных хозяев. Паразиты проникают в клетки кишечника и превращаются в трофозЏиты, размножающиеся бесполым путём. В клетках слизистой оболочки кишечника также происходит половое размножение паразита. Размножившиеся цистозЏиты разрушают эпителиальные клетки и проникают в подлежащие слои кишечной стенки, где и трансформируются в гаметоциты. После слияния разнополых гаметоцитов образуется зигота - ооциста — округлое образование с плотной бесцветной двухслойной оболочкой диаметром 9–14 мкм. Из организма основных хозяев ооцисты выделяются с испражнениями. Они хорошо сохраняются в почве, при их заглатывании происходит заражение промежуточных хозяев. Из ооцист выходят спорозЏиты, активно поглощаемые макрофагами, но фагоцитоз носит незавершённый характер, благодаря чему спорозоиты диссеминируют по лимфотоку. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии. На более поздних этапах шизогонии макрофаги погибают, и высвободившиеся паразиты (тахизЏиты) инвазируют клетки организма (инвазии подвержены любые ядросодержащие клетки).

• В острой стадии инфекции в инфицированных клетках образуются псевдоцисты в виде скоплений токсоплазм. При их разрушении паразиты инвазируют соседние клетки, и происходит повторение цикла. Паразитемия развивается только в острой стадии.

• При хронических процессах возбудитель образует истинные цисты с плотной оболочкой (средний размер 100 мкм). Каждая циста содержит более сотни паразитов (брадизЏиты), расположенных так плотно, что на препаратах видны одни ядра. В организме цисты сохраняются годами и десятилетиями. Эта фаза конечная для паразита в организме всех животных, исключая окончательного хозяина, в котором завершается жизненный цикл.