Патогенез и клинические проявления

Проникновение токсоплазм в регионарные лимфатические узлы приводит к развитию воспалительно-гранулематозного процесса. Затем возбудитель гематогенно диссеминирует в различные органы. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с их метаболитами и вызываемой ими сенсибилизацией организма. Внутриутробное инфицирование при гематогенном заражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от сроков беременности и массивности инвазии. Инкубационный период составляет 3–14 сут. Большинство случаев токсоплазмоза протекает бессимптомно. На характер проявлений существенно влияет общее состояние организма.

• У лиц без сопутствующих заболеваний токсоплазмоз может проявляться умеренной лимфаденопатией (обычно шейных лимфатических узлов). Прочие проявления — фарингит, лихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия и атипичный лимфоцитоз. Часто заболевание напоминает инфекционный мононуклеоз. В редких случаях наблюдают менингоэнцефалит, пневмонию, хориоретинит или эндокардит.

• У лиц с иммунодефицитами (в том числе СПИДом) заболевание приобретает тяжёлый, преимущественно фатальный характер. Наиболее часто происходит активизация латентной инфекции на фоне приёма иммунодепрессантов. У подобных пациентов острое заболевание может приводить к некротизирующему энцефалиту, эндокардиту и пневмониям. Наиболее частое и грозное осложнение — энцефалит (90% всех летальных исходов при токсоплазмозе).

Врождённый токсоплазмоз. При заражении беременной женщины возбудитель проникает в плод через плаценту. В результате плод либо погибает (выкидыш, мертворождение), либо рождается с симптомами острого врождённого токсоплазмоза (интоксикация, лихорадка, желтушность кожных покровов, поражения печени, селезёнки, лимфатических узлов и ЦНС). Нарушения более выражены при заражении в первый триместр беременности.

Микробиологическая диагностика

При подозрении на токсоплазмоз исследуют кровь, СМЖ, пунктаты лимфатических узлов, остатки плодных оболочек, а также трупный и биопсийный материалы.

• К результатам микроскопии следует относиться с осторожностью, так как необходимо отличать острую инфекцию от латентной хронической. Мазки и срезы окрашивают по РоманЏвскому–ГЋмзе или РЊйту (рис. 40 вклейки).

• Выявление T. gondii в тканях мозга осуществляют электронной микроскопией либо различными иммунофлюоресцентными методами.

• Возможно выделение токсоплазм из биоптатов и биологических жидкостей заражением 7–8-суточных куриных эмбрионов или клеток HeLa.

• Наибольшую ценность имеет выделение токсоплазм от животных, заражённых клиническим материалом. Для этого мышам, хомякам или кроликам внутрибрюшинно или интрацеребрально вводят кровь лиц, подозрительных на наличие токсоплазм. После внутрибрюшинного заражения образуется экссудат, содержащий большое число паразитов. После внутримозгового заражения животные обычно погибают (в органах ЦНС находят большое количество цист и псевдоцист с токсоплазмами).

• АТ к токсоплазмам выявляют с помощью РСК, РПГА, РИФ, ИФА и латекс-агглютинации.

• Высокоспецифична и чувствительна проба Сљйбина–ФЌльдмана, основанная на способности специфических АТ модифицировать клеточную мембрану, в результате чего цитоплазма паразита не окрашивается щелочным метиленовым синим после совместной инкубации сыворотки больного с токсоплазмами. В отсутствии АТ токсоплазмы круглые и окрашиваются в тёмно-синий цвет.

• Наиболее доступный способ диагностики — кожная проба с токсоплазмином. Проба положительна с 4-й недели заболевания и сохраняется в течение многих лет. Положительный результат свидетельствует лишь о заражении в прошлом и указывает на необходимость более тщательного обследования.

Лечение и профилактика

Пациенты с нормальным иммунным статусом и отсутствием клинических проявлений не нуждаются в специфическом лечении. Пациенты с тяжёлыми формами, глазными поражениями или иммунодефицитами, а также беременные женщины нуждаются в проведении курса терапии. Препараты выбора — сульфаниламиды и пириметамин, применяемые комбинированно. Для профилактики всех форм токсоплазмоза важно соблюдать правила личной гигиены и правила содержания кошек. Особенно тщательно меры предосторожности следует соблюдать беременным женщинам, пациентам с иммунными расстройствами и медицинскому персоналу, контактирующему с инфицированным материалом.

Саркодовые

Саркодовые [от лат. sarkоdes, мясистый] представлены наиболее примитивными простейшими, более известными как амёбы [от греч. amoibе, изменение]. Большинство видов — свободноживущие организмы, но некоторые амёбы более или менее постоянно обитают в организме человека и животных (виды Entamoeba, Endolimax, Iodamoeba, Dientamoeba). Среди патогенных саркодовых наиболее известна дизентерийная амёба.

Возбудитель амёбной дизентерии

Амёбная дизентерия (амебиаз) — дизентериеподобное заболевание с характерным частым водянистым стулом, иногда с примесью крови и слизи, болями в животе, тенезмами, лихорадкой и дегидратацией. Возбудитель — Entamoeba histolytica; впервые его выделили Ф.А. Лёш (1875) и Ф. ШЊудин (1875). Резервуар и источник инфекции — больной человек; передача заболевания происходит фекально - оральным путём (амебиаз возникает лишь после заглатывания цист паразита). Основную эпидемическую опасность представляют цистоносители, так как вегетативные формы, выделяемые больными, погибают в верхних отделах пищеварительного тракта. Ежедневно носители выделяют 8–45 млн цист. Заболевание распространено в тропических и субтропических регионах, но может возникать на Кавказе и в Средней Азии.

Ы Вёрстка. Портрет Файл Леш.tif

Ф.А. Лёш

Морфология

E. histolytica существует в различных формах. От прочих амёб, обитающих в организме человека, возбудитель отличается размерами, цитоплазматическими включениями и свойствами ядра. Морфологически выделяют инвазивные (большая вегетативная и тканевая) и неинвазивные формы.

Неинвазивная просветная форма (forma minuta) — основная форма существования E. histolytica, выявляемая у больных хроническим амебиазом или реконвалесцентов. У носителей или больных острой формой её не выявляют. Для идентификации возбудителя необходимо исследование образцов, полученных после глубоких промываний, или обследование последней порции испражнений после приёма слабительных средств. Иногда цитоплазма может содержать бактерии, но не эритроциты. Движение замедленное, ложноножки мелкие. E. histolytica образует цисты.

Инвазивная большая вегетативная форма (forma magna) проникает в стенку толстой кишки с развитием специфических поражений. Эту форму выявляют на гистологических срезах, реже — в жидких испражнениях при распаде язв. Форма представлена крупными (20–60 мкм) клетками с чётко различимыми экто- и эндоплазмой. От прочих амёб возбудители отличаются толчкообразным поступательным движением. При движении образуют «пальцеообразные» ложноножки (псевдоподии). У живых особей ядро не видно (у погибших оно визуализируется в виде кольцевидных скоплений блестящих зёрен). Инвазивная форма E. histolytica часто содержит эритроциты на разных стадиях переваривания в эндоплазме, в связи с чем инвазивные формы также известны как гемо -, или эритрофаги (рис. 37 – 2). Обычно возбудитель выделяют в свежих испражнениях при остром амебиазе.

Ы Вёрстка Рисунок 37–02

Рис. 37 – 2. Микрофотография цисты и большой вегетативной формы Entamoebahistolytica, поглотившей эритроцит (указан стрелкой).

Цисты — неподвижные круглые (диаметр 8–15 мкм) прозрачные образования. Иногда в них заметны блестящие палочковидные или хроматоидные тельца (скопления РНК и белков). Для уточнения видовой принадлежности цисты окрашивают раствором ЛюгЏля, выявляя четыре хорошо окрашеных ядра в виде колец (типичный признак цист E. histolytica).

Жизненный цикл

Просветные формы амёбы обитают в верхнем отделе толстой кишки, питаясь бактериями и клеточным детритом. Пассивно передвигаясь с кишечным содержимым, организмы проникают в дистальные отделы кишечника и при определённых условиях (обезвоживание, нарушение микробного ценоза, изменение рН) образуют цисты. С кишечным содержимым цисты попадают в воду и с ней проникают в организм человека. В тонкой кишке оболочка цисты растворяется, каждое ядро делится, и образуется восьмиядерная амёба, дающая начало восьми дочерним особям.

Патогенез поражений

Вирулентность возбудителя нестабильна. Вирулентные штаммы E. histolytica проникают в подслизистую оболочку кишечника (прежде всего в области слепой и верхней ободочной кишок), нарушая межклеточные взаимодействия, а также выделяя некротоксин, разрушающий эпителиальные клетки кишечника и вызывающий коагуляционный некроз прилежащих тканей. Проникновение амёб в микроциркуляторное русло вызывает серозно-фибринозное воспаление, ишемию и некроз отдельных участков подслизистой оболочки. Некротизированные ткани распадаются, образуя кратерообразные язвы с подрытыми краями (первичные поражения). Сообщение с просветом кишечника приводит к их вторичному бактериальному инфицированию. Из лимфо- и кровотока возбудитель может диссеминировать в печень и другие органы.

Клинические проявления

Общие симптомы амебиаза аналогичны таковым при дизентериеподобных синдромах и язвенном колите. Характерны сильные боли в животе, лихорадка и диарея с примесью крови и слизи (диарея носит перемежающийся характер). Отличительный признак — жидкий стул, полностью окрашенный кровью («малиновое желе»), в отличие от бактериальных дизентерий, где кровь в каловых массах обнаруживают в виде отдельных скоплений. Наиболее частые осложнения амебиаза — массивное кишечное кровотечение и перфорация стенки кишки. Примерно у 5% больных развивается абсцесс печени; он может быть первичным и абактериальным (содержатся только амёбы без примеси бактерий) либо вторично инфицированным (содержать бактерии, попавшие вторично или занесённые амёбами).