Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Туберкулёз органов дыхания, включая первичный туберкулёзный комплекс, поражения внутригрудных лимфатических узлов, плевры, верхних дыхательных путей; очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулёз лёгких, туберкулёму и др.

Туберкулёз других органов и систем, включая поражения мозговых оболочек, глаз, суставов и костей, кишечника и брюшины; кожи и подкожной клетчатки; органов мочеполовой системы и др.

Принципы микробиологической диагностики. Для диагностики туберкулёза применяют бактериоскопические, бактериологические, биологические, серологические и аллергологические методы, входящие в обязательный диагностический минимум. Материалом для исследований служат мокрота, отделяемое свищей, моча, СМЖ, испражнения.

Микроскопия патологического материала. В мазках, окрашенных по ЦЋлю–НЋльсену, обнаруживают кислотоустойчивые палочки. Нередко материал содержит мало бактерий и для повышения вероятности их обнаружения используют методы обогащения: центрифугирование и флотацию. В первом случае исследуемый материал обрабатывают смесью растворов NaCl и NaOH, центрифугируют и микроскопируют осадок. Второй метод включает обработку материала смесью NаOH, дистиллированной воды и ксилола (или бензола). Образец энергично встряхивают; образующаяся пена всплывает и захватывает микобактерии. Пену отсасывают и готовят мазки. Наиболее результативна люминесцентная микроскопия. Материал обрабатывают аурамин-родамином и бактерии окрашиваются в бело-жёлтый цвет. Для выявления L-форм применяют АТ, меченные флюорохромами.

Выделение возбудителя. Достоинство метода — возможность получения чистой культуры, позволяющая её идентифицировать, оценить вирулентные свойства и определить чувствительность к ЛС. Материал засевают, тщательно втирая, на твёрдые питательные среды. Для повышения эффективности выделения и уничтожения контаминирующей микрофлоры применяют методы обогащения или обрабатывают материал 6–12% серной кислотой. Основной недостаток бактериологического метода — длительность получения результата (от 2 до 12 нед). В связи с этим разработаны ускоренные микрометоды выделения. Один из распространённых методов, метод ПрЊйса, заключается в следующем. Материал помещают на предметное стекло, обрабатывают серной кислотой, отмывают физиологическим раствором и вносят в питательную среду, дополненную цитратной лизированной кровью. Стекло вынимают через 3–4 сут и окрашивают по ЦЋлю–НЋльсену. При микроскопии обнаруживают микроколонии микобактерий. Вирулентные бактерии образуют змеевидные (рис. 22 – 2), а невирулентные — аморфные микроколонии. Культуры L-форм выделяют посевом в столбик полужидкой среды и инкубируют при 37 °С 1–2 мес. Рост проявляется в виде облачка помутнения с мелкими вкраплениями. Вирулентность выделенной культуры определяют заражением лабораторных животных и по наличию корд-фактора. Последний легко идентифицируют по способности микобактерий связывать нейтральный красный и нильский голубой и удерживать их после добавления щелочи. Вирулентные штаммы удерживают красители, авирулентные — нет.

Ы Вёрстка! Рисунок 22 - 02

Рис. 22 – 2. Микроколонии М. tuberculosis, выращенные по методу Прайса и окрашенные по Цилю – Нильсену. Видны микроколонии змеевидной формы (отмечены стрелками), что указывает на вирулентность образующих их микобактерий.

Биологическая проба. Представляет «золотой стандарт» в диагностике туберкулёза. Морским свинкам подкожно или внутрибрюшинно вводят 1 мл исследуемого материала (например, мокрота, отделяемое свищей и т.д.). Через 1–2 мес развивается генерализованная инфекция с летальным исходом. Заболевание можно распознать раньше — постановкой проб с туберкулином (через 3–4 нед) и пункцией лимфатических узлов (лимфадениты обнаруживают уже на 5–10-е сутки после инфицирования). Для выделения L-форм проводят множественные пассажи на морских свинках.

Серологические исследования. Для выявления Аг микобактерий и АТ к ним применяются РСК, РА, РПГА, агрегатагглютинации и др. Но они либо не обладают необходимой специфичностью, либо требуют дифференциальной диагностики при получении ложноположительных реакций с Аг и АТ к другим микобактериям.

Кожные пробы с туберкулином. Позволяют проводить обследования населения. Включают внутрикожное введение 5 ЕД PPD [от англ. p urified p rotein d erivate] — белкового экстракта культуры M. tuberculosis (реакция Мантђ). При положительном результате через 48 ч в месте введения формируется папула диаметром 10 мм с гиперемированными краями. Положительная реакция указывает на контакт лица с Аг M. tuberculosis или других бактерий, дающих перекрёстную реакцию. Положительный результат нельзя рассматривать как признак активного процесса. Если папулы имеют меньшие размеры (5–10 мм), то результат считают сомнительным и пробу повторяют с введением 10 ЕД PPD. Если размеры папулы ещё меньше, то реакцию считают отрицательной. Следует помнить, что отрицательная реакция Манту не всегда указывает на отсутствие туберкулёзного процесса — у больных с иммунодефицитами реакция обычно также отрицательна.

Лечение. Противотуберкулёзные ЛС разделяют на препараты первого ряда и альтернативные средства. Первая группа включает изониазид, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, рифампицЋн. Комбинация из двух препаратов обычно позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя. Альтернативные средства — канамицин, циклосерин, ПАСК, этионамид, виомицин, капреомицин и тиоацетазон.

Профилактика. Включает соблюдение элементарных правил гигиены, а также проведение специализированных мероприятий по диспансеризации больных лиц и широкомасштабному профилактическому обследованию населения. При положительной кожной пробе и отсутствии признаков активного процесса назначают изониазЋд курсом до года. Для специфической иммунопрофилактики применяют аттенуированный штамм M. bovis; так называемые бациллы КальмЌтта–ГерЌна (БЦЖ). Иммунизацию проводят внутрикожным введением 0,1 мл вакцины всем новорождённым. После вакцинации на некоторое время отказываются от постановки кожных проб для предупреждения гиперреактивных осложнений (некротические реакции и др.). Ревакцинацию проводят в возрасте 7, 12, 17, 22 и 27–30 лет лицам с отрицательной реакцией Мантђ.

Возбудитель туберкулёза бычьего типа (M. bovis)

В среднем на долю M. bovis приходится 5% случаев туберкулёза у человека. При этом M. bovis — рекордсмен по числу возможных хозяев, выделен у 60 видов млекопитающих. Эпидемическую опасность для человека представляют крупный рогатый скот, верблюды, козы, овцы, свиньи, собаки и кошки. Больные животные выделяют микобактерии с молоком, мокротой, мочой и калом. Человек заражается при контакте с больным животным, при употреблении сырого молока и, реже, плохо обработанного мяса. В сливочном масле возбудитель может сохраняться до 240 сут, в сыре — до 200 сут. Для поражений у человека характерны склонность к осложнениям, генерализации, экссудативным реакциям и бронхогенному метастазированию. M. bovis представлена толстыми палочками. Предпочитает микроаэрофильные условия культивирования и растёт медленнее, чем палочка Коха. Принципы выделения аналогичны таковым для микобактерий человеческого типа. Основные методы дифференциации с M. tuberculosis — ниациновый тест (отрицательный у M. bovis) и биологическая проба на кроликах (последние резистентны к заражению M. tuberculosis).

Mycobacterium africanum

M. africanum — основной возбудитель туберкулёза в Африке; морфологически и культурально сходен с M. bovis. Истинное распространение возбудителя определить сложно — во многих лабораториях его не идентифицируют, либо ошибочно принимают за M. bovis. Эпидемиология поражений аналогична вызванной M. tuberculosis.

Возбудитель лепры (M. leprae)