Вирус везикулярного стоматита

Везикулярный стоматит — острое поражение слизистой оболочки рта, дёсен и глотки, проявляющееся везикулярными высыпаниями. Возбудитель — вирус рода Vesiculovirus семейства Rhabdoviridae (единственный арбовирус этого семейства). Вирионы имеют пулевидную форму размером 60–80ѓ200 нм. Геном образован однонитевой несегментированной молекулой –РНК. Нуклеокапсид организован по типу спиральной симметрии и окружён суперкапсидом, включающим гликопротеиновые шипы. Репродукция вируса реализуется в цитоплазме клетки (более подробно смотри главу 5). По антигенной структуре выделяют 4 типа вируса — ИндиЊна, КокЊл, АлагЏас и МарЊба. Вирионы мало устойчивы во внешней среде и быстро инактивируются под действием солнечного света и высокой температуры. Переносчики — различные комары, в организме которых вирус размножается. Отличительная особенность вируса везикулярного стоматита — способность индуцировать выработку ИФН в больших титрах и высокая чувствительность к нему. Лабораторная диагностика включает выделение вируса из отделяемого везикул на культурах клеток (вирус проявляет цитопатический эффект и образует бляшки) и куриных эмбрионах. Для идентификации возбудителя и серодиагностики применяют реакцию прямой иммунофлюоресценции, РСК, ИФА и РИА. Лечение симптоматическое.

Глава 32

· Возбудитель бешенства

Бешенство — острая инфекция ЦНС, сопровождающаяся дегенерацией нейронов головного и спинного мозга; летальность при этом заболевании достигает 100%.

Бешенство известно с глубокой древности. Уже в гомеровой «Илиаде» греки называли троянца ГЌктора бешеной собакой. Некоторые аспекты эпидемиологии отражены в трудах АристЏтеля и др., а Цельс отметил факт развития гидрофобии и рекомендовал прижигать укусы больных животных. Победа над заболеванием в результате его профилактики связана с именами ПастЌра, Ру и ШамберлЊна.

Возбудитель бешенства включён в род Lyssavirus семейства Rhabdoviridae. Зрелые вирионы имеют пулевидную форму и размеры 75ѓ180 нм; один конец закруглён, другой плоский. Геном образует однонитевая несегментированная молекула –РНК. Сердцевина вириона симметрично закручена внутри оболочки по продольной оси частицы. Нуклеокапсид дополняют молекулы сердцевинного белка (NP) и вирусной транскриптазы. Фермент включает большой (L) и малый (NS) белки. Нуклеокапсид покрывает суперкапсид, включающий поверхностные гликопротеиновые «шипы» (рис. 32 – 1). Репродукция вируса реализуется в цитоплазме клетки (более подробно смотри главу 5). Вирус малоустойчив во внешней среде и быстро инактивируется под действием солнечного света и высокой температуры. В трупах животных вирус может сохраняться до 3–4 мес; чувствителен к действию различных дезинфектантов.

Ы Вёрстка. Вставить рисунок 32 - 01

Рис. 32 – 1. Электронная микрофотография вируса бешенства.

Эпидемиология

Заболевание распространено повсеместно, исключая островные государства (Англию, страны Карибского бассейна и др.). Бешенство — типичный зооноз; резервуаром возбудителя могут быть практически все млекопитающие (собаки, кошки, крупный рогатый скот, летучие мыши, лисы, волки, грызуны и др.). Основной путь передачи — через укус больного животного; также возможно проникновение возбудителя через повреждённые кожные покровы (например, царапины) при ослюнении их больным животным. В слюне животных вирус появляется за несколько дней до начала клинических проявлений, что увеличивает риск развития бешенства после укуса до 30–40%. После проникновения вируса в ЦНС больного животного риск заражения через укус снижается до 10%. Выделяют два типа заболевания — бешенство лесное и городское.

• Дикое (лесное) бешенство. Основной резервуар — дикие животные, специфичные для отдельных регионов, например скунсы (США), лисицы (Россия, Северная Америка), летучие мыши-вампиры (страны Карибского бассейна и Южная Америка).

• Городское бешенство. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные собаки (до 90% всех случаев) и кошки. В Нигерии последние передают человеку близкий к бешенству вирус МокЏла, вызывающий неврологические заболевания (параличи) с летальным исходом.

Антигенная структура

Возбудитель представлен одним антигенным вариантом. Выделяют «фиксированный» (virus fixe) и «уличный» вирусы. «Фиксированный» тип получен ПастЌром после многократного пассирования на лабораторных животных; не поражающий периферические нервы. «Уличный» вирус вызывает заболевание. Аг «фиксированного» и «уличного» типов идентичны.

Патогенез поражений

Вирус размножается в мышечной и соединительной тканях, где персистирует в течение недель или месяцев. Затем вирус мигрирует по аксонам периферических нервов в базальные ганглии и ЦНС, где размножается в сером веществе, вызывая дегенерацию нейронов. Затем вирус диссеминирует по центробежным нейронам в различные ткани (включая слюнные железы).

Клинические проявления

Длительность инкубационного периода заболевания варьирует от 1–3 мес до года, но она может сокращаться до 6 дней, что зависит от удалённости места проникновения вируса от головного мозга. Основные симптомы продромального периода — раздражительность, бессонница и чувствительные нарушения (например, парестезия) в области раны. Заболевание проявляется нарушением тонуса мышц, приводящим к затруднению глотания (сначала жидкой, а затем и твёрдой пищи), генерализованными судорогами, делирием и комой. В редких случаях наблюдают развитие параличей. Прогноз заболевания крайне неблагоприятный, летальность достигает 100%.

Микробиологическая диагностика

Для выделения и идентификации возбудителя применяют вирусоскопические, биологические и серологические методы. Материал для исследования — слюна, кровь и секционный материал (ткани мозга и подчелюстных слюнных желёз). С помощью микроскопии окрашеных срезов или отпечатков выявляют в клетках коры полушарий, аммонова рога и мозжечка эозинофильные тельца БЊбеша – НЌгри размером 5–10 мкм, образованные скоплениями вирусных нуклеокапсидов. Тельца включений располагаются около ядер и имеют неровные очертания. Срезы и отпечатки также используют для обнаружения Аг вируса в этих тканях с помощью РИФ или РНИФ. Возбудитель выделяют путём внутримозгового заражения мышей и кроликов слюной больных людей или свежим секционным материалом. У животных развиваются параличи с летальным исходом, и в тканях мозга можно обнаружить тельца включений и Аг вируса в РИФ и РНИФ. АТ к вирусу у вакцинированных лиц выявляют в РСК, РН, РИФ и др.

Лечение и профилактика

Первоначально раны или укусы обрабатывают антисептиками; места ослюнения обмывают мыльным раствором. Затем проводят специфическую иммунопрофилактику антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином. Перед проведением следует обратить внимание на характер поражения (укус или ослюнение), вид животного, подозрительного на бешенство, обстоятельства нападения (спровоцированное или нет), наличие предшествующей вакцинопрофилактики бешенства (по крайней мере, у человека), другие случаи бешенства в регионе.

Впервые вакцинацию против бешенства осуществил ПастЌр 6 июля 1885 г. мальчику Йозефу МЊйстеру, укушенному бешеной собакой (позднее последний долгие годы служил швейцаром в парижском Пастеровском институте). Для активной иммунизации предложены живые аттенуированные и убитые вакцины. В настоящее время вакцины, изготовленные из ослабленного или убитого вируса, выращенного на нервных клетках, вытесняют культуральные вакцины из ослабленного вируса, полученные на линиях различных клеток. Такие вакцины лишены побочных эффектов (энцефалиты, параличи в результате перекрёстных реакций с Аг нейронов), более иммуногенны и не требуют столь многократного введения. В плановом порядке вакцину вводят в 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 28-е сутки; вакцину можно рассматривать как лечебно-профилактическое средство, так как специфические защитные реакции успевают развиться во время инкубационного периода. Нейтрализующее действие на возбудитель оказывают АТ к поверхностным гликопротеиновым Аг.

При появлении клинических симптомов спасти больных не удаётся. Проводят симптоматическое лечение, облегчающее страдания больного. Профилактика бешенства включает контроль над заболеванием в природе и вакцинопрофилактику. Необходимо вакцинировать всех домашних и сельскохозяйственных животных, бороться с природными очагами бешенства (отслеживать численность животных и уничтожать заболевших), вносить в резервуары приманки с вакциной, применять жёсткие карантинные меры при импорте животных. Обязательную вакцинопрофилактику проводят в группах повышенного риска — звероловам, ветеринарам и др.

Глава 33

· Вирус иммунодефицита человека

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — возбудитель своеобразной инфекции, проявляющейся развитием прогрессирующих нарушений иммунного реагирования в результате длительного циркулирования вируса в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани. Следствие ВИЧ-инфекции — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). ВИЧ входит в состав подсемейства Lentivirinae cемейства Retroviridae. Характерные особенности ретровирусов — уникальное строение генома и наличие обратной транскриптазы (РНК-зависимая ДНК-полимераза). Обратная транскриптаза (или ревертаза) обеспечивает обратную направленность потока генетической информации — не от ДНК к РНК, а наоборот, от РНК к ДНК, в связи с чем семейство и получило своё название [от англ. retro, обратно]. Геном образует две идентичные молекулы однонитевой несегментированной +РНК. Репродуктивный цикл ретровирусов уникален, так как при его реализации образуются промежуточные продукты - интермедиаты ДНК (более подробно смотри главу 5). В настоящее время выделяют два типа вирусов: ВИЧ-1 (HIV-1) — основной возбудитель ВИЧ-инфекции. ВИЧ-2 (HIV-2) — менее вирулентный аналог ВИЧ-1, редко вызывающий типичные проявления СПИДа; его выделяют преимущественно в Западной Африке. Впервые ВИЧ выделили французский вирусолог Л. МонтаньЌ (1983) под названием LAV [от англ. l ymphoadenopathy a ssociated v irus ] и американский вирусолог Р. Гэлло (1984) под названием вирус HTLV-III [Т-лимфотропный вирус человека III типа]. После установления идентичности HTLV-III и LAV во избежание путаницы вирусу было присвоено название HIV [англ. h uman i mmunedeficiency v irus, вирус иммунодефицита человека], или ВИЧ.

Эпидемиология

ВИЧ-инфекция — типичный антропоноз, у животных воспроизвести заболевание не удаётся. Резервуар вируса — инфицированный человек. Возбудитель передаётся трансмиссивно. Основной фактор передачи — половые контакты (вирус проникает в кровь через повреждения слизистых оболочек). Второй по значимости фактор передачи вируса — использование одних и тех же игл и шприцев наркоманами. Основные группы риска — гомосексуалисты; наркоманы; проститутки; реципиенты крови и её компонентов или трансплантируемых органов (не более 2%). В настоящее время в мире зарегистрировано более 20 млн ВИЧ-инфицированных; около 80–90% ВИЧ-инфицированных зарегистрированы в странах третьего мира. В России первый случай ВИЧ-инфекции зарегистрирован в 1987 г., а к 2000 г. количество инфицированных превысило 10 000 человек. Поскольку в настоящее время донорская кровь тестируется на ВИЧ, его передача с кровью и её препаратами маловероятна. Также практически исключена его передача с донорскими органами, поскольку их отбирают только у ВИЧ-отрицательных лиц. ВИЧ чувствителен к действию высоких температур (при 56 °C инактивируется за 30 мин, при 70–80 °C — через 10 мин), этанола, эфира, ацетона и многих дезинфектантов. В крови и других биологических материалах при комнатной температуре вирус сохраняет жизнеспособность в течение нескольких суток.

Морфология вирионов

Зрелые вирионы ВИЧ имеют сферическую форму, их размеры не превышают 100–120 нм в диаметре (рис. 33 – 1). Геном образуют две нити +РНК; их связывают белки р6 и р7 (цифра соответствует молекулярному весу в кД). Капсид образует белок р24. Сердцевина вириона имеет цилиндрическую или конусовидную формы; её формируют белки р18 и р24. В сердцевине располагаются РНК, внутренние белки (р7 и р9), обратная транскриптаза (димер из белков р66 и р51) и эндонуклеаза (р31). Матричный белок р17 формирует прослойку между сердцевиной вириона и внешней оболочкой. Суперкапсид образован двойным липидным слоем, который пронизывают гликопротеиновые шипы. Каждый шип состоит из белков gp41 и gp120. Гликопротеины gp120 локализованы в выступающей части шипа и взаимодействуют с молекулами CD4 на мембранах клеток. Гликопротеины gp41 (белки слияния) располагаются внутри оболочки и обеспечивают её слияние с клеточной мембраной.

Ы Вёрстка, Рисунок 33 - 01.

Рис. 33 – 1. Схематическое изображение вируса иммунодефицита человека.

Антигенная структура

У ВИЧ главными Аг выступают группо- и видоспецифичные Аг [сердцевинные (gag-) белки p24]; типоспецифичные Аг [оболочечные (еnv-) белки gp41 и gp120]. В соответствии с их структурой выделяют два типа и более 10 сероваров ВИЧ. Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью, и в результате сбоев обратной транскриптазы из организма больного можно выделить серологически различные вирусы. Главные Аг ВИЧ — поверхностные gp41 и gp120, а также сердцевинный (ядерный) gp24.

Патогенез поражений

Патогенез поражений обусловливает селективное поражение CD4⁺ клеток, так как вирус использует молекулу CD4 в качестве рецептора. Мишени для ВИЧ — Т-хелперы, моноциты, макрофаги и родственные клетки, экспрессирующие CD4-подобные молекулы. Заражение макрофагов также возможно при поглощении иммунных комплексов, содержащих вирус. Особенность патогенеза ВИЧ-инфекции — способность избегать действия иммунных механизмов за счёт интеграции его генома в ДНК клеток хозяина при минимальной экспрессии вирусных генов, а также антигенной изменчивости, обусловленной «рабочими ошибками» обратной транскриптазы. Механизмы, обусловливающие прогрессирующее уменьшение количества CD4⁺-клеток, включают апоптоз, образование синцитиев, аутоиммунные реакции, инфицирование клеток-предшественников.

• Апоптоз. Инфицированные Т-клетки экспрессируют на мембране вирусный gp120, способный взаимодействовать с молекулами CD4 на других инфицированных или неинфицированных Т-клетках. Связывание CD4-рецепторов с gp120, а также антигенная стимуляция инфицированных Т-клеток, могут стимулировать апоптоз («запрограммированную» смерть клеток).

• Образование синцитиев. Экспрессия gp120 на мембранах Т-клеток инициирует слияние мембран заражённых или незаражённых клеток, несущих молекулы CD4. Образование синцитиев обусловливает прямую передачу вируса от клетки к клетке и вызывает гибель Т-хелперов. Образование синцитиев — показатель поздней стадии развития ВИЧ-инфекции; указывающий на быстрое развитие СПИДа (в среднем через 23 мес).

• Аутоиммунные реакции. Появление вирусных гликопротеинов на мембране заражённых Т-клеток запускает активацию ЦТЛ и реакции антителозависимой цитотоксичности, направленные против инфицированных CD4⁺-клеток.

• Инфицирование клеток - предшественников. ВИЧ инфицирует клетки-предшественники Т-лимфоцитов в вилочковой железе и костном мозге, вызывая нарушения пролиферации и дифференцировки пула CD4⁺-клеток.

Следствием уменьшения количества CD4⁺-клеток выступает глубокий вторичный иммунодефицит, проявляющийся резким снижением сопротивляемости организма оппортунистическим микроорганизмам и развитием опухолей (саркома КЊпоши, карциномы кожи или В-клеточной лимфомы). Помимо иммунотропности ВИЧ, проявляет выраженную нейротропность. ВИЧ длительно сохраняется в макрофагах и с их помощью диссеминирует по всему организму, в том числе заносится в ЦНС. Вирус инфицирует астроциты, вызывает образование симпластов и последующую гибель клеток.

Клинические проявления

Вопреки распространённым заблуждениям ВИЧ-инфекция не принадлежит к уникальным болезням; это инфекционное заболевание, отличающееся характерной клинической картиной. Течение ВИЧ-инфекции напоминает клиническую картину многих хорошо известных инфекционных заболеваний. Её своеобразие заключается лишь в тропности возбудителя к определённым клеткам организма, что отличает инфекционные заболевания друг от друга.

• Инкубационный период продолжается 2–4 нед, но может затягиваться до нескольких месяцев.

• Стадия первичных проявлений продолжается от нескольких дней до 1–2 мес. Её развитие обусловлено диссеминированием ВИЧ и сероконверсией. Продолжительность стадии — от нескольких дней до 1–2 мес. Характерны лимфаденопатии, повышение температуры тела. Клинические симптомы аналогичны таковым при инфекционном мононуклеозе или банальной простуде (наблюдают у 53–93% больных). В сыворотке крови пациентов обнаруживают Аг ВИЧ, а через 2 нед от начала острых проявлений — противовирусные АТ.

• Стадия вторичных проявлений (латентный период) продолжается от нескольких месяцев до 8–10 лет. Характерны нарушения иммунные расстройства, вызываемые ВИЧ. Наиболее характерный симптом — генерализованная лимфаденопатия. Возможны поражения ЦНС, чаще в виде подострого диффузного энцефалита с нарастающей деменцией, а также истощение без объективных причин. В крови определяют АТ к ВИЧ и уменьшение количества CD4⁺-клеток.

• Поздняя ВИЧ - инфекция проявляется развитием оппортунистических инфекций, развивающихся вследствие прогрессирующем снижении количества CD4⁺-клеток менее 50/мм³. Наиболее типичны: пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, кандидоз (патогномоничны поражения пищевода и дыхательного тракта), криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, генерализованные ЦМВ- и герпетические инфекции. Поздняя стадия заканчивается развитием СПИДа.

• СПИД. В результате некорректного употребления медицинских терминов, особенно в средствах массовой информации, понятия ВИЧ и СПИД часто ошибочно рассматривают как тождественные. На самом деле СПИД развивается в терминальной стадии ВИЧ - инфекции. На развитие СПИДа указывают развитие у пациента оппортунистических инфекций; прогрессирующего синдрома истощения у взрослых или задержки развития у подростков, неоплазий (саркома КЊпоши, неходжкенская лимфома и др.), психических расстройств (например, деменции). Однако развитие вышеуказанных состояний, являющихся маркёрами СПИДа, значительно зависит от выраженности иммунодефицита, что лишь подчёркивает всю условность понятия СПИД.