Исследование фибринолитической системы

 

Лабораторная оценка фибринолитической системы проблематична. Нет скринингового теста, сопоставимого с АЧТВ или ПТВ, для исследования фибринолитической системы. Традиционный метод спонтанного эуглобулинового лизиса не обладает достаточной специфичностью: он отражает активацию плазминогена, но не учитывает, при этом, активность ингибиторов фибринолиза; тест сильно зависит от содержания в плазме фибриногена. В настоящее время наиболее часто используемым для оценки системы фибринолиза методом является определение продуктов деградации фибрина (см. маркеры активации гемостаза). Широкое распространение в мире получил метод, позволяющий немедленно обнаружить продолжающийся гиперфибринолиз во время различных оперативных вмешательств – тромбоэластография (или электрокоагулография).

Спонтанный эуглобулиновый лизис. Метод основан на осаждении эуглобулиновой фракции белков плазмы, содержащей фибриноген, факторы свертывания, плазминоген и его активаторы. После растворения этой фракции и образования фибринового сгустка определяют время его лизиса, что отражает фибринолитическую активность плазмы. Тест может применяться для контроля эффективности фибринолитической терапии. Метод требует учета исходного содержания в плазме фибриногена, так как при его снижении время лизиса укорачивается, а при гиперфибриногенемии время лизиса удлиняется.

Определение a₂-антиплазмина. Дефицит a₂-антиплазмина встречается относительно редко, но, если возникает, то сопровождается тяжелым геморрагическим синдромом, проявляющимся диапедезными кровотечениями (причина – присутствие в кровотоке свободного плазмина). Скрининговые тесты коагуляции, при этом, остаются нормальными.

Определение ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1). Истинный дефицит PAI-1 выявляется относительно редко, но сопровождается тяжелыми кровотечениями. Повышение PAI-1 встречается часто, так как он – белок острой фазы. Определение PAI-1 состоит из двух этапов: сначала инактивируются ингибиторы плазмина, затем используется общий принцип определения остаточной активности добавленного в избытке фактора, который должен подавляться исследуемым ингибитором.

Определение тканевого активатора плазминогена (t-PA). Диагностика дефицита t-PA основывается не только на определении концентрации t-PA в крови, но и на его способности освобождаться из сосудистой стенки при стрессовых воздействиях, в частности при манжеточной пробе (дозированное пережатие вен). Определение t-PA проводится у больных с тромбофилией для выявления ее причины.

 

 

Маркеры активации гемостаза

 

Часто результаты скрининговых исследований (количество тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ, фибриноген) находятся в пределах нормального диапазона, несмотря на продолжающуюся активацию системы гемостаза (например, при 1 стадии ДВС-синдрома). Диагностика активации коагуляции и фибринолиза имеет значительную клиническую важность, она обнаруживается при многих клинических ситуациях (венозный тромбоз, ТЭЛА, злокачественные новообразования, сепсис, травма, акушерские проблемы).

В таблице 2.8 дана характеристика и диагностическое применение используемых маркеров активации гемостаза, а в таблице 2.9 – их изменения при различных патологических состояниях.

 

Таблица 2.8. Маркеры активации гемостаза

	Характеристика	Диагностическое применение
D-димер (в норме меньше 0,5 мкг/мл)	• Продукт расщепления фибрина, указывает на присутствие фибрина и его лизис плазмином, т.е. на активацию свертывания и фибринолиза. • Отсутствие увеличения D-димера у пациентов с активированной коагуляцией может быть вызвано дефицитом ф. XIII. • Плазменный период полувыведения > 24 часов, повышение D-димера может сохраняться в течение недели после острого случая.	• Подтверждение или исключение ДВС-синдрома, венозного тромбоза, ТЭЛА • Подтверждение эффективности тромболитической терапии • Чувствительность теста высока, однако, специфичность низкая • Отрицательный результат исключает тромбоз, но положительный результат не обязательно подтверждает диагноз
F 1+2 (фрагменты протромбина)	• Пептид активации протромбина (отделяется от него при активации), указывает на активность ф.Xa и формирование тромбина in vivo. • Отражает количество образуемого in vivo тромбина за длительный период.	• Подтверждение или исключение ДВС-синдрома, венозного тромбоза, ТЭЛА • Мониторинг антикоагулянтной терапии
ТАТ (тромбин-антитромбиновый комплекс)	• Продукт взаимодействия тромбина с антитромбином III (АТ III) • Демонстрирует (краткосрочную) активность тромбина in vivo
РМФК (растворимые фибрин-мономер-ные комплексы) (в норме меньше 40 мг/л)	Продукт распада фибриногена, демонстрирует активность тромбина in vivo. Присутствует в плазме в течение нескольких часов
ФПА (фибринопептид A)	Продукт деградации фибриногена, индуцированного плазмином.	Обнаружение гиперфибриноли-тического состояния, повышены у пациентов с тромбозом (реактивный фибринолиз), ДВС-синдромом.
ПДФ (продукты деградации фибрина) (в норме меньше 10 мкг/мл)	Продукты деградации фибрина/фибриногена под влиянием плазмина.
ПАП (плазмин-α2-антиплазминовый комплекс)	Отражает образование плазмина in vivo.
4 фактор тромбоцитов, β-тромбо-глобулин	Метаболиты, освобождаемые из тромбоцитов в плазму. Отражают активацию тромбоцитов in vivo.	Диагностика гиперактивного состояния тромбоцитов, артериального тромбоза, повреждения сосудистой стенки, фактор риска инфаркта миокарда и инсульта.
Фактор Виллебранда	Освобождается из эндотелиоцитов, маркер эндотелиального повреждения.
Tромбомодулин	Мембранный протеин эндотелиоцитов, наличие в плазме - маркер эндотелиального повреждения.	Диагностика повреждения сосудистой стенки, ДВС-синдрома.

Таблица 2.9. Изменения маркеров активации гемостаза при различных нарушениях

Состояние	ТАТ	F 1+2	ФПА	D-димер	4 ф. тромб.	ПДФ	ПАП
ДВС-синдром	↑	↑	↑	↑	↑	↑	↑
Активация фибринолиза	-	-	-	↑	-	↑	↑
Гиперкоагуляционное состояние	↑	↑	↑	↑	↑	-/↑	-
Предтромботическое состояние	-/↑	-/↑	-/↑	↑	↑	-	-
Инфаркт миокарда	↑	↑	↑	↑	↑	↑	↑
Малигнизация	-/↑	-/↑	-/↑	-/↑	-/↑	-/↑	-/↑
Антифосфолипидный синдром	-/↑	-/↑	-/↑	-/↑	↑	-/↑	-
Иммунная тромбоцито-пеническая пурпура	-	-	-	-	↑	-	↑
Тромботическая тромбо-цитопеническая пурпура	↑	↑	↑	↑	↑	-	-

 

В клинической практике очень часто происходит одновременная активация свертывания и фибринолиза. Только в отдельных ситуациях наблюдается явное образование только маркеров свертывания или фибринолиза (например, при тромболитической терапии наблюдается увеличение уровня маркеров активации фибринолиза).

Клиническое применение маркеров активации - быстрая диагностика или исключение тромбоэмболических заболеваний и оценка эффективности терапии. При наследственной тромбофилии (дефицит протеинов C и S или АТ III) приблизительно у 25 % пациентов имеется повышение маркеров активации ТАТ или F₁₊₂ даже при отсутствии острого тромбоэмболического состояния. У пациентов с приобретенным риском тромбоза (аутоиммунные нарушения или пациенты с волчаночными антикоагулянтами) также наблюдается повышение маркеров активации. Затруднительно с помощью маркеров активации идентифицировать пациентов с уже развившимся тромбозом.

Большинство тестов обнаружения активации гемостаза базируется на иммунохимических методах. Возможно применение ручного исследования латекс-агглютинации, однако, оно часто заменяется количественными автоматизированными методами.

Список литературы

1. Ветлицкая Н.А., Баирова В.С., Леванович В.В. Нарушения в системе гемостаза в послеоперационном периоде. Вестник хирургии им. Грекова 1989; 8:83-87.

2. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Тверь: Триада; 2005.

3. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб: Формат; 2006.

4. Amiral J., Grosley M., Mimilla F. et al. Monoclonal antibodies to different neo-epitopes on fibrinogen and fibrin degradation products. Blood Coag Fibrinol 1990; 1:447-452.

5. Bizzaro N. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical and epidemiological study of 112 cases, with 10-year follow-up. Am J Hematol 1995; 50:103-109.

6. Blajchman M.A., Austin R.C., Fernandez-Rachubinski F. et al. Mo­lecular basis of inherited human antithrombin deficiency. Blood 1992; 80:2159-2171.

7. Brandt J.T., Barna L.K., Triplett D.A. Laboratory identification of lupus anticoagulants: results of the second international workshop for identification of lupus anticoagulants. Thromb Haemost 1995; 74:1597-1603.

8. Brill-Edwards P., Ginsberg J.S., Johnston M. et al. Establishing a therapeutic range for heparin. Ann Intern Med 1993; 119:104-109.

9. Burns E.R., Goldberg S.N., Wenz B. Paradoxic effect of multiple mild coagulation factor deficiencies on the prothrombin time and activated partial thromboplastin time. Am J Clin Pathol 1993; 100:94-98.

10. Chandler W.L., Trimble S.L., Loo S.C. et al. Effect of PAI-1 levels on the molar concentrations of active tissue plasminogen activator (t-PA) and t-PA/PAI-1 complex in plasma. Blood 1990; 76:930-937.

11. Charo I.F., Feinman R.D., Detwiler T.C. Interrelations of platelet aggregation and secretion. J Clin Invest 1977; 60:866-873.

12. Ciavarella D., Reed R.L., Counts R.B. et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. Br J Haematol 1987; 67:365-368.

13. Day H.J., Rao A.K. Evaluation of platelet function. Semin Hematol 1986; 23:89-101.

14. Edson J.R., Krivit W., White J.G. Kaolin partial thromboplastin time: high levels of procoagulants producing short clotting times or masking deficiencies of other procoagulants or low concentra­tions of anticoagulants. J Lab Clin Med 1967; 70:463-470.

15. Edson J.R., Vogt J.M., Huesman D.A. Laboratory diagnosis of inher­ited protein S deficiency. Am J Clin Pathol 1990; 94:176-186.

16. Fairweather R.B., Ansell.J., van den Besselaar A.M.H.P. et al. College of American Pathologists conference XXXI on laboratory monitoring of anticoagulant therapy. Arch Pathol Lab Med 1998; 122:768-781.

17. Freyburger G., Trillaud H., Labrouche S. et al. D-dimer strategy in thrombosis exclusion. Thromb Haemost 1998; 79:32-37.

18. Gaffney P.J. D-dimer. History of the discovery, characterization and utility of this and other fibrin fragments. Fibrinolysis 1993; 7:2-8.

19. Gazzard B.G., Henderson J.M., Williams R. The use of fresh frozen plasma or a concentrate of factor IX as replacement therapy before liver biopsy. Gut 1975; 16:621-625.

20. Holmsen H. Significance of testing platelet function in vitro. Eur J Clin Invest 1994; 24:3-8.

21. Horne McD.K. Hemostatic testing and laboratory interpretation. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 15-26.

22. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 1998; 114:561-578.

23. Kitchens C.S. Prolonged activated partial thromboplastin time of unknown etiology: a prospective study of 100 consecutive cases referred for consultation. Am J Hematol 1988; 27:38-45.

24. Kolde H.J. Haemostasis. Physiology, pathology, diagnostics. Basel: Pentapharm Ltd; 2004.

25. Lui M.C., Kessler C.M. A systematic approach to the bleeding patient. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 27-39.

26. Mallelt S.V., Cox D.J.A. Thrombelastography. Br J An­esthesia 1992; 69:307-313.

27. Martinoli J.L., Stocker K. Fast functional protein C assay using Protac, a novel protein C activator. Thromb Res 1986; 43:253-264.

28. McVay P.A., Toy P.T.C.Y. Lack of increased bleeding after liver biopsy in patients with mild hemostatic abnormalities. Am J Clin Pathol 1990; 94:747-753.

29. Miller G.J., Bauer K.A., Barzegar S. et al. The effects of quality and timing of venepuncture on markers of blood coagulation in healthy middle-aged men. Thromb Haemost 1995; 73:82-86.

30. Nieuwenhuis H.K., Akkerman J.W.N., Sixma J.J. Patients with a prolonged bleeding time and normal aggregation tests may have storage pool deficiency: studies on one hundred six patients. Blood 1987; 70:620-623.

31. Ortel T.L., Charles L.A., Keller F.G. et al. Topical thrombin and acquired coagulation factor inhibitors: clinical spectrum and labo­ratory diagnosis. Am J Hematol 1994; 45:128-135.

32. Palmer R.N., Gralnick H.R. Cold-induced contact surface activation of the prothrombin time in whole blood. Blood 1982; 59:38-42

33. Perrier A., Desmarais S., Miron M.J. et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353:190-195.

34. Peterson P., Hayes T.E., Arkin C.F. et al. The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit. Arch Surg 1998; 133:134-139.

35. Rauch J., Tannenbaum M., Janoff A.S. Distinguishing plasma lupus anticoagulants from anti-factor antibodies using hexagonal (II) phase phospholipids. Thromb Haemost 1989; 62:892-896.

36. Remaley A.T., Kennedy J.M., Laposata M. Evaluation of the clinical utility of platelet aggregation studies. Am J Hematol 1989; 31:188-193.

37. Roberts H.R., Bingham M.D. Other coagulation factor deficiencies. In: Loscalzo J., Schafer A.I. (eds). Thrombosis and Hemorrhage (2nd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. 773-802.

38. Rogers R.P.C., Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin Thromb Hemost 1990; 16:1-20.

39. Rustad H., Myhre E. Surgery during anticoagulant treatment. Acta Med Scand 1963; 173:115-119.

40. Storey R.F., Heptinstall S. Laboratory investigation of platelet function. Clin Lab Haem 1999; 21:317-329.

41. Triplett D.A. Use of the dilute Russell viper venom time (dRWT): its importance and pitfalls. J Autoimmun 2000; 15:173-178.

42. Triplett D.A., Brandt J.T., Kaczor D. et al. Laboratory diagnosis of lupus inhibitors: a comparison of the tissue thromboplastin inhibition procedure with a new platelet neutralization procedure. Am J Clin Pathol 1983; 79:678-682.

43. Tripodi A., Manucci M. Markers of activated coagu­lation and their usefulness in the clinical labora­tory. Clin Chem 1996; 42:684-689.

44. Wolf M., Boyer-Neumann C., Martinoli J.L. et al. A new functional assay for human protein S activity using activated factor V as substrate. Thromb Haemost 1989; 62:1144-1145.

45. Yardumian D.A., Mackie I.J., Machin S.J. Laboratory investigation of platelet function: a review of methodology. J Clin Pathol 1986; 39:701-712.

46. Zucker M.B. Platelet aggregation measured by the photometric method. Meth Enzymol 1989; 69:117-133.

 

 

 

Глава III.