Препараты, влияющие на функцию тромбоцитов

1. Препараты, которые ингибируют синтез тромбоксана.

2. Ингибиторы циклооксигеназы: аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, фенилбутазон, ибупрофен, сульфперазон).

3. Антагонисты рецептора к адф: тиклопидин, клопидогрел.

4. Антагонисты гликопротеиновых iib-llla рецепторов: абциксимаб, тирофибан, эптифибатид.

5. Активаторы аденилатциклазы (простагландины i₂, d₂, e₁ и их аналоги), ингибиторы фосфодиэстеразы (дипиридамол, метилксантины), кофеин, теофиллин.

6. Оксид азота и донаторы оксида азота.

7. Антимикробные препараты: пенициллины, цефалоспорины, нитрофураны.

8. Сердечно-сосудистые препараты: β-адреноблокаторы (пропранолол), сосудорасширяющие средства (нитропруссид, нитроглицерин), диуретики (фуросемид), блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

9. Антикоагулянты: гепарин.

10. Тромболитики: стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена, урокиназа.

11. Психотропные препараты и анестетики: трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин, нортриптилин), фенолтиазины (хлорпромазин, прометазин, трифлуоперазин), местные анестетики, общие анестетики (галотан).

12. Препараты для химиотерапии: митрамицин, даунорбицин.

13. Разные препараты: декстраны, средства, понижающие уровень липидов в плазме, ε-аминокапроновая кислота, антигистаминные средства, этанол, витамин e, рентгенконтрастные вещества.

14. Продовольственные продукты и гомеопатические средства (лук, чеснок, имбирь, тмин, куркума, гвоздика, гриб черного дерева).

Литература

1. Colombi M., Radaelli F., Zocchi L. et al. Thrombotic and hemor­rhagic complications in essential thrombocythemia. A retrospec­tive study of 103 patients. Cancer 1991; 67: 2926-2930.

2. Fenaux P., Simon M., Caulier M.T. et al. Clinical course of essential thrombocythemia in 147 cases. Cancer 1990; 66: 549-556.

3. Genderen P.J., Michiels J.J. Erythromelalgia: a pathognomonic microvascular thrombotic complication in essential thrombocythemia and polycythemia vera. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 357-363.

4. Koudstaal P.J., Koudstaal A. Neurologic and visual symptoms in essential thrombocythemia: efficacy of low-dose aspirin. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 365-370.

5. Landolfi R., Marchioli R., Patrono C. Mechanisms of bleeding and thrombosis in myeloproliferative disorders. Thromb Haemost 1997; 78: 617-621.

6. Rao A.K. Disorders of Platelet Function. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 133-148.

7. Ravandi-Kashani F., Schafer A. Microvascular disturbances, thrombosis, and bleeding in thrombocythemia: current concepts and perspectives. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 479-488.

8. Schafer A. Bleeding and thrombosis in myeloproliferative disor­ders. Blood 1984; 64: 1-12.

9. Tefferi A., Hoagland H.C. Issues in the diagnosis and management of essential thrombocythemia. Mayo Clin Proc 1994; 69: 651-655.

10. Wehmeier A., Sudhoff T., Meierkord F. Relation of platelet ab­normalities to thrombosis and hemorrhage in chronic myelopro­liferative disorders. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 391-402.

Гемодилюционная коагулопатия (массивный трансфузионный синдром)

Механизм развития:

– переливание большого количества препаратов крови и плазмозаменителей;

– неадекватное соотношение инфузионных растворов и растворов, содержащих факторы свертывания;

– отрицательное влияние на гемостаз плазмозамещающих коллоидов.

Профилактика

1. Устранение основной причины: остановка кровотечения хирургическим путем.

2. Возмещение объема циркулирующей крови (оцк):

– показанием к переливанию крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% оцк, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений (приказ мз рф № 363 от 25 ноября 2002 г.);

– переливание цельной донорской крови (при наличии обследованного донора) практически более значимо, нежели суммарное переливание отдельных компонентов.

3. Адекватное возмещение потерь факторов свертывания и тромбоцитов при кровопотере (уровень доказательств – II): сзп (2 дозы сзп на каждые 4 дозы эритроцитов (1 доза примерно 200 мл)).

4. Выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на систему гемостаза:

- производные желатина (гелофузин) 10-15 л/сут (практически без ограничений);

– гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 130/0,4 (волювен) – до 2 г/кг/сут;

– гэк 200/0,5 (хаес-стерил, инфукол, гемохес) – до 1,2 г/кг/сут;

– гэк 450/0,7 (стабизол) и декстраны – до 0,6 г/кг/сут.

5. Минимизация кровопотери - использование антифибринолитиков:

– интраоперационное использование апротинина на 33-67% снижает потерю крови и на 42-88% потребность в гемотрансфузиях (уровень доказательств - I); на основании этого рекомендуется обязательное применение препаратов апротинина при прогнозировании значительного интраоперационного кровотечения.

Лечение

1. Тромбоконцентрат (уровень доказательств – I). Показан пациентам с кровотечениями при количестве тромбоцитов менее 50 тыс/мкл или менее 100 тыс/мкл при наличии диффузного капиллярного кровотечения.

2. Свежезамороженная плазма (уровень доказательств – I). Трансфузия сзп является обязательным компонентом терапии после потери 20% оцк (1-2 дозы сзп на каждые 4-5 доз эритроцитов).

3. Криопреципитат (уровень доказательств – I). Показан при снижении фибриногена ниже 1г/л (2 дозы на 10 кг массы тела).

4. Препараты апротинина. Лечебные дозы апротинина - трасилол сначала в/в болюсно 200-500 тыс. ед, а затем в виде в/в непрерывной инфузии –до 2500000 ед/сут.

5. Рекомбинантный фактор viia (новосевен). Эффективность продемонстрирована при различных критических состояниях, сопровождающихся массивной кровопотерей: трансплантация печени, желудочно-кишечные кровотечения, тяжелая травма. Новосевен эффективен, несмотря на наличие у больного гипотермии и гемодилюционной коагулопатии.

 

Список литературы

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М: Ньюдиамед; 2001.

2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М:Ньюдиамед; 2005.

3. Barrons R.W., Jahr J.S. A Review of post-cardiopulmonary bypass bleeding, aminocaproic acid, tranexamic acid, and aprotinin. Am J Ther 1996; 3 (12): 821-838.

4. Biswas A.K., Lewis L., Sommerauer J.F. Aprotinin in the management of life-threatening bleeding during extracorporeal life support. Semin Thromb Hemost 2001; 27 (6): 577-83.

5. Bolan C.D. Transfusion medicine and pharmacologic aspects of hemostasis. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 395-416.

6. Collins JA: Recent developments in the area of massive transfusion. World J Surg 11:75, 1987.

7. Counts RB, Haisch C, Simon TL, et al: Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 190:91, 1979.

8. Cvachovec K., Sechovska H., Berousek J. et al. Aprotinin (Antilysin Spofa)- its effect on decreasing hemorrhage in the postoperative period in hip arthroplasty. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2001; 68 (5): 311-314.

9. Deloughery T.G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 493-514.

10. Harvey MP, Greenfield TP, Sugrue ME, Rosenfeld D. Massive blood transfusion in a tertiary referral hospital. Clinical outcomes and haemostatic complications. Med J Aust 1995; 63:356-359.

11. HiippalaS. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 74 Suppl 2:399-407.

12. Kyriss T., Wurst H., Friedel G. et al. Reduced blood loss by aprotinin in thoracic surgical operations associated with high risk of bleeding. A placebo-controlled, randomized phase IV study. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 365-370.

13. Leslie SD, Toy PTCY. Laboratory hemostatic abnormalities in massively transfused patients given red blood cells and crys­talloid. Am J Clin Pathol 1991; 96:770-773.

14. Miller R.D. Transfusion therapy. In: Miller R.D. (ed.) Miller‘s Anesthesia; 2005. 1799-1830.

15. NIH Consensus Conference: Fresh frozen plasma: Indicatii and risks. JAMA 253:551, 1985.

16. Porte R.J., Knot E.A., Bontempo F.A. Hemostasis in liver trans­ plantation. Gastroenterology 1989; 97: 488-501.

17. Reed RL, Heimback DM, Counts RB, et al: Prophylactic platelet administration during massive transfusion. Ann Surg 203:40, 1986.

18. Samama C.M., Langeron O., Rosencher N. et al. Aprotinin versus placebo in major orthopedic surgery: a randomized, double-blinded, dose-ranging study. Anesth Analg 2002; 95 (2): 287-293.