Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза

(практическое руководство)

 

Москва, 2007

 

УДК 617-089: 616-005.1-08 (035)

И.Б. Заболотских, С.В. Синьков, С.А. Шапошников. Диагностика и коррекция расстройств системы гемостаза (практическое руководство). – Москва, издательство «Практическая медицина», 2007. - 193с., 64 табл., 16 илл., 791 библ.

 

 

Рецензенты:

Федоровский Николай Маркович – доктор медицинских наук профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Ройтман Евгений Витальевич – доктор биологических наук профессор, президент Всероссийского научного общества «Клиническая гемостазиология».

 

 

ISBN 5-88301-073-3

 

© Коллектив авторов, 2007

Оглавление

 

список сокращений

 

введение

 

Физиология системы гемостаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Каскад свертывания

Ингибиторы свертывания (антикоагулянты)

Фибринолиз

 

Диагностика системы гемостаза

Глобальные методы исследования гемостаза

Исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Скрининговые методы исследования свертывания крови

Определение фибриногена и факторов свертывания

Тесты для мониторинга антикоагулянтов

Лабораторная диагностика тромбофилии

Исследование фибринолитической системы

Тесты активации гемостаза

 

Фармакология: препараты, влияющие на гемостаз

Прямые антикоагулянты (гепарины)

Оральные (непрямые) антикоагулянты

Прямой ингибитор Xa фактора – фондапаринукс натрия («арикстра»)

Антиагреганты

Тромболитики

Ингибиторы протеаз

Препараты крови

Рекомбинантные факторы гемостаза

 

Приобретенные коагулопатии

Приобретенные тромбоцитопении

Приобретенные нарушения функции тромбоцитов

Гемодилюционная коагулопатия (массивный трансфузионный синдром)

Передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов

Печеночная коагулопатия

Уремическая коагулопатия

ДВС-синдром

Дифференциальная диагностика приобретенных коагулопатий

 

Приобретенные тромбофилии

Антифосфолипидный синдром

Тромбоцитоз

Катетер-ассоциированные тромбозы

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Диагностика ТЭЛА

Лечение ТЭЛА

 

Тромбопрофилактика

Российский отраслевой стандарт «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и инвазивных вмешательствах» (2003 г.)

Рекомендации 7-й Согласительной конференции Американской коллегии врачей по заболеваниям грудной клетки (2004г.) «Предупреждение венозных тромбозов и тромбоэмболий»
Французский протокол профилактики венозных тромбоэмболий в хирургии и акушерстве: клинические руководящие принципы (2005 г.).

Гайдлайн Британского комитета по стандартам в гематологии «Гепаринотерапия и контроль ее адекватности» (2006).

Гайдлайн Британского комитета по стандартам в гематологии «Принципы использования кава-фильтров» (2006).

 

Частные вопросы гемостазиологии

Коагулопатии в интенсивной терапии

Трансплантология

Онкология

Акушерство

Антикоагулянтная терапия на фоне регионарной анестезии

Нарушения гемостаза и тромбопрофилактика у новорожденных

 

 

Список сокращений

 

 

АВС – активированное время свертывания

АДФ – аденозин дифосфат

АИТ – аллоиммунная тромбоцитопения

АКА – антикардиолипидные антитела

АСК – ацетилсалициловая кислота

АТ III – антитромбин III

АФПА – антифосфолипид-протеиновые антитела

АФС – антифосфолипидный синдром

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно

ВА – волчаночный антикоагулянт

ВКДК – витамин К дефицитное кровотечение

ВМК – высокомолекулярный кининоген

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВТЭ – венозная тромбоэмболия

ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ГПР – гликопротеиновые рецепторы

ГУС – гемолитико-уремический синдром

ГЭК – гидроксиэтилкрахмалы

д/о – дооперационный

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИТП – иммунная тромбоцитопеническая пурпура

ИТФ – ингибитор тканевого фактора

ЛДГ – лактат-дегидрогеназа

МИЧ – международный индекс чувствительности

МНО – международное нормализованное отношение

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин

ОАК – оральные антикоагулянты

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ОЦК – объем циркулирующей крови

п/к - подкожно

п/о – послеоперационный

ПАП – плазмин-антиаплазминовый комплекс

ПАП – плазмин-антиплазминовй комплекс

ПДФ – продукты деградации фибрина

ПОН – полиорганная недостаточность

ППК – пневматическая перемежающаяся компрессия

ПТВ – протромбиновое время

ПТИ – протромбиновый индекс

ТАТ – тромбин-антитромбиновый комплекс

ТВ – тромбиновое время

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТГВ – тромбоз глубоких вен

ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

ТФ – тканевой фактор

ТФ – тканевой фактор

ТЭКА – транексаминовая кислота

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ф. – фактор

ФПА – фибринопептид А

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательство

Э-АКК – ε-аминокапроновая кислота

ЭК – эластическая компрессия

ЭКГ – электрокардиография

Эхо-КГ – эхокардиография

F 1+2 – фрагменты протромбина 1+2

PAI-1 – ингибитор тканевого активатора плазминогена

t-PA – тканевой активатор плазминогена

 

 

 

Введение

Приобретенные нарушения гемостаза, проявляющиеся коагулопатиями или тромбофилиями, встречаются в практике врача любой специальности. Говоря о приобретенных коагулопатиях, необходимо помнить не только о ДВС-синдроме, как наиболее часто встречаемой коагулопатии, но и о множестве других нарушений гемостаза, имеющих свои лабораторные диагностические критерии и, соответственно, особенности интенсивной терапии. При этом, краеугольным камнем остается дифференциальная диагностика выявляемых приобретенных коагулопатий.

Отличительной особенностью данного руководства является то, что все представленные в нем практические рекомендации рассматриваются с позиций доказательной медицины.

В руководстве представлены основные положения физиологии системы гемостаза и диагностики ее нарушений, дана характеристика фармакологических препаратов, влияющих на гемостаз. Две главы руководства посвящены диагностике и интенсивной терапии основных приоретенных коагулопатий и тромбофилий. При рассмотрении вопросов тромбопрофилактики представлены четыре протокола ее проведения: Российский, Американский, Французский и Английский. Это сделано для того, чтобы каждое лечебно-профилактическое учереждение смогло выбрать протокол, являющийся наиболее оптимальным для его клинико-лабораторных возможностей. Отдельной главой освящены стандарты диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии. В завершении руководства рассмотрены особенности выявления и интенсивной терапии коагулопатий и тромбофилий в различных областях медицины.

Издание предназначено для врачей всех специальностей: анестезиологов-реаниматологов, хирургов, акушеров-гинекологов, гематологов, врачей-лаборантов и т.д.

 

 

Рекомендации по диагностике и коррекции расстройств системы гемостаза с позиций доказательной медицины

 

С целью обоснованности подходов к диагностике и лечению рассматреваемых в руководстве нарушений системы гемостаза все представленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказательности (табл. 0) (Health A. Science Policy Committee of the Amerikan College of Chest Physians; 2000).

Таблица 0.