Первичный (острый) гистоплазмоз лёгких — гриппоподобное заболевание, длящееся несколько недель и имеющее благоприятный прогноз.

У пациентов с иммунодефицитами возможны острый диссеминированный гистоплазмоз (наиболее неблагоприятный) с поражениями различных органов, включая кожу и слизистые оболочки, хронический гистоплазмоз лёгких и хронический диссеминированный гистоплазмоз.

Выздоровление от гистоплазмоза сопровождается развитием стойкой невосприимчивости.

Микробиологическая диагностика

Основанием для установления диагноза считают выделение и идентификацию возбудителя. Материалом для исследования служит мокрота, СМЖ, кровь, моча, костный мозг, биоптаты внутренних органов и отделяемое язв.

• Дрожжеподобные клетки H. capsulatum достаточно трудно обнаружить при микроскопии, что обусловлено небольшими размерами и внутриклеточным их расположением (обычно в фагоцитах). Наилучшие результаты приносит микроскопия мазков, окрашенных по РоманЏвскому–ГЋмзе или РЊйту.

• Для выделения культуры материал засевают на обычные микологические среды и инкубируют при температуре 30–37 °С. В течение 2–6 нед появляются беловатые или рыжевато-коричневые колонии, образованные мелкими (5–6 мкм) овальными дрожжеподобными клетками. Культивирование при 25 °C способствует появлению белого волокнистого мицелия. Зрелые колонии содержат бугорчатые макроконидии либо мелкие каплевидные микроконидии.

• Исследуемым материалом можно внутрибрюшинно заражать мышей. Через 4 нед животных забивают и из печени и селезёнки выделяют чистую культуру.

• Вспомогательное значение имеют кожно-аллергические и серологические реакции.

Кожныепробы с гистоплазмином, получаемым из гиф H. capsulatum, могут быть положительными в течение 3 нед после выздоровления. Положительные пробы отражают состояние сенсибилизации организма Аг гистоплазм, поэтому их в основном используют для эпидемиологического анализа.

ОпределениесывороточныхАТ проводят в РСК, РИФ, РИД и реакции латекс-агглютинации с гистоплазмином и Аг клеток дрожжеподобной фазы. При активном процессе титры АТ в РСК составляют 1:32 и выше.

Основными недостатками аллергологических и серологических тестов считают перекрёстные реакции с прочими возбудителями микозов, а также большой интервал между началом заболевания и временем их появления в крови (например, комплементсвязывающие АТ появляются через 2–3 мес). Наиболее современным экспресс-методом является идентификация нуклеиновых кислот гистоплазм.

Лечение

Первичный лёгочной гистоплазмоз и очаговые лёгочные поражения не требуют специфической терапии. Препаратом выбора для лечения диссеминированных поражений остаётся амфотерицин В. У больных с иммунодефицитами предпочтительно применение кетоконазола.

Криптококкоз

КриптококкЏз (устар. европейский бластомикоз, болезнь БуссЌ–Бђшке) — диссеминированный микоз, обычно наблюдаемый у лиц с выраженным иммунодефицитом.

Возбудитель — дрожжевой гриб Cryptococcus neoformans. По структуре капсульных полисахаридных Аг выделяют четыре серовара C. neoformans (А–D). В странах с умеренным климатом среди возбудителей доминируют серовары А и D, тогда как серовары В и С вызывают спорадические поражения в тропиках и субтропиках. C. neoformans выделяют повсеместно из фекалий и птичьих гнёзд, в первую очередь голубей. Возбудитель обитает в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почв при использовании помёта в качестве органического удобрения). Сами птицы криптококкозом не болеют. Человек заражается вдыхая возбудитель в составе воздушно-пылевой смеси. К развитию заболевания предрасполагают тяжёлые нарушения иммунной системы.

Основной фактор патогенности — капсула, защищающая возбудитель от действия фагоцитов и гуморальных защитных факторов. Аг гриба неспецифически активируют Т-супрессоры, индуцируют расщепление компонентов комплемента и сывороточных опсонинов. Ингалированные грибы формируют первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением лимфатических узлов корней лёгких. В большинстве случаев процесс заканчивается спонтанным излечением, однако при нарушениях иммунного статуса возбудитель может диссеминировать из первичного очага.

Первичный криптококкоз часто протекает бессимптомно либо с незначительными проявлениями и не требует лечения. Соответственно случаи выявления первичных форм чрезвычайно редки.

Клинически значимые формы заболевания представлены поражением мозговых оболочек, причём до 80% криптокковых менингитов наблюдают у больных со СПИДом. Для криптококкового менингита характерно медленное развитие и отсутствие менингеальных признаков в начальной стадии. Типичны перемежающиеся головные боли (усиливающиеся по интенсивности), головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость. В динамике заболевания (через недели или месяцы после начала) наблюдают нарушения сознания. Клиническая картина включает типичные признаки менингита — высокую температуру тела и симптомы раздражения мозговых оболочек. Возможны эпилептоидные припадки, отёк диска зрительного нерва и симптоматика поражений черепномозговых нервов. После выздоровления более чем у 50% пациентов наблюдают остаточные неврологические расстройства.

Микробиологическая диагностика

Материал для исследований — СМЖ, гнойное отделяемое и биоптаты из поражённых органов.

• Микроскопия довольно легко позволяет выявить C. neoformans в мазках, окрашенных тушью, так как при инвазивном росте грибковые клетки достигают значительных размеров (до 25 мкм), обусловленных формированием большой капсулы (рис. 36 – 4).

Ы Вёрстка, Рисунок 36 - 04.

Рис. 36 – 4. Дрожжеподобная клетка Cryptococcusneoformans в мазке спинномозговой жидкости больного криптококковым менингитом (негативное контрастирование тушью). Видна почкующаяся дрожжевая грибковая клетка (указана стрелкой), окружённая толстой, хорошо выраженной капсулой.

• Для выделения культуры гриба материал засевают на микологические среды. При температуре 21 °C в течение 1–5 сут появляются гладкие блестящие выпуклые сочные беловато-жёлтые колонии. На агаре СабурЏ гриб может образовывать кремово-коричневые колонии. Клетки, полученные из культур, более мелкие (4–6 мкм) и окружены капсулой. В отличие от непатогенных криптококков, C. neoformans хорошо растёт при 37 °C.

• Серологические исследования проводят либо при отрицательных результатах посевов, либо для уточнения диагноза, так как некоторые изоляты Rhodotorula, Torulopsis glabrata и Trichosporon beigelii могут образовывать капсулы и напоминать криптококки во влажных мазках. Для выявления АТ используют реакцию латекс-агглютинации с сывороткой пациента.

Лечение

Проводят химиотерапию амфотерицином В или флуцитозином либо их комбинацией. Для заболевания характерна высокая частота рецидивов и хронизации процесса, требующих повторных курсов химиотерапии.

Бластомикоз

Бластомикоз (болезнь ДжилкрЊйста, устар. североамериканский бластомикоз) — локальный или системный микоз, наиболее часто проявляющийся поражениями кожи, лёгких и других внутренних органов. Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis. Заболевание впервые описал Т. ДжилкрЊйст (1894).

У человека выделяют следующие клинические формы: первичный лёгочный, прогрессирующий лёгочный, первичный кожный и диссеминированный бластомикоз. Эпидемиология заболевания остаётся малоизученной, что обусловлено отсутствием адекватных диагностических тестов. Эндемичные области располагаются в США, Канаде, Латинской Америке, Африке и Азии. В соответствии со структурой экзоантигенов дрожжевых клеток у B. dermatitidis выделяют серовары А и В; повсеместно (кроме Африки) более распространён серовар А. Природной (сапрофитической) формой выступает мицелиальная фаза гриба, а тканевой (паразитической) — дрожжеподобная фаза.

Заражение происходит при ингаляции конидий гриба. В лёгких они трансформируются в дрожжеподобную форму. При этом фагоциты более активно поглощают конидии, но не дрожжеподобные клетки. Последние проникают в подслизистую оболочку бронхиол, вызывая местное воспаление. При прогрессировании заболевания очаг острого воспаления развивается в гранулёму. У лиц с иммунодефицитами возбудитель активно диссеминирует в различные ткани, поэтому образование гранулём не наблюдают и болезнь принимает фатальный характер. Поражение кожи и слизистых оболочек носит выраженный псевдоэпителиоматозный характер (напоминают плоскоклеточную карциному).