У холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные Н-Аг.

О - Аг. По структуре О-Аг выделяют 139 серогрупп; возбудители холеры относят к О1 группе. Принадлежность к ней отличает их от холероподобных и парахолерных вибрионов. Поэтому, несмотря на возможные биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование О1-антисывороткой. О-Аг О1 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А, В и С компоненты, разные сочетания которых присущи сероварам ОгЊва (АВ), ИнЊба (АС) и ХикоджЋма (АВС). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркёра для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. R-формы, а также слизистые М-формы (с изменённой структурой О-Аг) не агглютинируются О-антисыворотками, для идентификации OR- и R-диссоциатов используют OR-антисыворотки. Бактерии серовара О139 не агглютинируются видоспецифической О1- и типоспецифическими ОгЊва-, ИнЊба- и RO-сыворотками. Поскольку холероподобные вибрионы также не агглютинируются О1-антисывороткой, их обозначают как неагглютинирующиеся (НАГ -) вибрионы.

Н - Аг — общие Аг для большой группы бактерий, поэтому их разделяют на А и В группы. В группу А входят холерные вибрионы; в группу В — вибрионы, биохимически отличные от холерных. Вибрионы группы В имеют неоднородную структуру О-Аг, их разделяют на 6 серологических подгрупп, состав которых совпадает с разделением на 6 биохимических групп схемы ХЊйберга.

Патогенез поражений

Попав в организм человека, значительная часть вибрионов погибает под действием кислой среды желудка, и лишь их небольшая часть достигает тонкой кишки. Способность холерного вибриона быстро колонизировать эпителий кишечника обусловливают жгутики, муциназа (разжижает слизь и облегчает проникновение к поверхности эпителия) и нейраминидаза (обеспечивает взаимодействие с микроворсинками). В ответ на проникновение бактерий эпителиальные клетки выделяют щелочной секрет, служащий идеальной средой для размножения возбудителя. Основной фактор патогенности — способность к токсинообразованию. Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины.

Эндотоксин — термостабильный ЛПС, сходный по структуре и активности с эндотоксинами прочих грамотрицательных бактерий. Он проявляет иммуногенные свойства, индуцируя синтез вибриоцидных АТ. Однако этот токсин не играет существенной роли в развитии характерных проявлений.

Экзотоксин (холероген) — термолабильный белок; его образование кодируют как хромосомные, так и плазмидные гены. Молекула токсина включает 2 компонента — А и Б. Компонент Б взаимодействует с рецепторами эпителия тонкой кишки, облегчая проникновение в клетку компонента А. Компонент А составляют субъединица А₁ (активный центр) и субъединица А₂, связывающая компоненты А и Б. Субъединица А₁ активирует аденилатциклазу, приводя к увеличению внутриклеточного содержания цАМФ и выходу жидкости и электролитов из клеток либеркњновых желёз в просвет кишечника. Токсин не способен реализовать своё действие на каких-либо других клетках. Бактерии серовара О139 также синтезируют экзотоксин с аналогичными свойствами, но в меньшем количестве.

Холерные вибрионы также секретируют экзотоксины, аналогичные токсинам токсигенных эшерихий, шигелл и сальмонелл.

Клинические проявления

У большинства инфицированных лиц заболевание протекает бессимптомно, возможна лёгкая диарея. Соотношение тяжёлых поражений к количеству стёртых проявлений для классической холеры составляет 1:5–10, для холеры Эль-Тор — 1:25–100.

Для клинически выраженных случаев продолжительность инкубационного периода составляет в среднем 2–3 дня. Заболевание проявляется общим недомоганием, болями в животе, рвотой и развитием выраженной диареи. Для последней характерно выделение значительного количества (до 10 л/сут) водянистых бесцветных испражнений («рисовый отвар»). В зависимости от степени интоксикации симптоматика может иметь характер гастроэнтерита или энтерита.

В тяжёлых случаях у больных резко снижается объём мочи с развитием острой почечной недостаточности. Характерна охриплость голоса или афония. Ведущие патогенетические факторы — гиповолемия и выраженные нарушения электролитного баланса, вследствие чего развиваются артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, нарушение сознания и гипотермия. Подобное состояние определяют как холерный алгид. Характерный признак обезвоживания — «лицо ГиппокрЊта» (facies hippocraticа): запавшие глаза, заострённые черты лица с резко выступающими скулами. При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии достигает 60%. Выздоровление сопровождается приобретением непродолжительной невосприимчивости. Нередко отмечают случаи повторного заражения.

Микробиологическая диагностика

Основу составляют выделение и идентификация возбудителя. Цели исследований — выявление больных и вибрионосителей; установление причины смерти при исследовании трупов; контроль над эффективностью лечения больных и санации носителей, контроль над объектами внешней среды и эффективностью дезинфекционных мероприятий. Материал для исследований — испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря), постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты, мухи и др. При проведении исследований необходимо соблюдать следующие правила.

• Материал следует доставлять в лабораторию не позже 2 ч после забора (так как возбудитель быстро погибает, особенно в испражнениях). При невозможности срочной доставки образцы помещают в транспортные среды (1% пептонная вода с рН 8,2–8,6).

• Ёмкости для материала нельзя обеззараживать химическими веществами, так как возбудитель чувствителен даже к их следовым количествам. Все образцы помещают в герметически закрываемую транспортную тару.

Посев проводят на жидкие среды обогащения, щелочной МПА, элективные и дифференциально-диагностические среды (например, TCBS-агар). Изучают рост на первой среде накопления и выполняют высев на щелочной агар и вторую среду накопления (что повышает высеваемость возбудителя). Если на первом этапе при исследовании нативного материала ускоренными методами получают положительные результаты, пересев на вторую среду накопления не проводят. Подозрительные колонии пересевают для выделения чистых культур.

Затем определяют морфологические, биохимические свойства и антигенную структуру с помощью агглютинирующих O-, OR-, ИнЊба- и ОгЊва-антисывороток. Важное диагностическое значение имеет типирование с помощью холерных диагностических бактериофагов. Все V. cholerae лизируются бактериофагом IV группы, а вибрионы биовара Эль-Тор — фагами группы V.

• Для ускоренной диагностики заболевания применяют иммунолюминесцентный и иммобилизационный методы и РПГА с диагностикумом. Нецелесообразно проводить бактериоскопию мазков и препаратов методом «висячей капли» из нативного материала.

• Для ускоренной биохимической идентификации предложен набор СИБ из 13 тестов (оксидаза, индол, лактоза, глюкоза, сахароза, манноза, арабиноза, маннит, инозит, аргинин, орнитин, лизин), дифференцирующий от представителей семейства Enterobacteriaceae, бактерий родов Plesiomonas, Aeromonas и др.

• При выделении V. cholerae группы, отличной от О1, возбудитель необходимо типировать с помощью других антисывороток. При выделении таких бактерий от больного с диареей обязательным считают проведение всего объёма исследований для диагностики холеры.

• Определение АТ в крови больных носит вспомогательный характер. Их выявляют в РА, а также путём обнаружения вибриоцидных АТ и антитоксинов.

Лечение и профилактика

Восполняют потерю жидкости и электролитов, проводят антибактериальную терапию препаратами тетрациклинового ряда. Альтернативные антибактериальные препараты — левомицетин, ко-тримоксазол и фуразолидон. Профилактика холеры включает организацию санитарно-гигиенических мероприятий, предупреждающих занос заболевания; проведение санитарно-просветительной работы среди населения; раннее выявление больных и носителей; массовое профилактическое назначение тетрациклинов в районах эпидемической опасности. Для специфической иммунопрофилактики разработаны убитая вакцина из штаммов ОгЊва и ИнЊба, холероген-анатоксин для подкожного введения и бивалентная вакцина из анатоксина и О-Аг ОгЊва и ИнЊба. Эффективность их использования не превышает 60–70%, невосприимчивость сохраняется в течение 3–6 мес, поэтому вакцинопрофилактику применяют по эпидемиологическим показаниям. В очагах холеры хороший эффект даёт профилактический приём тетрациклина.

Прочие патогенные виды Vibrio

Помимо V. cholerae, поражения у человека могут вызывать V. parahaemolyticus, V. vulnificus, V. alginolyticus, V. mimicus, V. fluvialis, V. damsela, V. metschnikovii. Все виды обитают в пресной, полупресной (эстуарии рек) и морской воде. Заражение происходит при употреблении в пищу моллюсков и ракообразных, а также ранении во время купания. Среди них доминируют поражения, вызываемые V. parahaemolyticus и V. vulnificus.

Vibrio parahaemolyticus

V. parahaemolyticus — галофильный вибрион; возбудитель большинства острых диарей в Японии. Вызванные им поражения также регистрируют в странах Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки (до 20% всех диарей). Основные источники инфекции — блюда из морских продуктов, длительно хранящиеся в тёплом месте и приготовленные с нарушениями технологического процесса. Реже наблюдают поражения, вызванные употреблением сырых моллюсков и рыбы, а также пищи, забрызганной морской водой. Возбудитель синтезирует энтеротоксин (гемолизин), вызывающий энтерит.

Клинические проявления наблюдают у 50% инфицированных лиц — характерны сильные боли в животе и водянистая обильная диарея, развивающиеся в течение 24 ч после инфицирования. Заболевание проходит спонтанно; случаи повторного инфицирования не зарегистрированы. Летальные исходы регистрируют у детей и пожилых пациентов с сопутствующей патологией.

Диагностику проводят путём выделения возбудителя на средах, применяемых для обнаружения V. cholerae (чаще для исключения холеры), с определением роста на TCBS-агаре (образует оливково-зелёные колонии, так как не ферментирует сахарозу) и способности утилизировать орнитин. Для дифференцировки изолятов, патогенных для человека, применяют их способность давать гемолиз на КА с 7% NaCl (метод Канагавы). У бактерий выделяют Н-, О- и К-Аг. По структуре О-Аг бактерии разделяют на 14 серогрупп; внутри них вибрионы разделяют на 61 серовар по структуре К-Аг.

Vibrio vulnificus

V. vulnificus входит в состав микробных ценозов эстуариев рек умеренных и тёплых регионов Тихого и Атлантического океанов, концентрируется в «природных фильтрах» — двухстворчатых моллюсках. Возбудитель обладает уникальной способностью вызывать два типа различных поражений — септицемии и гнойные раневые процессы.

• Септицемии развиваются после употребления моллюсков в пищу и проявляются буллёзными поражениями кожи. Поражения с большей частотой регистрируют у лиц с нарушениями иммунитета, заболеваниями печени, почек и сахарным диабетом. 50% случаев заканчивается летально.

• Раневые инфекции обусловлены контактом ран с контаминированной морской водой. Инфекции могут быть умеренными либо прогрессировать до тяжёлых целлюлитов и миозитов, имитирующих газовую гангрену.

Тяжесть поражений, вызываемых V. vulnificus, зависит от степени патогенности возбудителя и состояния организма. Факторы патогенности — капсула, защищающая бактерии от действия фагоцитов, и комплекс ферментов, включающий цитотоксин-гемолизин, эластазу, коллагеназу и фосфолипазы.

Диагностику проводят путём выделения возбудителя на средах, применяемых для обнаружения V. cholerae (чаще для исключения холеры), с определением роста на TCBS-агаре (образует жёлтые колонии, так как ферментирует сахарозу) и способности ферментировать лактозу (50% изолятов ферментирует лактозу).

При поражениях, вызванных V. vulnificus, необходима интенсивная антимикробная терапия. Препараты выбора — гентамицин, тетрациклин и левомицетин. Лицам из групп риска следует избегать употребления сырых морских продуктов и контактов с морской водой.

Гемофильные бактерии

Эту группу образуют бактерии, растущие на питательных средах с добавлением крови или её препаратов. Для нормального развития им нужны ростовые факторы Х и V. Фактор Х содержится в эритроцитах в виде термостабильной группы тетрапирролов, входящих в состав гематина и гемина. Фактор V — термолабильный кофермент (включает НАД или НАДФ), продуцируемый многими бактериями, а также присутствующий в эукариотических клетках. Большинство видов относят к облигатным паразитам слизистых оболочек человека.

Гемофилы

Род Haemophilus семейства Pasteurellaceae отдела Gracilicutes образуют небольшие неподвижные овоидные палочковидные бактерии. Потребность в ростовых факторах, содержащихся в эритроцитах, отражает название рода [от греч. haima, кровь, и philos, любить]. Некоторые виды входят в состав нормальной микрофлоры человека, другие вызывают тяжёлые инфекционные заболевания (менингит, эпиглоттит, пневмонию, перикардит и др.). Внутри рода микроорганизмы дифференцируют по потребности в факторах роста и биохимическим свойствам (табл. 18 – 5). Фактор V синтезируют некоторые бактерии (например, сарцины, стафилококки и др.), поэтому для культивирования гемофилов часто используют так называемые «бактериальные кормилки», выполняя посев рядом с колониями бактерий, выделяющих фактор V. H. influenzae и H. ducreyi патогенны для человека.

Таблица 18 – 5. Дифференциальные признаки бактерий рода Haemophilus

Вид	Гемолиз*	Каталаза	Оксидаза	Потребность в факторах	Образование кислоты из:
					глюкозы	фруктозы	сахарозы	лактозы	маннозы
H. influenzae	–	+	+	X, V	+	–	–	–	–
H. parainfluenzae	–	±	+	V	+	+	+	–	+
H. haemolyticus	+	+	+	X, V	+	±	–	–	–
H. parahaemolyticus	+	±	+	V	+	+	+	–	–
H. aphrophilus	–	–	–	–	+	+	+	+	+
H. paraprophilus	–	–	+	V	+	+	+	+	+
H. segnis	–	±	–	V	±	±	±	–	–
H. ducreyi	–	+	+	X	–	–	–	–	–

Примечание. * — на КА с эритроцитами лошади; + — признак или свойство положительны; – — признак или свойство отрицательны; ± — признак или свойство могут быть как положительными, так и отрицательными; X — фактор X; V — фактор V.

Палочка инфлюэнцы (H. influenzae)

H. influenzae (палочка АфанЊсьева–ПфЊйффера) — возбудитель пневмоний, эпиглоттитов, менингитов, эндокардитов, абсцессов, артритов, поражений кожи, ногтей и глаз. Бактерии первым выделили М.И. АфанЊсьев (1891) и Р. ПфЊйффер (1892) из организма больного, умершего от гриппа. Длительное время эти бактерии считали возбудителем гриппа [от лат. influenza ], что объясняет происхождение видового названия.