Дифференциальная диагностика

Столбняк, алкогольный делирий, отравление атропином, стрихнином, истерия, ботулизм, летаргический энцефалит, полиомиелит, инфекционный полиневрит

ЛЕЧЕНИЕ

Специфической терапии нет

Симптоматическая:

- отдельная, защищенная от любых раздражителей, палата

- снотворные, противосудорожные и болеутоляющие средства

- парентеральные солевые растворы, растворы глюкозы и витаминов

ПРОФИЛАКТИКА

Обязательная регистрация собак и кошек

Оральная иммунизация животных антирабической вакциной путем скармливания куриных голов

При укусе человека: первичная обработка раны с промыванием мыльным раствором и смазыванием йодом => антирабическая вакцина в подкожную клетчатку живота на 0, 7, 30-ый дни

При опасных укусах в область головы, кончики пальцев рук и множественных укусах – антирабический иммуноглобулин 0,5 мл/кг однократно в область раны

 

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ

О: группа антропонозных болезней с разными механизмами передачи вируса, проявляющиеся признаками преимущественного поражения печени с нарушением ее функций, интоксикационным и диспепсическим синдромами, гепатомегалией и нередко желтухой

2 группы: с фекально-оральным (А, Е) или гемоконтактным (В, С, Д) механизмами передачи

 

Два типа действия:

- прямое цитопатическое действие (у всех, кроме вируса гепатита В)

- опосредованное действие

 

Вирусные гепатиты могут быть синдромами других заболеваний (ЦМВ, инфекционный мононуклеоз, желтая лихорадка, герпетическая инфекция)

 

Желтуха – клинический синдром, при котором кожные покровы, с/о и склеры, окрашиваются в желтый цвет

Норма билирубина – 20 мкмоль/л (при 40 мкмоль/л уже заметно окрашивание слизистых - осмотр у окна при дневном цвете)

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ГЕПАТИТА

1. Этиология

2. Форма: желтушная, безжелтушная (холестатическая форма вирусного гепатита с холестатическим компонентом)

3. Течение: циклическое, затяжное (ациклическое – фульминантная форма)

4. Осложнения

5. Исход

 

В табличку добавить печеночные: герпетические инфекции, псевдотуберкулез, иерсиниоз, амебиаз

Лекарственные (парацетамол, АБ)

Подпеченочная: описторхоз, камни, онкологические

Токсические гепатиты (гепатотропные яды, суррогаты алкоголя, медикаменты)

 

	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
Механизм передачи	Фекально-оральный	Гемоконтактный	Гемоконтактный	Гемоконтактный	Фекально-оральный
Сезонность	Летняя	-	-	-	-
Инкубационный период	28-50 дней	До полугода	15-60	25-75	20-80
Продромальный период	5-7 дней - гриппоподобный - астеновегетативный - диспепсический - смешанный	4-10 дней - гриппоподобный - астеновегетативный - диспепсический - артралгический - смешанный	Продромальный период варьирует («ласковый убийца)	5-7 дней	3-7 дней - гриппоподобный - астеновегетативный - диспепсический - смешанный
Период разгара	2-3 недели	2-6 недель	До полугода	2-3 недели	до 2 недель
Лихорадка	+	+ (от субфебрильной до лихорадки)	-	субфебрилитет	+
Период реконвалесценции	1-12 месяцев	2-12 месяцев	Варьирует	Варьирует	2-4 недели
Тяжесть течения	От легкой до средне-тяжелой	Среднетяжелая до тяжелой	Легкая при остром процессе	Среднетяжелая	Легкая (кроме беременных)
Интоксикация в преджелтушный период	Выраженная	Умеренная	От стертой до умеренной	Выраженная	От легкой до умеренной
Интоксикация в желтушный период	-	Сохраняется	Не выражена	Сохраняется	Сохраняется
Гепатоспленомегалия	+	+	Гепатомегалия умеренная, а сплено- не характерна	+	Гепатомегалия умеренная, а сплено- не характерна
Хронизация	-	10% у взрослых, более 90% у новорожденных	80-90%	50%	-
Серологические маркеры	HAV IgM	Острый: HBsAg, при репликации – HBc IgM, HBeAg Хронический:	HCV IgM/G	HDV IgM в присутствии гепатита B	HEV IgM
ПЦР	РНК HAV (фекалии и кровь)	ДНК HBV(кровь)	РНК HCV (кровь)	РНК HDV (кровь)	РНК HAV (фекалии, кровь)
Обследования больного острым гепатитом	1. БХ (АлАТ, АсАТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба и сулемовый титр – косвенная оценка диспротеинемии) 2. ОАК, ОАМ 3. Протеинограмма (общий белок, белковые фракции – диф.диагностика аутоиммунного, хронического гепатитов) 4. Маркеры: - HBs – скрининг на гепатит В - HCV Ag - HAV IgM - HEV IgM (если выезжал) - HBeAg и антитела, HBc IgM (при затяжном течении) - HDV при положительном HBsAg Иногда важно ПЦР РНК на HCV Реакция Вассермана и тест на ВИЧ Группа крови и резус-фактор, коагулограмма (протромбиновый индекс – норма 90-100), кислотно-щелочное состояние

 

 

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

	ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ	МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ	ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Определение	Синдром нарушения целостности гепатоцитов; характерен для острого гепатита	Синдром активации хронического патологического процесса в печени; следствие процессов сенсибилизации иммунокомпетентных клеток в ответ на АГ стимуляцию	Уменьшение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения
Патогенез	Нарушение проницаемости клеточных мембран, некроз гепатоцитов, распад мембранных структур, выход ферментов в плазму	Развитие иммунного воспаления в печени: сенсибилизация печеночной ткани, инфильтрация портальных протоков и стромы	1)внутрипеченочный (первичный) холестаз – нарушение желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев 2) внепеченочный (вторичный) холестаз - нарушение оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам
Когда встречается	Вирусный, лекарственный, токсический гепатит; циррозы печени; обтурационная желтуха	Билиарный цирроз (повышение IgM), хронический гепатит (IgG), алкогольное поражение печени (IgA)	Сепсис, гипотиреоз, дискинезия желчевыводящих путей, глистные инвазии
Клиника		Лихорадка, артралгии, лимфаденопатия, спленомегалия, васкулиты (кожа, легкие)	Упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала
Лабораторные признаки	•повышение активности ферментов в плазме крови (АлАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.) Норма АЛТ/АСТ: 40 •повышение прямого билирубина •повышение в сыворотке крови концентрации железа	•повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, тимоловая проба •появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, появление С-реактивного белка и др. •диспротеинемия; повышение уровня IgG, IgM, IgA •повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток	•повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), 5-НУК •гиперхолестеринемия •гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина) •повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой •в моче появляются желчные пигменты (билирубин) •в кале стеркобилин снижается или исчезает

 

 

 

 

ГЕПАТИТ А (болезнь Боткина)

О: острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся нарушением функции печени и нередко желтухой

ЭТИОЛОГИЯ

РНК-вирус рода Enterovirus семейства Picornoviridae

Устойчив во внешней среде (сохраняется в течение нескольких месяцев при комнатной температуре)

Гепатотропен, обладает высокой иммуногенностью и прямым цитопатическим действием

Устойчив во внешней среде (несколько недель или месяцев при комнатной температуре)

Инактивируется при кипячении, УФ-облучении, дезинфекции

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Антропонозная кишечная инфекция

Источник возбудителя: больные субклиническими и манифестными формами заболевания (выделяет вирус с фекалиями 2-3 недели: с конца инкубационного периода до первых дней желтухи)

Механизм передачи: фекально-оральный

Пути передачи: водный, пищевой, контактно-бытовой

Повышение заболеваемости в летне-осенний период

Восприимчивость всеобщая, но чаще болеют дет 3-13 лет (до 1 года не болеют, т.к. есть пассивный иммунитет)

ПАТОГЕНЕЗ

Проникновение вируса в организм => первичная репликация в эндотелии с/о тонкой кишки => накапливается в мезентериальных л.у. (инкубационный период) => попадает в кровь - вирусемия => интоксикационный синдром – начальный (продромальный) период болезни => попадание в печень => прямое цитопатическое действие – цитолиз и дистрофия гепатоцитов => с желчью попадает в кишечник => выделяется с фекалиями

КЛАССИФИКАЦИЯ

Субклиническая, манифестная, классическая, желтушная, безжелтушная и стертая (находят при вспышке, анализ на анти-HAB IgG) 

КЛИНИКА

1. Инкубационный период: 14-50 дней

2. Продромальный/преджелтушный период (7-10 дней)

- гриппоподобный (лихорадочный синдром)

- диспепсический (тошнота, рвота, послабление стула, дискомфорт в эпигастрии)

- астеновегетативный (ломота, слабость)

- смешанный

- латентный

Гепатомегалия, потемнение мочи (цвет пива, чая)

Может быть заразен!

Назначают БХ крови и смотрят АлАТ

3. Период разгара (2-3 недели)

- развивается желтуха (на с/о рта, склерах, коже). У тучных менее выражено, т.к. вирус не тропен к жировой ткани

- улучшение самочувствия и нормализация температуры тела (забывают о диете! => выздоровление может затянуться)

- сохраняются диспепсические симптомы

- ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области и в правом подреберье, усиливающееся после приема пищи, тошнота, рвота

- печень увеличена и может быть болезненна

4. Период реконвалесценции (от 1 до 12 месяцев)

- восстанавливается аппетит, угасают синдромы, нормализуются размеры печени

Остаточные явления:

- астеновегетативный синдром

- гепатофиброз

- манифестация синдрома Жильбера (наследственный пигментный гепатоз)

ОСЛОЖНЕНИЯ

Дискинезия и воспаления желчевыводящих путей

ДИАГНОСТИКА

1. Диагностически значимые признаки (интоксикационный, диспепсический синдромы, гепатомегалия, ахолия кала)

2. Эпидемиологический анамнез, молодой возраст

3. КАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз, замедление СОЭ)

4. Увеличение АлАТ в 10 и более раз (400 и более)

5. Уробилиноген, желчные пигменты в моче (обуславливают потемнение)

6. Повышение билирубина в крови

7. Серологическое обследование:

- в продромальный период и период разгара: анти-HAV IgM методом ИФА крови

- в период реконвалесценции, поствакцинальный: анти-HAV IgG методом ИФА крови

8. ПЦР кала (РНК HAV)

9. УЗИ брюшной полости для оценки структуры ткани печени