При сомнительных результатах можно внутрибрюшинно заразить белых мышей материалом, взятым от больного, а затем провести бактериологические и серологические исследования перитонеального экссудата.

Лечение. Терапия аналогична таковой при прочих стрептококковых инфекциях. Однако следует помнить, что среди пневмококков часто обнаруживают штаммы, устойчивые к пенициллинам. Для профилактики пневмококковых инфекций разработана поливалентная вакцина, включающая капсульные полисахаридные Аг 23 различных сероваров, вызывающих 90% гематогенных инфекций. Иммунизация показана группам повышенного риска; её проводят двукратно с 5–10-летним интервалом.

Негемолитические стрептококки

Негемолитические стрептококки представлены гетерогенной группой бактерий, дающих Ѓ-гемолиз (неполный). Они также лишены групповых Аг, но значительно отличаются от пневмококков. Поскольку бЏльшая их часть вызывает позеленение кровяных сред, они также известны как зеленящие стрептококки (рис. 3 вклейки). Бактерии входят в состав микробных ценозов полости рта (составляют 30–60% всей микрофлоры) и кишечника человека.

Патогенез и клинические проявления

Микроорганизмы отличает низкая вирулентность; вызываемые ими системные поражения можно в определённой степени рассматривать как оппортунистические.

Основную их часть составляют бактериальные эндокардиты, развивающиеся после проникновения бактерий в кровоток при травмировании слизистых оболочек (например, после чистки зубов, пережёвывании грубой пищи). Эндокардиты носят злокачественный характер и сопровождаются поражением сердечных клапанов. Способность вызывать эндокардиты обусловлена особенностями структуры гликанов (декстранов) клеточной стенки бактерий, облегчающих адгЌзию стрептококков к агрегатам тромбоцитов и фибрина на повреждённых клапанах. Для поражений характерны эмболии периферических сосудов: в ЦНС их отмечают в 30% случаев, в селезёнке — в 40% (данные аутопсий), в кожных покровах и глазах — в 20–40%.

Вторая по значимости, но несравненно более частая патология, — кариозное поражение зубов, вызываемое зеленящими стрептококками биогруппы mutans. Микроорганизмы содержат поверхностный белок, связывающий гликопротеины слюны, и (совместно с другими бактериями) образуют бактериальные бляшки на поверхности зубов. Бактерии разлагают сахарозу, поступающую с пищей, до молочной кислоты, вызывающей деминерализацию зубной эмали.

Микробиологическая диагностика аналогична мероприятиям, проводимым для выделения и идентификации прочих стрептококков. На наличие возбудителей указывает появление мелких (диаметром около 0,5 мм) колоний, окружённых зоной Ѓ-гемолиза. Дальнейшую дифференцировку обычно проводят по отсутствию способности расти в жидких средах, содержащих 6,5% NaCl, и гидролизовать эскулин в присутствии солей жёлчных кислот (могут быть положительны у 10% изолятов); также дифференцирующим признаком считают отсутствие чувствительности к оптохину (последний не ингибирует рост бактерий). Дополнительным признаком служит высокая чувствительность большинства изолятов к пенициллину.

Лечение принципиально не отличается от проводимой при других стрептококковых инфекциях.

Энтерококки

Энтерококки — овальные бактерии размером 0,6–2,0ѓ0,6–2,5 мкм; в мазках из культур, выращенных в жидких средах, они располагаются парами или короткими цепочками. Энтерококки не образуют капсул; некоторые виды ограниченно подвижны (имеют небольшие жгутики). Бактерии расщепляют углеводы с образованием кислоты без газа; каталаза - отрицательны, растут при температуре 10–45 °С (оптимум 37 °С), обитатели кишечника различных позвоночных. У человека наиболее часто поражения вызывают E. faecalis, E. faecium и E. durans.

Эпидемиология. Энтерококки входят в состав микробных ценозов полости рта, кишечника и мочеполовой системы взрослых. Большинство инфекций носит эндогенный характер и обусловлено инвазией микроорганизмов при избыточной колонизации. Также показана возможность нозокомиальной передачи микроорганизмов; частота подобных инфекций возрастает на фоне широкого применения цефалоспоринов широкого спектра действия.

Клинические проявления. Энтерококки часто вызывают поражения мочеполовой системы у пациентов с установленными на длительный срок катетерами; подобные поражения у клинически здоровых лиц наблюдают значительно реже. Также энтерококки вызывают 10–20% всех бактериальных эндокардитов и 5% бактериемий. Эндокардиты чаще регистрируют у лиц преклонного возраста с различной патологией, наркоманов и лиц, нуждающихся в регулярных внутривенных инъекциях. Эндокардиты характеризуются вялым течением с постепенным развитием клапанной недостаточности. Бактериемия может развиваться как следствие поражений мочевой системы или внутрибрюшинных абсцессов; в 40% случаев источник проникновения бактерий в кровоток остаётся неизвестным. Гемолизирующие энтерококки также способны вызывать пищевые отравления и дисбактериозы кишечника.

Микробиологическая диагностика

Выделение возбудителя обычно не представляет затруднений, так как энтерококки хорошо растут на простых питательных средах. Через 18–24 ч они образуют сероватые колонии диаметром 0,4–1 мм. На КА энтерококки могут приводить к образованию зоны неполного или полного (редко) гемолиза. Селективно-дифференциальными средами для энтерококков служат Диф-3 и Диф-5.

На среде Диф-3, содержащей теллурит калия, энтерококки образуют характерные чёрные колонии, что обусловлено способностью бактерий восстанавливать теллур (рис. 12 – 13).

Для дифференцировки стрептококков и энтерококков также используют инертность последних к солям жёлчных кислот. Основные тесты — способность расти в присутствии 6, 5% NaCl (стрептококки лабильны) и ПИР - тест, в котором энтерококки дают положительный результат.

Также заслуживает внимания способность бактерий обесцвечивать молоко с лакмусом или метиленовым синим через 4–6 ч при 37 °С (рис. 12 – 14).

Ы Вёрстка! Рисунок 12 - 13

Рис. 12 – 13. Колонии Enterococcusfaecalis на среде Диф - 3. Пояснения в тексте.

Ы Вёрстка! Рисунок 12 - 14

Рис. 12 – 14. Обесцвечивание лакмусового молока под действием энтерококков. Энтерококки смещают щелочной рН молока в кислую сторону, что приводит к обесцвечиванию молока, в которое добавлен лакмусовый реагент (справа).

Глава 13

· Факультативно анаэробные спорообразующие грамположительные палочки

Среди бактерий этой группы заболевания у человека способны вызывать представители рода Bacillus семейства Bacillaceae (отдел Firmicutes). Отличительные особенности бацилл:

• представлены крупными прямыми палочками, положительно окрашивающимися по ГрЊму,

• способны образовывать споры в аэробных условиях,

• единственным патогенным для человека видом выступает Bacillus anthracis (палочка сибирской язвы),

• некоторые условно-патогенные виды также способны вызывать пищевые интоксикации и госпитальные инфекции.

Бациллы выделяют из почвы, пресной и морской воды, а также с растений. Они могут расти в интервале температур от 5 до 75 °C, а их выживанию в экстремальных условиях способствует спорообразование. Госпитальные поражения (пневмонии, септицемии, эндокардиты, менингиты и др.) вызывают B. subtilis (рис. 13 – 1), B. cereus и B. megaterium (рис. 4 вклейки), B. alvei, B. laterosporus, B. pumilus, B. thuringiensis и B. sphaericus. Поражения регистрируют сравнительно редко, а их развитию у человека способствуют широкая распространённость бактерий и высокая устойчивость их спор к различным воздействиям.

Ы Вёрстка. Рисунок 13–01 (графический файл 13–01.jpg).

Рис. 13 – 1. Колонии Bacillussubtilis (сенной палочки) на КА. Сенная палочка не проявляет гемолитических свойств и образует характерные большие распластанные колонии с слегка приподнятым центром.

Возбудитель сибирской язвы

Сибирская язва известна с глубокой древности. Со времён ГиппокрЊта и ГомЌра, ГалЌна и ВиргЋлия болезнь фигурирует под названиями «священный огонь» (ignis sacer) или «персидский огонь» (ignis persicus). В 1788 г. С.С. АндриЌвский путём самозаражения установил одинаковую этиологию сибирской язвы у людей и животных, а Ф. БрЊуэлл доказал возможность заражения животных от человека. Чистую культуру возбудителя получил КЏх (1876), а в 1881 г. ПастЌр предложил живую вакцину для иммунопрофилактики заболевания. В связи с монополизацией её производства Пастеровским обществом, Л.С. ЦенкЏвский (независимо от Пастера) разработал отечественную живую вакцину. В 1890 г. профессор Казанского ветеринарного института И.Н. ЛЊнге создал вакцину из полученного им вакцинного штамма (штамм ЛЊнге), широко применявшегося в дальнейшем для изучения возбудителя. В 1902 г. А. АскЏли разработал диагностическую реакцию термопреципитации, широко применяемую при обследовании сельскохозяйственного сырья.