Синдромы гуморальной недостаточности

Синдромы недостаточности гуморального иммунитета связаны со утратой способности к синтезу АТ. Заболевания могут быть вызваны множеством причин, в том числе нарушениями структуры генов тяжёлой цепи IgA, врождёнными инфекциями и приёмом лекарств. Наиболее распространённые гуморальные иммунодефициты перечислены в табл. 10 – 12. У большинства пациентов развиваются рецидивирующие инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и другими возбудителями.

Таблица 10 – 12. Гуморальные иммунодефициты

Заболевание	Фенотип	Клиническая картина
Агаммаглобулинемия Брђтона	Фактор, блокирующий дифференцировку пре-В-клеток	Рецидивирующие тяжёлые пиогенные инфекции, начинающиеся с 9–12 мес; диарея, вызываемая Giardia lamblia; хронический менингоэнцефалит (ЕСНО-вирусный); аутоиммунный артрит
Общий вариабельный иммунодефицит	Нарушенная терминальная дифференцировка В-клеток	Пиогенные инфекции средней тяжести, начинающиеся между 20 и 40 годами; лямблиоз; спру-подобный синдром; нодулярная лимфоидная гиперплазия; лимфоретикулярные опухоли; пернициозная анемия
Селективный дефицит IgA (наследственный или спорадический)	Блок созревания IgA-несущих клеток	Рецидивирующие бактериальные инфекции дыхательного и пищеварительного трактов, более тяжёлые у больных с концентрацией IgA <5 мг%; аутоиммунные и аллергические заболевания; в 30% случаев отсутствие симптомов; недостаточность IgA, иногда транзиторная

Клеточные иммунодефициты

Различают T-клеточные, B-клеточные и комбинированные иммунодефициты (табл. 10 – 13, 10 – 14 и 10 – 15).

Т-клеточная недостаточность (частичная или полная) приводит к более тяжёлым рецидивирующим инфекциям, чем гуморальная недостаточность (типичны инфекции с внутриклеточной локализацией возбудителя).

Диагностика клеточных иммунодефицитов основывается на регистрации снижения функциональной активности и/или количества Т-клеток. У здоровых лиц 80–85% циркулирующих лимфоцитов составляют Т-клетки. Значения ниже 1500 клеток/мкл (1,5ѓ10⁹/л) рассматривают как дефицит T-лимфоцитов.

Таблица 10 – 13. Т - клеточные иммунодефициты

Заболевание	Фенотип	Клинические проявления
Синдром ди ДжЏрджи	Дисморфогенез производных третьего и четвёртого глоточных карманов; гипоплазия тимуса и паращитовидных желёз	Аномалии крупных сосудов; неонатальная тетания; гипоплазия нижней челюсти; гипертелоризм; вялотекущие или оппортунистические инфекции
Синдром НезелЏфа	Рудиментарный тимус; малое количество тимоцитов; отсутствуют тельца Хасселла	Замедление роста; рецидивирующие инфекции кожи и лёгких; сепсис, вызванный грамотрицательной флорой; локальный кандидоз; гиперплазия лимфоидной ткани

Таблица 10 – 14. Тяжёлый комбинированный иммунодефицит

Фенотип	Клинические проявления
Приобретённый иммунитет отсутствует; рудиментарный тимус; мало тимоцитов и телец Хасселла	Кожные инфекции, сепсис, пневмония и диарея, начинающиеся в возрасте 3 мес; задержка роста; тяжёлые оппортунистические инфекции (например, Pneumocystis, Candida); гипоплазия лимфоидной ткани; хондродисплазия; вероятен летальный исход в возрасте 2 лет (без лечения)

Таблица 10 – 15. Частичные комбинированные иммунодефициты

Заболевание	Фенотип	Клинические проявления
Синдром Вискотта-Олдрича	Ускоренный синтез и катаболизм всех Ig; врождённый дефект тромбоцитов	Экзема; тромбоцитопения; рецидивирующие инфекции; пневмоцистная и герпетическая инфекции в подростковом периоде; злокачественные опухоли в 10–12% случаев
Атаксия-телеангиэктазия	Гипоплазия тимуса; мало телец Хасселла; врождённые дефекты T- и B-лимфоцитов	Прогрессирующая мозжечковая атаксия; телеангиэктазии; рецидивирующие инфекции; часты злокачественных новообразования

Транзиторные иммунодефициты

Многие инфекционные заболевания сопровождаются дефектами иммунной реактивности. Подобные нарушения известны ещё со времён фон ПиркЌ (начало XX в.), однако в большинстве случаев они носят временный характер и исчезают после выздоровления. Основополагающий механизм развития транзиторных иммунодефицитов — повреждение или инфицирование иммунокомпетентных клеток с последующим нарушением их функций. Особенно часто транзиторные иммунодефициты наблюдают на фоне вирусных инфекций, что обусловлено облигатным внутриклеточным паразитизмом возбудителей. Наиболее яркий пример — ВИЧ, избирательно инфицирущий T-хелперы. В результате развивается прогрессирующее разрушение иммунной системы — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД).

Иммунотерапия и иммунопрофилактика инфекционных заболеваний

Иммунотерапия — введение с лечебными целями иммунных препаратов (например, АТ, ИФН, цитокинов и др.). Иммунопрофилактика — введение иммунных препаратов с целью предотвращения развития инфекционных заболеваний (вакцины, сыворотки). На протяжении столетий практическая медицина применяла эмпирические методы искусственной защиты от инфекционных болезней (например, от оспы). Научные основы иммунопрофилактики были заложены исследованиями Пастера, открывшего фенЏмен аттенуации (ослабления) микробов и создавшего вакцины против сибирской язвы и бешенства. Все средства, применяемые для воздействия на иммунную систему, известны как иммунобиологические препараты. К ним относят разнообразные по природе и происхождению вещества.

Виды препаратов

• Профилактические и лечебные препараты микробного происхождения (например, вакцины, бактериофаги, эубиотики, анатоксины)

• Лечебные иммунные препараты (например, Ig, цитокины)

• Диагностические иммунные препараты (например, антисыворотки), а также диагностические бактериофаги и аллергены

• Иммуномодуляторы (различные синтетические препараты, биостимуляторы природного происхождения).

Эффекты препаратов

Иммунобиологические препараты могут проявлять активное или пассивное, специфическое или неспецифическое действие.

Активное действие состоит в индуцировании препаратами иммунных реакций. Такими эффектами обладают вакцинные препараты, изготавливаемые на основе живых ослабленных или убитых микроорганизмов, а также продуктов их жизнедеятельности.

Пассивное действие — эффекты препаратов, представляющих собой эффекторные продукты иммунокомпетентных клеток. Такими эффектами обладают Ig, цитокины и другие иммунобиологические препараты.

Специфическое действие проявляют препараты, обеспечивающие защиту от конкретного возбудителя (например, противокоревая вакцина, столбнячный анатоксин).

Неспецифическое действие оказывают препараты, неизбирательно стимулирующие функции иммунокомпетентных клеток. Такой эффект оказывают иммуномодуляторы, многие биостимуляторы и другие препараты.

Вакцины

Вакцины — иммунобиологические препараты, предназначенные для активной иммунопрофилактики, то есть для создания активной специфической невосприимчивости организма к конкретному возбудителю. Вакцинация признана ВОЗ идеальным методом профилактики инфекционных заболеваний человека. Высокая эффективность, простота, возможность широкого охвата вакцинируемых лиц с целью массового предупреждения заболевания вывели активную иммунопрофилактику в большинстве стран мира в разряд государственных приоритетов. Комплекс мероприятий по вакцинации включает отбор лиц, подлежащих вакцинации, выбор вакцинного препарата и определение схемы его использования, а также (при необходимости) контроль эффективности, купирование возможных патологических реакций и осложнений. В качестве Аг в вакцинных препаратах выступают:

• цельные микробные тела (живые или убитые);

• отдельные Аг микроорганизмов (наиболее часто протективные Аг);

• токсины микроорганизмов;

• искусственно созданные Аг микроорганизмов;

• Аг, полученные методами генной инженерии.

Большинство вакцин разделяют на живые, инактивированные (убитые, неживые), молекулярные (анатоксины) генноинженерные и химические; по наличию полного или неполного набора Аг — на корпускулярные и компонентные, а по способности вырабатывать невосприимчивость к одному или нескольким возбудителям — на моно - и ассоциированные.

Живые вакцины

Живые вакцины — препараты из аттенуированных (ослабленных) либо генетически изменённых патогенных микроорганизмов, а также близкородственных микробов, способных индуцировать невосприимчивость к патогенному виду (в последнем случае речь идёт о так называемых дивергентных вакцинах). Поскольку все живые вакцины содержат микробные тела, то их относят к группе корпускулярных вакцинных препаратов. Иммунизация живой вакциной приводит к развитию вакцинального процесса, протекающего у большинства привитых без видимых клинических проявлений. Основное достоинство живых вакцин — полностью сохранённый набор Аг возбудителя, что обеспечивает развитие длительной невосприимчивости даже после однократной иммунизации. Живые вакцины обладают и рядом недостатков. Наиболее характерный — риск развития манифестной инфекции в результате снижения аттенуации вакцинного штамма. Подобные явления более типичны для противовирусных вакцин (например, живая полиомиелитная вакцина в редких случаях может вызвать полиомиелит вплоть до развития поражения спинного мозга и паралича).

Ослабленные (аттенуированные) вакцины изготавливают из микроорганизмов с пониженной патогенностью, но выраженной иммуногенностью. Введение вакцинного штамма в организм имитирует инфекционный процесс: микроорганизм размножается, вызывая развитие иммунных реакций. Наиболее известны вакцины для профилактики сибирской язвы, бруцеллёза, Ку-лихорадки, брюшного тифа. Однако бЏльшая часть живых вакцин — противовирусные. Наиболее известны вакцина против возбудителя жёлтой лихорадки, противополиомиелитная вакцина Сљйбина, вакцины против гриппа, кори, краснухи, паротита и аденовирусных инфекций.

Дивергентные вакцины. В качестве вакцинных штаммов используют микроорганизмы, находящиеся в близком родстве с возбудителями инфекционных болезней. Аг таких микроорганизмов индуцируют иммунный ответ, перекрёстно направленный на Аг возбудителя. Наиболее известны и длительно применяются вакцина против натуральной оспы (из вируса коровьей оспы) и БЦЖ для профилактики туберкулёза (из микобактерий бычьего туберкулёза).

Инактивированные вакцины

В настоящее время также применяют вакцины, изготовленные из убитых микробных тел либо метаболитов, а также из отдельных Аг, полученных биосинтетическим или химическим путём. Вакцины, содержащие убитые микроорганизмы и их структурные компоненты, относят к группе корпускулярных вакцинных препаратов. Неживые вакцины обычно проявляют меньшую (по сравнению с живыми вакцинами) иммуногенность, что диктует необходимость многократной иммунизации. В то же время, неживые вакцины лишены балластных веществ, что значительно уменьшает частоту побочных эффектов, часто развивающихся после иммунизации живыми вакцинами.

Корпускулярные (цельновирионные) вакцины. Для их приготовления вирулентные микроорганизмы убивают либо термической обработкой, либо воздействием химических агентов (например, формалина или ацетона). Подобные вакцины содержат полный набор Аг. Спектр возбудителей, используемых для приготовления неживых вакцин, разнообразен; наибольшее распространение получили бактериальные (например, противочумная) и вирусные (например, антирабическая) вакцины.

Компонентные (субъединичные) вакцины — разновидность корпускулярных неживых вакцин; они состоят из отдельных (главных, или мажорных) антигенных компонентов, способных обеспечить развитие невосприимчивости. В качестве Аг применяют иммуногенные компоненты возбудителя. Для их выделения используют различные физико-химические методы, поэтому препараты получаемые из них также известны как химические вакцины. В настоящее время разработаны субъединичные вакцины против пневмококков (на основе полисахаридов капсул), брюшного тифа (O-, H- и Vi-Аг), сибирской язвы (полисахариды и полипептиды капсул), гриппа (вирусные нейраминидазы и гемагглютинин). Для придания более высокой иммуногенности компонентные вакцины нередко сочетают с адъювантами (например, сорбируют на гидроксиде алюминия).