Ы Вёрстка Дать портрет Афанасьева (Афанасьев.TIF)

М.И. Афанасьев

Ы Вёрстка Дать портрет Пфайффера (Пфайффер.TIF)

Рихард Пфайффер

Эпидемиология

H. influenzae патогенна только для человека. В большинстве случаев возбудитель локализуется в носоглотке. Среди здоровых лиц носительство может достигать 90%; у 3–5% отмечают носительство капсулированных штаммов, преимущественно типа b. Заболевания, вызываемые H. influenzae, регистрируют повсеместно, а во многих странах они эндемичны. Ежегодно (с частотой 1:2000) регистрируют менингиты, вызванные H. influenzae типа b. Наиболее восприимчивая группа — дети в возрасте от 3 мес до 6 лет. Для детей от 3 мес до 3 лет вероятность развития системных форм, вызванных сероваром b, после контакта с первичным больным в 6000 раз выше, чем для других возрастных групп. Основные пути передачи — воздушно - капельный и контактный.

Морфология и культуральные свойства

H. influenzae представлена небольшими (0,3–0,4ѓ1–1,5 мкм) коккобациллами, располагающимися в мазках одиночно или короткими цепочками (рис. 18 – 14). Часть штаммов имеет полисахаридную капсулу. Бактерии хорошо растут в аэробных условиях. Обязательное условие роста — присутствие в питательной среде свежей крови. Перед внесением в среду кровь прогревают при 80 °С в течение 15 мин, что способствует высвобождению факторов из эритроцитов и разрушению сывороточных ингибиторов, инактивирующих фактор V. Самостоятельно лизировать эритроциты H. influenzae не способна. Оптимальные среды для роста — ША и среда с переваром ФЊйлдса (пептический перевар эритроцитов). Температурный оптимум 37 °С. На ША капсулосодержащие штаммы H. influenzae формируют слизистые М-колонии (сочные, сероватые, с радужными переливами) либо полупрозрачные блестящие S-колонии диаметром 3–4 мм. Некапсулированные штаммы на твёрдых питательных средах формируют более мелкие зернистые R-колонии, с неровным краем, серовато-белого цвета.

Ы Вёрстка! Рисунок 18 - 14

Рис. 18 – 14. Haemophilusinfluenzae в гнойном отделяемом (окраска по Граму). Видны округлые грамотрицательные палочки, окружённые аморфным детритом.

Биохимические свойства

Ферментация углеводов вариабельна (см. табл. 18 – 5). Микроорганизм проявляет уреазную и орнитиндекарбоксилазную активность, восстанавливает нитраты в нитриты. По способности разлагать мочевину, образовывать индол и декарбоксилировать орнитин выделяют 6 биоваров (I–VI).

Антигенная структура

У H. influenzae выделяют К - и О - Аг. По структуре К-Аг все известные штаммы разделяют на 6 сероваров (а – f). Основную эпидемическую опасность представляет H. influenzae типа b. Некапсулированные штаммы неоднородны по набору Аг; один из них, Аг М, имеет белковую природу и присутствует у всех штаммов. АТ к капсульным Аг оказывают защитное действие, а их недостаток увеличивает риск развития менингита, особенно у детей в возрасте 3–24 мес (для них характерен дефицит АТ), а также у более старших детей и подростков после спленэктомии.

Патогенез поражений

Основные факторы патогенности — капсула и пили, затрудняющие поглощение бактерий фагоцитами и облегчающие адгЌзию к слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Позднее бактерии проникают в подслизистую оболочку, вызывая воспалительную реакцию. Штаммы, обладающие высокой вирулентностью, могут мигрировать в лимфо- и кровоток. Определённую роль играют IgA1 - протеазы, а также липополисахаридный и термостабильный гликопротеиновый факторы, ингибирующие мукоцилиарный клиренс.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от локализации воспалительного процесса (типичны пневмонии). Наибольшую опасность представляют острый эпиглоттит и менингит. При воспалении надгортанника часто возникает необходимость в наложении трахеостомы. Менингит обычно развивается при бессимптомном носительстве вследствие диссеминирования возбудителя по лимфатическим путям. Нередко у детей после излечения остаются стойкие неврологические изменения.

Микробиологическая диагностика

Основу диагностики составляют выделение и идентификация возбудителя. Материалом служит слизь из зева, СМЖ, гнойное отделяемое, мокрота и др. Посевы обычно проводят на ША и среду с сердечно-мозговой вытяжкой. Типичные колонии пересевают, выявляют наличие капсул (в реакции иммунного набухания НЏйфельда) и исследуют биохимические свойства. Аг бактерий выявляют при помощи РП в агаре. Для быстрой идентификации в СМЖ используют методы прямой иммунофлюоресценции и встречного иммуноэлектрофореза. Важную информацию может дать анализ потребности в факторах Х и V.

• Прямой метод. Выполняют газонный посев культуры на твёрдую питательную среду. Полоски бумаги, пропитанные факторами Х и V, накладывают на поверхность агара. Рост бактерий вокруг полосок, а не на других участках среды, подтверждает предположение об их принадлежности к виду H. influenzae (рис. 18 – 15).

Ы Вёрстка! Рисунок 18 - 15

Рис. 18 – 15. Определение потребности в факторах Х и V у бактерий рода Haemophilus. А — бактерии нуждаются в присутствии факторов Х и V (растут между полосками, пропитанными факторами). Б — бактерии нуждаются в присутствии фактора Х (растут вокруг полоски, пропитанной фактором Х). В — бактерии нуждаются в присутствии фактора V (растут вокруг полоски, пропитанной фактором V).

• Для идентификации H. influenzae также применяют тест сателлитных колоний («бактериальная кормилка»). На КА засевают исследуемую культуру, а через центр чашки (по диаметру — штрихом) засевают золотистый стафилококк. Последний синтезирует фактор V, а также высвобождает фактор Х, разрушая эритроциты. Около зоны роста стафилококка H. influenzae образует более крупные колонии (рис. 29 вклейки).

Лечение и профилактика

Основу лечения составляет адекватная антимикробная терапия (препараты выбора — ампициллин, аминогликозиды). Детям, контактировавшим с больным, назначают рифампицин. Антимикробную терапию следует сочетать с симптоматическим лечением. Для специфической иммунопрофилактики созданы вакцины на основе капсульных полисахаридов, но они не приводят к образованию АТ в необходимом количестве у детей младше 2 лет, составляющих группу наибольшего риска. За рубежом для активной иммунизации наиболее часто используют конъюгаты основного капсульного Аг — фосфата рибитола — с различными белковыми анатоксинами (например, дифтерийным или столбнячным).

Возбудитель конъюнктивита (H. influenzae биовар aegyptius)

H. influenzae биовар aegyptius (палочка КЏха–УЋкса) — возбудитель катарального конъюнктивита. Бактерии патогенны только для человека. Неподвижная мелкая палочка (1–2,5ѓ0,25–0,5 мкм), нуждающаяся в присутствии факторов X и V. На твёрдых средах растёт в виде мелких (0,5–0,8 мм) круглых прозрачных колоний; гемолиза не вызывает. В жидких средах наблюдают помутнение среды с последующим выпадением осадка; температурный оптимум роста 34–37 °С.

Продолжительность инкубационного периода варьирует от нескольких часов до 1–2 сут. Чаще возникают поражения обоих глаз. Конъюнктивит может протекать в лёгкой (синдром «розовых глаз») и тяжёлой (выраженное раздражением глаз, слезотечение, отёк век со слизисто-гнойным или фибринозно-гнойным отделяемым, светобоязнь) формах.

Принципы выделения возбудителя аналогичны таковым при инфекциях, вызванных H. influenzae. В окрашеных мазках обнаруживают грамотрицательные плеоморфные палочки. Для окончательной идентификации выделенной чистой культуры ставят РА с сывороткой кролика, иммунизированного музейными штаммами бактерий. Лечение включает применение глазных капель или мазей, содержащих противомикробные средства (тетрациклины, аминогликозиды, сульфаниламиды), не реже 5–6 раз в сутки.

Возбудитель мягкого шанкра (H. ducreyi)

Мягкий шанкр — венерическое заболевание. В месте внедрения H. ducreyi (палочки ДюкрЌя–Унны) возникает язва. Несмотря на древность заболевания, в самостоятельную нозологическую форму — мягкий шанкр — оно было выделено лишь в 1852 г. Культуру возбудителя первым получил отечественный врач О.В. ПЌтерсен (1887), позднее итальянский дерматолог А. ДюкрЌй и немецкий венеролог П. Унна дали полное описание микроорганизма.

H. ducreyi — неподвижные овоидные палочки (0,5–2 мкм), в мазках располагаются параллельными цепочками («железнодорожные пути»), группами («стайки рыб») или парами. Для роста нуждаются в присутствии фактора Х. На твёрдых кровяных средах через 24 ч образуют мелкие серовато-жёлтые блестящие колонии, напоминающие колонии стрептококков. Через 3–4 сут бактерии образуют небольшую зону гемолиза. Они не вызывают помутнение жидких сред, токсинов не образуют, расщепляют декстрозу с образованием кислоты, не образуют индол и сероводород, не восстанавливают метиленовый синий. Бактерии малопатогенны для морских свинок и кроликов, но патогенны для приматов.

Продолжительность инкубационного периода составляет 3–10 дней, но уже через 12–18 ч на месте внедрения возбудителя образуется красное пятно, превращающееся через 2–5 сут в изъязвляющуюся папулу. Образовавшаяся затем язва бывает мягкой и болезненной, что отличает её от твёрдого шанкра, возникающего при сифилисе. Размеры язвы варьируют от размеров зерна чечевицы до 2 см. Язвы могут быть множественными и сливаться в гигантские ползучие язвы. В неосложнённых случаях язва заживает через 1–2 мес.

Микробиологическая диагностика заболевания обычно трудностей не вызывает. Часто достаточно микроскопии мазка содержимого язвы (результаты исследования следует соотносить с данными анамнеза, так как мягкий шанкр передаётся только половым путём). Мазки окрашивают по ГрЊму, фуксином ЦЋля либо метиленовым синим. К выделению культуры прибегают редко. Посев проводят на ША, обогащённый внесением 5% сыворотки крови барана (также можно использовать МПА, обогащённый добавлением 1/3 дефибринированной крови барана) и ванкомицина (3 мкг/мл). Бактерии культивируют в атмосфере, содержащей 5% СО₂, — через 2–5 сут появляются колонии возбудителя, легко снимаемые с поверхности среды. При сомнительных результатах можно проводить аутоинокуляцию гнойного отделяемого язвы, что приводит к образованию новой язвы, из неё легче выделить возбудитель. После 8-го дня заболевания можно провести пробу с внутрикожной инъекцией вакцины H. ducreyi (положительна в 90–98% случаев). Традиционные лекарственные препараты — сульфаниламиды, пенициллины и аминогликозиды.

Гарднереллы

Бактерии названы в честь американского бактериолога Х. ГЊрднера. Род Gardnerella образован одним видом G. vaginalis; систематическое положение рода остаётся неясным. Бактерии ранее относили к роду Haemophilus, но независимость от факторов Х и V побудили выделить их в отдельный род.

Гарднереллы — мелкие неподвижные коккобациллы размером 0,3–0,6ѓ1–2 мкм. В мазках клетки располагаются одиночно или парами в виде римской цифры «V». Температурный оптимум 35–37 °С; оптимум рН 4,0; предпочтительно культивирование при повышенном содержании CО₂. Гарднереллы прихотливы и требуют наличия в среде витаминов группы В, пуринов и пиримидинов. На средах, содержащих эритроциты человека или кролика, дают (в зависимости от свойств штамма) Ѓ- или †-гемолиз. На твёрдых средах через 24–48 ч образуют мелкие (0,1–0,2 мм) круглые выпуклые гомогенные гладкие бесцветные колонии. На средах с кровью колонии окружены зоной гемолиза, при дальнейшем культивировании среда может приобрести шоколадный цвет. В жидких средах дают равномерное помутнение и осадок. Жизнеспособность бактерий низкая, на твёрдых средах погибают через 24–48 ч; в полужидких средах могут существовать 7 сут и более. Гарднереллы ферментируют глюкозу, декстрин, мальтозу, рибозу, фруктозу, галактозу, инулин и арабинозу с образованием кислоты. Бактерии каталаза-отрицательны, образование пероксидаз варьирует. Гарднереллы не образуют H₂S и индол, не разлагают мочевину, реакция ФЏгеса–ПроскЊуэра отрицательная, реакция с метиловым красным положительная.

По структуре О-Аг выделяют 7 серогрупп. Общий Аг определяют развёрнутой РА и ИФА. На патогенность гарднерелл влияют многочисленные факторы.

У части женщин присутствие гарднерелл не вызывает дискомфорта. Гарднереллёзный вагинит чаще выявляют у женщин, пользующихся внутриматочными средствами или перенёсших в недавнем прошлом искусственный аборт. Поражения составляют до 40% всех случаев вагинитов. Больные жалуются на зуд и жжение; основной симптом — выделения с неприятным «рыбным» запахом. Последний обусловлен образованием аномальных аминов. В запущенных случаях возможны поражения внутренних половых и мочевых путей. Анатомические особенности женского мочеиспускательного канала обусловливают частое его поражение при гарднереллёзном вагините, что приводит к геморрагическому циститу, пиелонефриту или «симптоматической бактериурии». В мочеполовых путях мужчин бактерии долго не сохраняются, что объясняют действием неблагоприятных факторов, препятствующих колонизации. Известные случаи обусловлены ассоциациями бактерий с другими патогенами.

Микробиологическая диагностика основана на выявлении комплекса основных и вспомогательных критериев.

Основные критерии

1. Наличие «ключевых клеток» — эпителиальных клеток, покрытых большим количеством бактерий, в нативных мазках.

2. Наличие аномальных аминов — продуктов симбиоза гарднерелл и влагалищных анаэробов. В лабораторных условиях для определения «рыбного» запаха к выделениям добавляют каплю 10% раствора КОН (соли аномальных аминов превращаются в летучие основания со специфическим запахом).

Вспомогательные критерии

1. Низкий рН выделений (кислая среда) при практически полном отсутствии лактобацилл.

2. Отсутствие лейкоцитоза во влагалищном отделяемом.

Лечение