Вирулентность дерматофитов низкая; как факторы их вирулентности можно рассматривать кератинолитические протеазы. Патогенез заболеваний до конца не изучен.

Дерматофиты поражают только кожу; во многом это обусловлено фунгицидным действием сыворотки крови (за счёт активности трансферрина, хелирующего ионы Fe²⁺, необходимые грибам) и неблагоприятным влиянием температуры (37 °C). По типу роста в волосяном стержне возбудителей разделяют на три группы (рис. 36 – 1).

• Грибы типа endothrix (например, Trichophyton mentagrophytes) прорастают из кожи в волосяные фолликулы и волосы, развиваясь только внутри волосяного стержня. Волосы, поражённые по типу endothrix, имеют ямки и полости.

• Грибы типа ectothrix (например, Trichophyton rubrum) прорастают из волосяного фолликула по поверхности волоса, окружая его в виде футляра мицелием со спорами.

• Грибы типа neoendothrix (например, M. audouinii) растут как внутри волосяного стержня, так и по его поверхности.

Ы Вёрстка, Рисунок 36 - 01.

Рис. 36 – 1. Поражения волос дерматофитами по типу endothrix (А) и ectothrix (Б). При поражениях по типу endothrix грибы прорастают и развиваются внутри волосяного стержня. При поражениях по типу ectothrix грибы растут по его поверхности.

Клинические проявления

Поражения кожных покровов (собственно дерматомикозы) характеризуются образованием эритем, мелких папул, трещин и очагов шелушений. Поражения волосистой части кожи головы (трихомикозы) нередко проявляются ломкостью волос, обусловленной ростом возбудителя в волосяном стержне. Поражения ногтей (онихомикозы) характеризуются их утолщением и расслоением. Обычно нозологические формы дерматомикозов выделяют по их локализации.

Дерматомикоз волосистой части кожи головы. Основные возбудители — плеснев?е грибы родов Trichophyton и Microsporum. Поражение проявляется участками облысения, шелушения, иногда эритемой и пиодермией. Выделяют эпидемические (антропофильные) и неэпидемические (зоофильные) поражения волосистой части кожи головы.

• Эпидемические поражения вызывает M. audouinii; возбудитель передаётся через бытовые предметы (расчёски, полотенца). Выделяют детскую и взрослую формы, проявляющиеся серыми бляшками и хлопьями на волосах.

• Возбудители неэпидемического дерматомикоза — T. mentagrophytes и M. canis; переносчики — домашние и сельскохозяйственные животные. Клинически проявляется образованием пустул и рыхлых воспалительных инфильтратов, приводящих к облысению и формированию келоидных рубцов. Заболевание чаще регистрируют у детей, оно сопровождается выпадением волос с последующим заполнением волосяных фолликулов тёмными конидиями. Наиболее типичны хронические инфекции у взрослых.

Дерматомикоз бороды и усов (фЊвус, паршЊ) — инфекционное поражение волосяных фолликулов (возможно гранулематозное поражение); возбудитель — Trichophyton schoenleinii; основные проявления — папулы и пустулы на коже лица.

Дерматомикоз тела (tinea corporis) — эпидермофития, локализованная на различных участках кожи тела; возбудители — Trichophyton mentagrophytes, T. rubrum и M. canis; характерны шелушение, пустулёзные высыпания, иногда эритема.

Паховый дерматомикоз — эпидермофития, локализованная в области наружных половых органов, внутренней поверхности бёдер, промежности и паховых областей; возбудители — Trichophyton mentagrophytes, T. rubrum, Epidermophyton floccosum и виды Candida.

Эпидермофития стоп — поражения области подошв, преимущественно кожи межпальцевых промежутков; характерны пузырьки небольших размеров, трещины, очаги шелушения и эрозии. Аналогичные поражения наблюдают и на верхних конечностях (эпидермофития кистей); возбудители — Trichophyton mentagrophytes, T. rubrum, Epidermophyton floccosum.

Эпидермофития ногтей (онихомикоз) — грибковое поражение ногтей пальцев рук и ног; возбудители — виды Trichophyton.

Микробиологическая диагностика

Диагностика поверхностных микозов основана на данных микроскопии поражённых тканей и идентификации культур грибов, выделенных из них. Возбудителей микроспории достаточно легко выявляют облучением волос УФ-лампой Вђда (поражённые участки светятся зелёным цветом). Морфологическая идентификация возбудителей в образцах тканей затруднена и требует выделения чистой культуры. Материалом для исследований служат волосы, фрагменты кожи и ногтей. Образцы микроскопируют в неокрашеных препаратах, обработанных KOH. В кератинизированных тканях грибы образуют только гифы и артроспоры — их наличие позволяет отличить грибковую инфекцию кожи от прочих поражений, например аллергических (рис. 36 – 2). Выделение культур возбудителя осуществляют помещая отдельные волосы или фрагменты кожи на агар СабурЏ, агар СабурЏ с антибиотиками или картофельный декстрозный агар.

Ы Вёрстка, Рисунок 36 - 02.

Рис. 36 – 2. Микрофотография соскоба ногтей, поражённых Trichophytonrubrum. Препарат обработан 10% раствором КОН. Видны нитчатые гифы (указаны стрелками) на фоне аморфного детрита.

Образцы кожи получают осторожной скарификацией очага поражения стерильным скальпелем или предметным стеклом. Возбудителей идентифицируют микроскопически, по морфологии колоний и особенностям роста на дифференциально-диагностических средах (табл. 36 – 1).

Таблица 36 – 1. Основные дифференцирующие признаки колоний дерматофитов

Возбудитель	Морфология колоний
Microsporum canis	Зернистые или пушистые; поверхность белая или светло-коричневая; распластанные; по краям лимонно-жёлтые желобки, жёлто-оранжевая подошва
M. audouinii	Бархатистые, рыжевато-коричневые с лососево-розовой подошвой
M. gypseum	Зернистые, цвета коричной коры с рыжевато-коричневой подошвой
Epidermophyton floccosum	Белые, с хлопьевидной поверхностью, с возрастом приобретают оливково-зелёную окраску; подошва желтовато-коричневая
Trichophyton mentagrophytes	Образует колонии двух типов: пушистые и зернистые; поверхность белого или розового цвета с кирпично-красной подошвой; некоторые штаммы образуют красно-коричневый пигмент
T. rubrum	Пушистые, реже зернистые; поверхность белая, розовая или красноватая; подошва виннокрасная или желтовато-красная
T. schoenleinii	Восковидные, с неровными краями; поверхность жёлто-коричневая; подошва от бесцветной до жёлто-оранжевой

• Виды Trichophyton вырастают за 2–3 нед, колонии разноцветные, конидии большие, гладкие и септированные (до 10 септ), по форме напоминают карандаши (10–50 мкм). Внутривидовая идентификация затруднена и требует изучения биохимических свойств.

• Виды Microsporum растут также медленно, макроконидии толстостенные, многоклеточные, веретенообразные, 30–160 мкм длиной и покрыты шипиками (рис. 36 – 3).

Ы Вёрстка, Рисунок 36 - 03.

Рис. 36 – 3. Микрофотография конидий Microsporumgypseum. Видны гифы гриба и характерные толстостенные, многоклеточные, веретенообразные конидии, покрытые шипиками.

• Epidermophyton floccosum образует белые, жёлтые или оливковые колонии. Грибы идентифицируют по наличию множества гладких конидий, напоминающих дубинки (7–20 мкм длиной).

Лечение

При лечении дерматомикозов ЛС обычно применяют местно. При неосложнённых формах широко используют препараты, содержащие серу, селен, дёготь. Также эффективно применение толнафтата. Гризеофульвин и тербинафин внутрь достаточно эффективны при онихомикозах, когда местное применение препаратов ограничено их низкой способностью проникать в ногтевые слои. Следует сочетать удаление ногтевой пластинки и очищение ногтевого ложа с назначением эффективной химиотерапии.

Подкожные микозы

Возбудители подкожных микозов — сапрофитические грибы, обитающие в почве и на разлагающихся растительных остатках. Развитие заболеваний возможно только после попадания грибов в подкожные ткани, например при травмах, поэтому подкожные микозы также известны как болезни имплантации. Поражение первично локализовано в подкожных тканях, откуда возбудитель может медленно лимфогенно диссеминировать с развитием фунгемий и вовлечением в инфекционный процесс мышечных тканей, костей и суставов. Заболевание протекает хронически, характерно образование узлов, отёков и свищей.

Споротрихоз

Споротрихоз (болезнь ШЌнка – БермЊнна) — хроническое гранулематозное поражение подкожной клетчатки, возникающее после имплантации возбудителя при травме (обычно уколы или царапины конечностей). Заболевание вызывает диморфный гриб Sporothrix schenckii, обитающий в почве, на гниющих органических остатках и поверхности растений (например, шипах розы). Заболевание наиболее распространено среди работников сельского хозяйства и садоводов-любителей (также известно как болезнь любителей роз). Продолжительность инкубационного периода варьирует от 1 до 12 нед. Первое проявление — красная изъязвляющаяся папула, позднее возникают вторичные поражения, локализованные проксимальнее по ходу лимфатического сосуда. Из первичного очага S. schenckii может лимфогенно диссеминировать, и в 15–20% случаев возможны вторичные поражения костей и суставов конечностей.