Возбудители госпитальных инфекций

Спектр возбудителей ВБИ охватывает вирусы, бактерии, грибы и простейших, представленных наиболее вирулентными «госпитальными» штаммами. Ежегодно их число увеличивается, преимущественно за счёт условно-патогенных микроорганизмов. Основные возбудители бактериальных инфекций — стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и анаэробы. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев ВБИ), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida.

• Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование «порочного круга» — возникающие ВБИ требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих, в свою очередь, появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дисбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.

• Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций, многообразны (табл. 38 – 1).

Таблица 38 – 1. Факторы, предрасполагающие к развитию ВБИ

Внешние факторы (специфичны для любого стационара)	Микрофлора пациента	Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре	Медицинский персонал
Аппаратура и инструментарий	Кожные покровы	Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря	Постоянное носительство патогенных микроорганизмов
Пищевые продукты и вода	ЖКТ	Интубация	Временное носительство патогенных микроорганизмов
Воздух	Мочеполовая система	Хирургическое нарушение целостности анатомических барьеров	Больные или инфицированные сотрудники
ЛС	Дыхательные пути	Эндоскопия

Клинические проявления

Клиническая картина ВБИ часто бывает стёртой либо атипичной и не соответствует проявлениям «классических» поражений, вызываемых конкретным возбудителем. Характер проявлений определяют локализация процесса, количество и вирулентность проникших микроорганизмов. Первичные симптомы развиваются быстро, часто внезапно; проявления у стационарных больных, как правило, более тяжёлые, чем у амбулаторных пациентов с аналогичными инфекциями. Наиболее частое первое проявление ВБИ — повышение температуры тела.

Микробиологическая диагностика

Инфекцию следует считать ятрогенной, если она развилась после медицинского вмешательства или посещения ЛПУ через промежуток времени продолжительностью не менее минимального инкубационного периода. Для оппортунистических инфекций он составляет 2–4 сут, для поражений, вызванных облигатными патогенами, он вариабелен и обусловлен характером инфекции. Состояния, предрасполагающие к развитию ВБИ, и основные этиологические агенты представлены в табл. 38 – 2. Для постановки окончательного диагноза проводят забор соответствующих проб и бактериологическое исследование. Образцы следует отбирать в стерильные контейнеры с соблюдением правил асептики, так как потенциальным возбудителем может быть любой микроорганизм. Необходимо обеспечить максимально быструю доставку образцов в лабораторию. Отбор проб следует проводить регулярно. При подозрении на заболевание следует широко использовать серологические тесты; дифференциальный диагноз при их применении проводят методом исключения.

Таблица 38 – 2. Состояния, предрасполагающие к развитию ВБИ, и основные возбудители нозокомиальных инфекций

Состояние	Основные возбудители
Наличие мочевого катетера	Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, виды Proteus
Наличие инородных тел (внутривенные катетеры, канюли, протезы)	Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Propionibacteriumacnes, виды Candida, виды Aspergillus
Оперативные вмешательства	Staphylococcus epidermidis, S. aureus, виды Bacteroides, Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa, прочие аэробные, факультативно анаэробные и анаэробные бактерии
Ожоги	Pseudomonas aeruginosa
Спленэктомия	Streptococcus pneumoniae
Сахарный диабет	Staphylococcus aureus, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, фикомицеты
Нарушения кроветворения	Cryptococcus neoformans, вирус ветряной оспы, ЦМВ, Listeria monocytogenes
Алкоголизм	Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes
Приём глюкокортикоидов	Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, различные грибы и вирусы

Пациенты с иммунодефицитами

Иммунодефициты — врождённые или приобретённые заболевания, развивающиеся в результате различных дефектов иммунного ответа (более подробно см. главу 10). В группу подобных больных следует относить не только лиц с системными иммунными нарушениями, но и пациентов с нарушениями функциональных свойств отдельных органов и тканей (например, лиц, страдающих муковисцидозом, с длительно сохраняемыми катетерами, ожоговых больных). Необходимо помнить, что иммунные нарушения могут возникнуть после проведения любой, даже рациональной антибиотикотерапии. Для данной группы больных характерна высокая степень риска развития инфекций, вызванных как патогенными или условно-патогенными, так и оппортунистическими микроорганизмами, обитающими в окружающей среде либо входящими в состав резидентной микрофлоры.

Эпидемиология

В последние годы выражена тенденция к увеличению количества больных с иммунодефицитами, что связано с достижениями медицины, позволяющими увеличить продолжительность жизни. В подавляющем большинстве случаев нарушения иммунного статуса — следствие неинфекционных сопутствующих заболеваний. Нарушения структуры и функций анатомических и физиологических защитных барьеров (кожные покровы, слизистые оболочки, кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс) снижают местную резистентность. Первичные (врождённые) или вторичные (приобретённые) иммунодефициты возникают вследствие снижения количества иммунокомпетентных клеток или нарушения их функциональной активности.

Инородные тела (катетеры, искусственные имплантаты, интубационные трубки) нарушают целостность и функции защитных барьеров организма Для развившихся инфекционных осложнений характерно первичное преобладание локализованных форм (например, абсцессов). Системные проявления проявляются только при гематогенном диссеминировании возбудителя.

Ожоги кожных покровов приводят к свободному проникновению микроорганизмов в организм, а также нарушают водный и электролитный баланс. Ожоги II и III степеней значительно снижают выраженность клеточных реакций. При ожогах, охватывающих более 20% поверхности тела, часто развивается снижение способности фагоцитов к хемотаксису. Для пациентов с тяжёлыми ожогами и сепсисом характерно увеличение числа Т-супрессоров в периферической крови.

Нарушения функций селезёнки или спленэктомия приводят к снижению синтеза IgM. Значительная часть IgM образуется в лимфоидной ткани селезёнки; основная функция АТ данного класса — опсонизация микроорганизмов, имеющих капсулу. У пациентов повышен риск развития пневмонии, бактериемии и менингита.

Нарушения кроветворения сопровождаются быстрым снижением количества циркулирующих сегментоядерных нейтрофилов, имеющих короткий период жизни. Лейкопения может прогрессировать вплоть до полного отсутствия сегментоядерных нейтрофилов в крови (агранулоцитоз). Пациенты подвержены множеству инфекций — наиболее типичны пневмонии, бактериемии и инфекции мочевыводящих путей.

Злокачественные новообразования любого типа сопровождаются нарушениями иммунного статуса пациента. Угнетение клеточных иммунных реакций наблюдают у пациентов с сЏлидными эпителиальными опухолями и хроническими лимфопролиферативными заболеваниями. Для острых лейкозов характерно снижение количества сегментоядерных нейтрофилов. Иммунодефицитные состояния усугубляют лучевая и химиотерапия. У пациентов часто выявляют бактериемию, пневмонию, фунгемию и инфекции мочевыводящих путей.

Пациенты с аллотрансплантатами нуждаются в проведении иммуносупрессивной и противовоспалительной терапии, предотвращающих отторжение донорских тканей. Основные препараты — антитимоцитарная сыворотка, азатиоприн, циклоспорин и глюкокортикоиды. Подобные пациенты подвержены развитию диссеминированных вирусных и грибковых инфекций, пневмонии, бактериемии и абсцессов печени (при заносе патогенов через систему воротной вены).

Генетические нарушения. Примеры врождённых иммунодефицитов — агаммаглобулинемия Брђтона, наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, и различные синдромы наследственного характера (например, дефициты Ig различных классов, синдром Ди ДжЏрджи). Развитию инфекций подвержены пациенты с такими наследственными заболеваниями, как сахарный диабет и муковисцидоз.

СПИД — терминальная стадия инфекции, вызванной ВИЧ (более подробно см. главу 33). ВИЧ поражает субпопуляцию Т-хелперов (CD4⁺-клетки), вызывая тяжёлую иммуносупрессию с развитием клинической картины СПИДа. Как правило, пациенты умирают от тяжёлых инфекций, вызванных различными патогенными и оппортунистическими микроорганизмами.

Возбудители

Пациенты с иммунодефицитами подвержены развитию некоторых специфических инфекций (например, вызванных Pneumocystis carinii) и любых «классических» заболеваний (например, туберкулёза). Важнейшие возбудители инфекционных поражений:

Стафилококки и стрептококки вызывают локализованные кожные и диссеминированные инфекции; возникновение поражений связано с наличием инородных тел и травмами. Пиогенные кокки характеризует агрессивная тканевая инвазия. Основной возбудитель поверхностных и глубоких абсцессов — S. aureus. Стрептококки, особенно S. pyogenes, вызывают инфекции кожных покровов и мягких тканей как сами по себе, так и при совместном инфицировании со стафилококками. Серьёзную угрозу для пациентов с нарушениями синтеза опсонизирующих АТ представляют инфекции, вызванные S. pneumoniae. У больных множественной миеломой часто снижено образование Ig всех классов, что увеличивает предрасположенность к развитию пневмококковых пневмоний.

Синегнойная палочка вызывает значительную деструкцию тканей при проникновении через кожные покровы. Возбудитель — основная причина летальных исходов сепсиса у ожоговых пациентов. Инфицирование синегнойной палочкой часто происходит у лиц, страдающих сахарным диабетом, и пациентов с нейтропенией. У больных с выраженными иммунодефицитами Pseudomonas aeruginosa вызывает остеомиелит, инфекции мочевыводящих путей и диссеминированные инфекции, что связано со способностью возбудителя инвазировать клетки эндотелия и повторно попадать в кровоток. Бактерии проявляют множественную устойчивость к антибиотикам и часто не поддаются воздействию стандартными антибактериальными препаратами; эффективное уничтожение микроорганизмов возможно при назначении новых фторхинолонов.

Serratiamarcescens — классический возбудитель госпитальных инфекций. Бактерии способны вызывать бактериемии у страдающих иммунодефицитами пациентов с постоянными внутривенными или мочевыми катетерами. Большинство штаммов S. marcescens устойчиво к обычным антибиотикам, а некоторые устойчивы ко всем антибактериальным препаратам, применяемым в клиниках (см. также главу 18).

Listeriamonocytogenes наиболее часто приводит к развитию септицемий и менингитов у пациентов с Т-клеточными иммунодефицитами. Listeria monocytogenes требовательна к условиям культивирования; эту инфекцию часто не диагностируют из-за сходства с дифтероидами (см. также главу 14).

Nocardiaаsteroides — типичный оппортунистический патоген, так как нокардиозы обычно возникают у больных с аллотрансплантатами на фоне длительного приёма иммунодепрессантов. Характерны множественные абсцессы в лёгких, хотя инфекция может диссеминировать гематогенным путём и вызывать образование метастатических абсцессов в любых органах и системах. Как правило, кожные абсцессы — признак диссеминированной инфекции (см. также главу 14).

Микобактерии часто вызывают инфекционные процессы (чаще M. tuberculosis) у пациентов с нарушениями функций Т-клеток. Обострение латентного туберкулёза возможно на фоне длительной терапии глюкокортикоидами. Инфекции, вызванные комплексом M. avium - intracellulare и другими микобактериями, часто приводят к летальным исходам у пациентов со СПИДом и прочими иммунодефицитами (см. также главу 22).

Cryptococcusneoformans приводит к развитию криптококкозов, практически всегда развивающихся у пациентов с иммунодефицитами. Первичный и диссеминированный криптококкозы типичны для страдающих болезнью ХоджкЌна и другими формами злокачественных лимфом, для пациентов с аллотрансплантатами и больных со СПИДом. C. neoformans обладает тропизмом к тканям ЦНС; тем не менее, возможны поражения любых органов, в том числе почек, селезёнки и костей. Большинство случаев заболевания — результат реактивации первичной латентной лёгочной инфекции (см. также главу 36).

Грибы рода Aspergillus контаминируют протезы, жидкости для парентерального введения, оборудование для ингаляционной терапии и другое медицинское оборудование. A. fumigatus и другие виды часто вызывают лёгочные и диссеминированные поражения у пациентов с злокачественными заболеваниями и различными иммунодефицитами (см. также главу 36).

Candidaalbicans часто вызывает серьёзные поражения кожи и слизистых оболочек, а также диссеминированные заболевания у пациентов с злокачественными заболеваниями органов кроветворения и лиц, длительно получающих цитостатики, глюкокортикоиды или антибиотики широкого спектра действия. Больных с сахарным диабетом отличает высокая обсеменённость C. albicans кожных покровов, что приводит к высокой вероятности развития диссеминированного кандидоза при введении инородных тел либо при транзиторных нарушениях иммунного статуса пациента. Диссеминированные поражения часто трудны для диагностики, так как выделение грибов из гемокультур представляет значительные трудности. У пациентов с выраженными иммунодефицитами широко распространён кандидоз ЖКТ, особенно полости рта и глотки. Следует отметить, что поражения полости рта и глотки легко поддаются лечению, тогда как у больных со СПИДом чаще развиваются кандидозные эзофагиты, осложняющие состояние пациента и трудно поддающиеся специфической терапии (см. также главу 36).

Toxoplasmagondii вызывает тяжёлые (часто летальные) диссеминированные инфекции у больных со СПИДом и у пациентов, получающих иммунодепрессанты. У большинства пациентов клинически выраженный токсоплазмоз развивается в результате реактивации латентной инфекции; наиболее характерны абсцессы головного мозга (см. также главу 37).

Pneumocystiscarinii — возбудитель пневмоцистоза, заболевания с характерными поражениями лёгких у лиц с первичными нарушениями функций иммунной системы (недоношенных или ослабленных детей грудного возраста, пациентов, страдающих лимфогранулематозом, туберкулёзом); особенно часто пневмоцистоз возникает у больных со СПИДом (25–60%). Показано, что в группах больных, характеризующихся содержанием CD4⁺-клеток менее 200/мл, заболевание развивается у 1/3 пациентов. Клинически заболевание проявляется двусторонней пневмонией, в 10–20% случаев развивается прогрессирующая дыхательная недостаточность, приводящая к смерти больного (см. также главу 36).

Вирусы герпеса человека 1 - го, 3 - го и 4 - го типов способны вызывать вирусемию с диссеминацией возбудителя по организму при наличии первичного очага в лёгких. Типичный признак диссеминированных инфекций, вызванных этими вирусами, — обширные кожные поражения. Инфицирование вирусом герпеса 4-го типа возможно при трансплантации тканей (обычно это латентные инфекции). Циркуляция вируса герпеса 4-го типа вызывает выраженную иммуносупрессию, предрасполагающую к бактериальным, грибковым и вирусным суперинфекциям. У пациентов с выраженными иммунодефицитами инфекции, обусловленные вирусами герпеса 1-го и 4-го типов, нередко вызывают эзофагиты, ретиниты, кератиты, энтериты, энцефалопатии и энцефалиты (см. также главу 29).

Прочие вирусы (возбудители тяжёлых инфекций у пациентов с нарушениями иммунитета) — паповавирусы группы JC, вызывающие прогрессирующие и фатальные энцефалопатии, и вирус ЭпстЊйна–Барр, вызывающий развитие ходжкенских и неходжкенских лимфом.