Прочие патогенные бордетеллы

Заболевания у человека могут вызывать B. parapertussis и B. bronchiseptica. B. parapertussis вызывает паракоклњш — коклюшеподобное поражение воздухоносных путей у человека. По морфологическим признакам и условиям культивирования напоминает возбудитель коклюша. Другой патогенный вид — B. bronchiseptica, выделяемая из носоглотки собак, кошек и кроликов, у молодняка которых вызывает бронхосептикоз, по клинической картине напоминающий коклюш. В редких случаях вызывает респираторные инфекции (по типу ОРВИ) у человека. B. bronchiseptica менее требовательна к составу питательных сред и может расти на КА. На среде Борде–Жангу и КУА колонии этих двух видов бактерий появляются быстрее колоний коклюшной палочки (B. bronchiseptica за 18–24 ч, B. parapertussis за 24–48 ч). Внешне колонии бордетелл похожи, B. bronchiseptica может образовывать плоские колонии с приподнятым центром (рис. 20 – 4). На средах, содержащих кровь, B. bronchiseptica иногда образуют зоны слабого гемолиза. При обильном росте B. parapertussis наблюдают диффузное окрашивание КУА в буровато-коричневый цвет, а также потемнение сред с кровью (за счёт активности тирозиназы). Дифференцировку видов обычно проводят в РА со специфическими антисыворотками.

Ы Вёрстка! Рисунок 20 - 04

Рис. 20 – 4. Колонии Bordetellabronchiseptica на КА. Видны характерные плоские, полупрозрачные колонии с ровными краями и приподнятым центром.

Легионеллы

Интерес к этим микроорганизмам возник в связи со вспышкой неизвестной инфекции в Филадельфии во время съезда ветеранской организации Американский Легион (1976). Всего заболел 221 человек, а скончалось — 34 человека. Заболевание получило название «болезнь легионеров». В 1977 г. Дж. Мак-ДЌйд и С. Шепард выделили неизвестную грамотрицательную палочку, которая в классификации была отнесена к новому роду Legionella и семейству Legionellacеae в отделе Gracilicutes. В дальнейшем была установлена роль легионелл в многочисленных эпидемических и эндемических вспышках в различных регионах, включая РФ. Среди бактерий этого рода выделены новые виды, патогенные для человека; вызываемые ими поражения были объединены под общим названием «легионеллёзы».

Эпидемиология. Легионеллы распространены повсеместно. В США ежегодно регистрируют не менее 25 000 случаев легионеллёзов. В РФ заболевание носит спорадический характер, однако уже есть сведения о более 100 случаев; первый случай описал С.В. ПрозорЏвский (1980). Легионелл часто выделяют из воздуха, влажной почвы и водоёмов, где они обитают в ассоциации с сине-зелёными водорослями, а также внутри водорослей и свободноживущих простейших. В нехлорированной питьевой воде сохраняются более 1 года. Основной механизм заражения — аэрогенный. Опасность представляют устройства централизованного водного кондиционирования воздуха, поскольку бактерии быстро размножаются в тёплой воде. Эпидемическую опасность представляют также оросительные системы, дождевые установки, земляные работы, связанные с прокладкой или ремонтом канализационных труб.

Морфология. Легионеллы — тонкие подвижные палочки диаметром 0,5–0,7 мкм и длиной 2–3 мкм, часто с заострёнными концами. Капсулы не образуют. Микроорганизмы иногда могут окрашиваться грамположительно, но клеточная стенка имеет все признаки грамотрицательных бактерий.

Культуральные свойства. Бактерии хорошо растут в аэробных условиях; для роста нуждаются в обогащённых средах, включающих адсорбенты для поглощения метаболитов. Оптимальная температура 35 °C, оптимальный рН 6,9 (бактерии очень чувствительны к изменению кислотности среды). На твёрдых средах через 3–5 сут образуют серые стекловидные колонии с ровными краями 3–4 мм в диаметре. В жидких средах обычно не растут. Легионеллы можно выращивать в культурах амёб и на куриных эмбрионах.

Биохимические свойства. Легионеллы оксидаза- и каталазаположительны, гидролизуют гиппурат натрия и желатину; из углеводов ферментируют только крахмал, не восстанавливают нитраты и не разлагают мочевину.

Антигенная структура. У легионелл выделяют типо- и группоспецифические Аг (известно 47 серогрупп), выявляемые с помощью антисывороток, меченных флюоресцеинами.

Факторы патогенности. Легионеллы — факультативные внутриклеточные паразиты; факторы патогенности позволяют выживать и размножаться внутри макрофагов (в нейтрофилах не размножаются). Взаимодействию легионелл с фагоцитами способствуют поверхностные бактериальные адгезины, обусловливающие быстрое проникновение бактерий в цитоплазму макрофага. Внутриклеточное выживание обусловливают следующие механизмы.

• Токсический пептид, выделяемый бактериями, ингибирует «дыхательный взрыв».

• Каталаза инактивирует токсические метаболиты кислорода, образующиеся при активации фагоцитов.

• Факторы неизвестной природы блокируют фагосомолизосомальное слияние, ингибируют электронный транспорт, обусловливающий повышение кислотности содержимого лизосом (то есть снижение рН).

• Термолабильные экзотоксины (цитотоксины и гемолизины) и эндотоксин синтезируются бактериями. Экзотоксины определяют развитие синдрома интоксикации и характер поражений лёгких. Термостабильный эндотоксин проявляет все свойства эндотоксинов грамотрицательных бактерий.

Патогенез поражений. Для легионеллёзов характерны поражения лёгких с вовлечением в процесс зон газообмена (альвеол). Инфицированные альвеолярные макрофаги выделяют цитокины, стимулирующие воспалительную реакцию. Основные поражения локализуются в межальвеолярных пространствах и плевре, бронхиальное дерево в патологический процесс обычно не вовлекается. В паренхиме формируются многочисленные абсцессы, некоторые из которых вскрываются с образованием каверн. В дальнейшем возбудитель может диссеминировать с кровотоком в различные органы и ткани.

Клинические проявления. Различают следующие клинические формы легионеллёза: болезнь легионеров (тяжёлая пневмония); понтиакская лихорадка (лихорадка, интоксикация, но без признаков пневмонии); лихорадка Форта Брэгг (лихорадка, экзантема); другие формы (например, внутрибольничная болезнь легионеров). Наиболее характерное проявление легионеллёза — болезнь легионеров.

Болезнь легионеров — наиболее распространённая клиническая форма легионеллёза, протекающая в виде тяжёлой токсической пневмонии, вызываемой L. рneumophila. Продолжительность инкубационного периода 2–10 сут. Обычно развиваются одно- и двусторонние очаговые или долевые пневмонии, реже — интерстициальные пневмонии или острый альвеолит. В дальнейшем у пациентов наблюдают атаксию (нарушение координации движений), психические расстройства (бред, галлюцинации и др.). У 50% больных отмечают рвоту, диарею и боли в животе; у трети больных возможны транзиторные поражения печени. В тяжёлых случаях развивается прогрессирующая дыхательная недостаточность и шок с развитием остановки сердца. Смертность в среднем составляет 15%, во время вспышек может достигать 60%.

Внутрибольничная болезнь легионеров. Характерны непрерывные внутрибольничные вспышки с постоянным источником заражения. Заболеваемость обычно низкая, но летальность среди заболевших высокая. Наиболее частый возбудитель — L. micdadei. Типичные проявления: одно- и двусторонние пневмонии с плевральным выпотом, сердечная и почечная недостаточность. Заболевание тяжелее протекает у пациентов с сопутствующей патологией и у получающих цитостатики.

Принципы микробиологической диагностики. Включают бактериологические и серологические методы. Выделение возбудителя из клинического материала (мокрота, кровь) практически невозможно. Чаще возбудитель обнаруживают в биоптатах или трупном материале (лёгкие, печень, селезёнка). Материал нельзя помещать в транспортные среды, буферные и физиологический растворы; посев следует проводить не позднее 1 ч после получения образца. При вероятной контаминации образца сопутствующей микрофлорой проводят посев на угольно-дрожжевой агар с L-цистеином, пирофосфатом железа, полимиксином В и ванкомицином. Можно произвести заражение морских свинок, а выделенные бактерии в дальнейшем культивировать на куриных эмбрионах. Внутривидовая дифференцировка основана на способности легионелл флюоресцировать под действием длинноволнового (360 нм) УФ-излучении. Для экспресс-диагностики в исследуемых образцах Аг легионелл определяют гибридизацией ДНК; проводят микроскопию импрегнированных серебром мазков, люминесцентную микроскопию либо выявляют растворимые Аг легионелл в моче. Обнаружение АТ в сыворотке больных методами РПГА, РСК или ИФА представляет интерес для эпидемиологических целей, поскольку значимые титры АТ появляются лишь на 2–3-й неделе заболевания.

Лечение. Большинство штаммов L. pneumophila продуцирует †-лактамазы. Препараты выбора — макролиды; реже применяют рифампицин, аминогликозиды и фторхинолоны. L. micdadei не образует †-лактамаз и чувствительна к пенициллинам и цефалоспоринам.

Глава 21

· Анаэробные грамотрицательные бактерии

Анаэробные грамотрицательные бактерии представлены гетерогенной группой микроорганизмов, включающей 17 родов палочковидных и 3 рода кокковидных бактерий. Большинство входит в состав микрофлоры полости рта, верхних отделов воздухоносных путей, ЖКТ и мочеполовой системы человека и млекопитающих. Грамотрицательные анаэробы проявляют сравнительно низкую патогенность. Поражения у человека наиболее часто вызывают ассоциации бактерий, в которых патогенный потенциал усиливается. Поражения у человека наиболее часто вызывают представители родов Bacteroides, Porрhyromonas, Prevotella и Fusobacterium. Поражения, вызываемые анаэробными грамотрицательными бактериями, носят эндогенный характер. К их развитию предрасполагают нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек, травмы, хирургические вмешательства, метаболические расстройства, болезни со злокачественным ростом, некротические процессы в тканях, наличие инородных тел, предшествующие инфекции и др. В большинстве случаев поражениям способствует снижение содержания кислорода и уровня окислительно-восстановительных реакций в тканях.

Бактероиды

В род Bacteroides [от греч. bactеrion, палочка + eidos, вид, форма] семейства Bacteroidaceae, отдела Gracilicutes включены прямые или изогнутые палочковидные бактерии 0,5–0,8ѓ1–2 мкм. Большинство видов неподвижны, в мазках располагаются одиночно, парами или небольшими цепочками. Хемоорганотрофы, ферментируют углеводы с образованием кислоты, некоторые виды образуют индол и сероводород. Все виды — строгие анаэробы и требуют внесения в среды гемина и витамина К. БактерЏиды колонизируют толстый кишечник, полость рта и органы мочеполовой системы. Наибольшее медицинское значение имеет B. fragilis, составляющий до 99% всех бактерий толстой кишки. Патогенез поражений обусловлен избыточной колонизацией эпителиальных поверхностей и выделением повреждающих продуктов. Все бактероиды содержат эндотоксин, образуют нейраминидазу, гиалуронидазу и фибринолизин. Бактероиды разделяют на группы B. fragilis и B. ureolyticus.

Бактерии группы B. fragilis. Включают 9 видов неподвижных бактерий, образующих капсулу. Наиболее часто вызывают внутрибрюшинные и тазовые абсцессы, бактериемию, инфекции пролежней, артриты и остеомиелиты (основные возбудители B. thetaiotaomicron, B. ovatus, B. vulgatus, B. distasonis). В мазках из клинического материала представлены бледными полиморфными палочками с закруглёнными концами. Часто неравномерно окрашиваются по Граму. На 5–7-е сутки образуют серовато-белые, прозрачные или мутноватые негемолизирующие S-колонии 1–3 мм в диаметре. На бульонах дают гомогенное помутнение. Ключевые признаки группы — способность расти на средах с 20% содержанием жёлчных солей; резистентность к канамицину (100 мкг), ванкомицину (5 мкг) и колистину (10 мкг). Чувствительны к действию производных имидазола.

Бактерии группы B. ureolyticus. Группу образуют B. ureolyticus и B. gracilis; основное их отличие — инертность к углеводам. Вызывают инфекции женских половых органов, поражения дыхательных путей, костей и мягких тканей. В мазках из клинического материала представлены тонкими палочками с закруглёнными концами. На КА образуют мелкие полупрозрачные колонии, у некоторых штаммов — распластанные на поверхности. Часто вызывают позеленение и коррозию сред, содержащих кровь. Ключевые признаки группы — неспособность к росту на средах с 20% содержанием жёлчных солей, резистентность к канамицину (100 мкг) и колистину (10 мкг), но чувствительность к ванкомицину (5 мкг).

Принципы микробиологической диагностики. Принципы получения и транспортировки образцов аналогичны таковым при подозрении на анаэробную инфекцию — следует избегать контакта образца с атмосферным воздухом. Образование супероксид дисмутазы B. fragilis позволяет бактериям сохранять жизнеспособность при непродолжительном контакте с атмосферным воздухом. Бактероиды культивируют на КА, тиогликолевой среде. Оптимальны для роста анаэробные условия при 10% содержании СО2в атмосфере, температура 37 °C, рН 7,6–7,8.

Лечение. Бактероиды резистентны к пенициллинам, клиндамицину, цефалоспоринам 1-го и 2-го поколений. Препараты выбора — левомицетин, метронидазол и имипенем.

Порфиромонады

Род Porрhyromonas образуют короткие неподвижные палочки размером 1,0–3,0ѓ0,5–0,8 мкм, ранее входившие в род Bacteroides. На средах с кровью образуют коричнево - чёрный пигмент (на 6–14-е сутки). Для роста нуждаются в гемине и витамине К. Инертны к углеводам, образуют индол, рост стимулирует внесение в среду глюкозы, цистеина и др. Все три вида — P. asaccharolytica (типовой вид), P. endodontalis и P. gingivalis — выделяют из полости рта. Патогенез поражений во многом аналогичен таковому при бактероидных инфекциях; кроме того, P. gingivalis связывает и разрушает фибриноген, секретирует коллагеназу, участвующую в повреждении дентина, а также агглютинирует эритроциты (дифференциальный признак). У человека порфиромонады вызывают гингивиты, периодонтиты, поражения мягких тканей головы и шеи, аспирационные пневмонии.

Принципы микробиологической диагностики. Аналогичны таковым при поражениях, вызванных бактероидами. На КА образуют слизистые колонии с тёмно-коричневым или чёрным центром. При длинноволновом (365 нм) проходящем УФ-облучении колонии флюоресцируют красным, жёлто-зелёным или коралловым цветом (рис. 31 вклейки), что обусловливает их название [греч. porphyros, багряно-красный, + monas, одноклеточный организм]. Культуры имеют гнилостный запах. Рост порфиромонад ингибируют жёлчные соли (20%); бактерии чувствительны к ванкомицину, но резистентны к колистину и канамицину.

Лечение. Бактерии высокорезистентны к пенициллинам и цефалоспоринам. Препараты выбора — метронидазол, левомицетин, имипенем и клиндамицин.

Превотеллы

Бактерии названы в честь французского бактериолога Э. ПревЏ. Род Prevotella включает полиморфные, неподвижные палочки, ферментирующие или частично ферментирующие углеводы. На КА образуют коричнево-чёрные колонии (рис. 21 – 1). P. melaninogenica, P. loescheii и P. denticola образуют коричневато-чёрные или коричневые, гладкие и блестящие колонии (что обусловлено наличием капсул), а не образующие капсулу P. intermedia — сухие колонии. Пигментообразование наблюдают не ранее 5–14 сут культивирования на агаре с кроличьей кровью. Колонии некоторых штаммов могут флюоресцировать ярко-красным цветом при проходящем УФ-облучении. Ключевые признаки превотелл — ингибирование роста жёлчными солями (20%), чувствительность к колистину, но резистентны к ванкомицину и канамицину. У человека вызывают поражения мягких тканей головы и шеи, плевропневмонии, инфекции женских половых органов (особенно часто P. bivia и P. disiens) и остеомиелиты. Патогенез поражений обусловливает эндотоксин, активность которого превышает действие ЛПС бактероидов (особенно у P. bivia). P. melaninogenica и P. intermedia также выделяют фосфолипазу А, нарушающую целостность мембран эпителиальных клеток, что вызывает их гибель.

Принципы микробиологической диагностики аналогичны таковым при других анаэробных инфекциях.

Лечение. Бактерии высокорезистентны к пенициллинам и цефалоспоринам. Препараты выбора — метронидазол, левомицетин, имипенем и клиндамицин.

Ы Вёрстка! Рисунок 21 - 01

Рис. 21 – 1. Колонии P. melaninogenica на агаре с кроличьей кровью. Видны характерные мелкие коричневато-чёрные, гладкие колонии. P. melaninogenica не проявляет гемолитическую активность.

Род Fusobacterium

Род образуют веретенообразные [лат. fusus, веретено] неподвижные тонкие палочки с заострёнными концами, размерами 0,5–1ѓ2–3 мкм. В мазках располагаются одиночно, реже образуют короткие цепочки из 2, редко 3 клеток. Некоторые из них могут иметь эллиптические утолщения. В чистых культурах могут образовывать нитевидные или ветвящиеся формы. Фузобактерии растут на мясных и печёночных бульонах; рост стимулируют внесением в питательную среду сыворотки или асцитической жидкости. Рост сопровождается помутнением среды, образованием осадка, газообразованием и появлением «сырного» запаха. Утилизируют пептон и углеводы, но ферментативная активность в целом слабая. На КА образуют мелкие (1–2 мм) выпуклые желтоватые колонии, окружённые зоной Ѓ-гемолиза. Через 48 ч F. necrophorum формирует мелкие негемолизирующие колонии палевого цвета; иногда наблюдают зелёное окрашивание прилегающих участков среды после контакта с воздухом. Клетки колоний полиморфные, часто изогнутые и со вздутиями; по Граму окрашиваются неравномерно. Фузобактерии обитают в полости рта, кишечнике и органах мочеполовой системы млекопитающих. У человека вызывают гингивиты, периодонтиты, поражения мягких тканей головы и шеи, аспирационные пневмонии, плевропневмонии и остеомиелиты. Основные возбудители — F. nucleatum (палочка ПлЊута) и F. necrophorum (палочка ШмЏрля). Патогенез поражений обусловлен способностью бактерий секретировать фосфолипазу А (облегчает инвазию бактерий в глубокие ткани), лейкоцидин (проявляет цитотоксическое действие на различные клетки).

Принципы бактериологической диагностики. Характерные особенности фузобактерий — образование основными патогенными видами больших количеств масляной кислоты (конечный метаболический продукт) и индола. Образование индола обусловливает гнилостный запах культур. Рост фузобактерий ингибируют жёлчные соли (20%), колистин и канамицин, но не ванкомицин.

• F. necrophorum — единственная липаза-положительная фузобактерия. Образует индол, обычно не растёт на средах с 20% содержанием жёлчи. На плотных средах образует мелкие круглые мутные колонии серого цвета с жёлтым центром. На средах с кровью даёт гемолиз.

• F. nucleatum (plautii) образует индол, не растёт на средах с 20% содержанием жёлчи.

Лечение. Большинство штаммов чувствительно к цефокситину, левомицетину, клиндамицину, имипенему и метронидазолу.

Глава 22

· Микобактерии

В состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae отдела Firmicutes включены неподвижные аэробные грамположительные палочковидные бактерии. Иногда они образуют нитевидные или структуры, напоминающие мицелий грибов. Это и послужило основанием для их названия [греч. mykеs, гриб и лат. bacterium, бактерия]. Для бактерий характерно высокое содержание липидов, фосфатидов и восков в клеточных стенках (до 60%), что определяет их щёлоче -, спирто - и кислотоустойчивость (признак особенно выражен у паразитических видов микобактерий). Поэтому бактерии плохо воспринимают анилиновые красители и обычные способы окрашивания. Для окраски применяют интенсивные методы, обычно ЦЋля–НЋльсена. Растут медленно или очень медленно; сапрофитические виды растут несколько быстрее. Некоторые виды образуют каротиноидные недиффундирующие в среду пигменты. Микобактерии широко распространены в окружающей среде и вызывают поражения, известные как микобактериЏзы. Заболевания регистрируют у различных холоднокровных и теплокровных животных; наиболее характерны поражения кожи, лёгких и лимфатических узлов.

Классификация. При классификации микобактерий учитывают патогенность для человека, способность к пигментообразованию, скорость роста и способность синтезировать никотиновую кислоту (ниацЋн).

• По патогенности выделяют собственно патогенные (вызывающие конкретные заболевания), потенциально патогенные и сапрофитические микобактерии. Патогенными для человека свойствами обладают M. tuberculosis, M. leprae, M. bovis. Прочие виды, вызывающие поражения у человека известны, как атипичные микобактерии (табл. 22. 1).

• По скорости роста выделяют быстрорастущие (дают видимый рост на 4–7-е сутки), медленнорастущие (рост наблюдают через 7–10 и более дней) и не растущие на искусственных средах (M. leprae) виды.

• По способности образовывать пигменты выделяют фотохромогенные (образуют пигмент на свету), скотохромогенные (образуют пигмент в темноте) и нефотохромогенные (не образуют пигмента) виды.

Таблица 22 – 1. Микобактерии, вызывающие поражения у человека

Вид	Резервуар	Патогенность для человека	Основные поражения	Возможность передачи от человека человеку
M. tuberculosis	Человек	+++	Туберкулёз	Да
M. bovis	Животные	+++	Туберкулёз	Редко
M. kansasii	ООС	+	Туберкулёзоподобные поражения	Очень редко
M. scrofulaceum	ООС	+	Лимфадениты	Нет
M. avium - intracellulare	ООС, птицы	+	Туберкулёзоподобные поражения	Нет
M. fortuitum	ООС	+	Кожные абсцессы	Нет
M. marinum	Вода, рыбы	±	Раневые инфекции	Нет
M. ulcerans	ООС	±	Кожные язвы	Нет
M. leprae	Человек	+++	Лепра	Да

ООС — объекты окружающей среды.

Патогенные микобактерии

Возбудитель туберкулёза человека (M. tuberculosis)

Туберкулёз — хроническая инфекция, проявляющаяся поражениями органов дыхания, костей, суставов, кожи, мочеполовых органов и др. Заболевание под названием чахотки известно с глубокой древности. Лёгочная форма туберкулёза описана античными авторами (АретЌй КаппадокЋйский, Гиппократ). Рост городов, скученность населения и низкий санитарный уровень жизни привели к тому, что в XVIII–XIX вв. туберкулёз поражал различные слои населения: достаточно вспомнить МЏцарта, ШопЌна, Некрасова, Чехова. «Чахоточный вид» даже вошёл в моду, и дамы затягивались в корсеты, пили уксус «для томной бледности» и закапывали белладонну в глаза «для лихорадочного блеска». Инфекционную природу заболевания была доказал ВильмЌн (1865). Важнейшим этапом в изучении и совершенствовании мер борьбы с туберкулёзом стало открытие КЏхом M. tuberculosis (1882).

Эпидемиология. Резервуар возбудителя — больной человек; основной путь заражения — аэрогенный, реже через кожу и слизистые оболочки. Проникновение возбудителя не всегда вызывает развитие заболевания; огромную роль играют неблагоприятные условия жизни и трудовой деятельности. Наблюдаемый в настоящее время в России рост заболеваемости связан со снижением уровня жизни населения. Существенное значение имеют «старение» населения и увеличение числа лиц с нарушениями резистентности организма к инфекциям. Особую роль в передаче возбудителя играет скученность населения; особенно в лагерях беженцев, следственных изоляторах, тюрьмах и т.д. С другой стороны, усиливается активность возбудителя, обусловленная вытеснением естественных конкурентов в результате применения антимикробных средств. В благополучных странах заболеваемость в 1985–1992 гг. возросла на 20% и ежегодно в мире регистрируют 8–10 млн. случаев первичного инфицирования. Высокое содержание липидов и восков в клеточной стенке обеспечивает устойчивость возбудителя к различным воздействиям. В молоке он погибает при температуре 60 °С через 15–20 мин; при аналогичной температуре в мокроте сохраняется до часа; при кипячении погибает через 5 мин. Прямой солнечный свет убивает возбудителя через 45–55 мин, рассеянный свет — через 8–10 сут. M. tuberculosis хорошо сохраняется при высушивании (до нескольких недель). Обычные химические дезинфектанты малоэффективны; 5% раствор фенола убивает M. tuberculosis лишь через 5–6 ч. Возбудитель способен быстро вырабатывать устойчивость ко многим антибактериальным средствам.

Морфология и тинкториальные свойства. M. tuberculosis (палочка КЏха) — тонкая, прямая или слегка изогнутая палочка, размеры 1–10ѓ0,2–0,6 мкм, со слегка закруглёнными концами (рис. 22 – 1). В молодых культурах палочки более длинные, а в старых склонны к ветвлению. Бактерии способны образовывать L-формы, сохраняющие способность к инфицированию, а также фильтрующиеся формы, патогенетическая роль которых остаётся плохо изученной. Капсул не имеют, но образуют микрокапсулу. Методом ЦЋля–Нильсена окрашиваются в ярко-красный цвет. Содержат кислотонеустойчивые гранулы (зёрна Мђха), располагающиеся в цитоплазме.

Ы Вёрстка! Рисунок 22 - 01

Рисунок. 22 – 1. Микрофотография M. tuberculosis в мазке мокроты, окрашенном по Цилю – Нильсену. Видны удлинённые кислотоустойчивые палочки (отмечены стрелками), окружённые полиморфноядерными лейкоцитами и аморфными нитями.

Культуральные свойства. Туберкулёзные палочки могут расти как в аэробных, так и факультативно анаэробных условиях. Повышенное содержание СО2(5–10%) способствует более быстрому росту. Оптимальная температура 37–38 °С; рН 7,0–7,2. Нуждаются в присутствии белков, глицерина, факторов роста (биотин, никотиновая кислота, рибофлавин и др.), ионов (Mg2+, K+, Na+, Fe2+) и др. Для выращивания наиболее часто применяются глицериновые, картофельные с жёлчью, яичные, полусинтетические и синтетические среды. Наиболее оптимальна среда ЛёвенштЊйна–ЙЌнсена. На средах туберкулёзные палочки обычно образуют R-колонии; под влиянием антибактериальных препаратов бактерии могут диссоциировать с образованием мягких и влажных S-колоний. В жидких средах образуют сухую морщинистую плёнку (на 7–10-е сутки), поднимающуюся на края пробирки; среда остаётся прозрачной. В жидких средах выявляют корд - фактор — важный дифференциальный признак вирулентности. Наличие корд-фактора обусловливает сближение бактериальных клеток в микроколониях и их рост в виде серпантинообразных кос. На плотных средах рост отмечают на 14–40-е сутки в виде сухого морщинистого налёта желтовато-кремового цвета. Зрелые колонии напоминают цветную капусту, крошковатые, плохо смачиваются водой и имеют приятный запах (рис. 32 вклейки). Культуры плохо снимаются со среды, а при прокаливании трещат. Отличительная особенность M. tuberculosis — способность к синтезу значительного количества никотиновой кислоты (ниацина); ниациновый тест — важный метод дифференцировки микобактерий (рис. 33 вклейки).

Патогенез поражений и клинические проявления. Ингалированные микобактерии поглощаются альвеолярными макрофагами, транспортирующими их в регионарные лимфатические узлы. Фагоцитарные реакции носят незавершённый характер, поскольку корд-фактор возбудителя повреждает мембраны митохондрий и ингибирует фагосомо-лизосомальное слияние; возбудитель переживает в цитоплазме макрофагов. Кроме того, корд-фактор тормозит миграцию полиморфноядерных фагоцитов, что определяет слабую выраженность воспалительного ответа. По ходу регионарных лимфатических путей формируется первЋчный туберкулёзный комплекс с развитием гранулём в виде бугорков [отсюда название «бугорчатка», или «туберкулёз» (лат. tuberculum, бугорок)].

• Образование гранулём не имеет характерных особенностей и представляет собой реакцию ГЗТ. В центре каждого бугорка имеется участок творожистого некроза (казеоза), в котором располагаются палочки КЏха. Центр некротического очага окружён эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками ПирогЏва–ЛангхЊнса, а по периметру — лимфоцитами (в том числе плазматическими клетками) и мононуклеарными фагоцитами. Наиболее часто формирование первичного комплекса наблюдают в лёгких (очаг ГЏна). В гранулёмах размножение возбудителя обычно замедляется или прекращается. В большинстве случаев первичные очаги заживают с полной деградацией содержимого, его кальцификацией и фиброзом паренхимы. Для первичного туберкулёза характерна сенсибилизация тканей метаболитами микобактерий. При заживлении первичного очага повышенная чувствительность исчезает, но нарастает выраженность иммунных реакций. В этих условиях возможно диссеминирование возбудителя из первичных очагов (особенно лимфатических узлов) и формирование очагов-отсевов (послепервичные очаги реинфицирования). Обычно они локализуются в лёгких, почках, половых органах и костях.

• При ослаблении иммунитета очаги активизируются и развивается вторичный процесс. Реактивация наиболее часто наблюдается у лиц, достигших 55–60-летнего возраста. Провоцируется стрессами, нарушениями питания и общим ослаблением организма. Определённый вклад в патогенез заболевания вносит сенсибилизация организма, вызывающая разнообразные токсико-аллергические реакции у пациентов. В лёгких, бронхах и мелких лёгочных сосудах образуются полости, из которых активно отхаркиваются некротические творожистые массы, содержащие возбудитель. Клинически реактивный туберкулёз проявляется кашлем, часто с кровохарканьем; снижением массы тела, обильным ночным потоотделением, хроническим субфебрилитетом.

• Реже, у ослабленных лиц и пациентов с иммунодефицитами, наблюдают диссеминированный туберкулёз с образованием гранулём в различных органах. Состояние обычно развивается после прорыва содержимого гранулёмы в кровоток. Проявления аналогичны таковым при вторичном туберкулёзе, но к ним часто присоединяются поражения мозга и его оболочек. Прогноз неблагоприятный.

• Многообразие форм туберкулёзного процесса обусловило сложность его классификации. В настоящее время клиническая классификация выделяет три основные формы: