Механизм развития и диагностика различных видов тромбоцитопении

Секвестрационная тромбоцитопения. Причиной развития чаще всего являютсягипотермия, спленомегалия, венозный застой, сердечная недостаточность.

Апластическая тромбоцитопения. Наблюдается при:

- апластической анемии, миелотуберкулёзе;

- действии ионизирующей радиации, приеме миелосупрессивных препаратов (цитостатики - цитозин, арабинозид, карбоплатин, топотекан, циклофосфамид и др.; тиазидные мочегонные препараты; токсины – этанол и кокаин);

- алиментарной недостаточности (дефицит витамина в₁₂ или фолата могут вызвать снижение образования мегакариоцитов);

- вирусных инфекциях (краснуха, цитомегаловирус, свинка, ветряная оспа и парвовирус (мегакариоцит – главное место развития вирусного ответа));

- пароксизмальной ночной гемоглобинурии;

- почечной недостаточности.

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (итп). В механизме развития - повышенное разрушение тромбоцитов клетками ретикуло-эндотелиальной и макрофагальной системами за счет выработки к ним антител класса имунноглобулинов g.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Развивается при терапии гепарином у 1-5 % пациентов. Тип ГИТ i вызван прямым проагрегационным эффектом гепарина, тромбоцитопения, при этом, умеренная (количество тромбоцита > 100 тыс/мкл). Тип ГИТ ii развивается спустя 4-14 дней после введения гепарина и имеет иммунный патогенез - развитие аутоантител против комплекса фактора 4 тромбоцитов и гепарина. Антитела активируют тромбоциты, систему комплемента, вызывают повреждение эндотелиоцитов с экспозицией тканевого фактора и коллагена, тем самым способствуя развитию тромбозов. Тромбоцитопения при этом типе - существенная (часто < 100 тыс/мкл).

НЕLLP-синдром. Встречается в последнем триместре беременности и является одной из ведущих причин материнской смертности. Независимо от течения беременности и послеродового периода, неllp-синдром может привести к развитию тромбоэмболических осложнений.

Лабораторные критерии неllp-синдрома:

Ø аномалия мазка периферической крови – наличие микроангиопатической гемолитической анемии;

Ø общий билирубин более 1,2 мг/дл;

Ø лактатдегидрогеназа (лдг) более 600 ед/л;

Ø аспартатаминотрансфераза более 70 ед/л;

Ø количество тромбоцитов ниже 100 тыс/мкл (наиболее ранний и специфический критерий неllp-синдрома).

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Механизм развития основан на высвобождении фактора Виллебранда из депо вследствие поражения эндотелия и тромбоцитов. Фактор Виллебранда связывается с тромбоцитами, активирует их, вызывает образование тромбоцитарных микросгустков и их отложение в микроциркуляторном русле с развитием ишемии и органной симптоматики. На участках микроциркуляторного русла, частично обтурированных микротромбами, повышается интенсивность механического воздействия на клетки крови, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.

Для ТТП характерна пентада: поражение цнс, тромбоцитопения, микроангиопатия, поражение почек, лихорадка. Продромальный период нехарактерен. Рецидивы заболевания наблюдаются часто.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС). Характеризуется диффузной окклюзией артериол и капилляров, вызывающей ишемическую дисфункцию многих органов. Этиологическими факторами синдрома являются: инфекции (E.Coli, Shigella Gastroenteritis и др.); лекарства, чаще всего - хинин, митомицин и циклоспорины; аутоимунные заболевания; трансплантация костного мозга; онкологические заболевания; осложнения беременности и родов.

Для ГУС характерна триада: острое поражение почек, тромбоцитопения, микроангиопатия, поражение центральной нервной системы бывает редко. Лихорадка нехарактерна.

В таблице 4.1 представлены принципы диференциальной диагностики между неllp-синдромом, тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом.

Таблица 4.1. Дифференциальная диагностика между неllp – синдромом, ттп и гус

	тромбоциты	птв/АЧТВ	лдг	билирубин	артер.давл.	протеинурия
неllp	¯¯	n	­	n	n/­	­
ттп	¯¯	n	­­	n	n	­
гус	n	n	­	n	­	­­

Гемодилюционная тромбоцитопения. Механизм развития заключается в неадекватном возмещении потерь тромбоцитов, а также в отрицательном влиянии на гемостаз плазмозамещающих коллоидов.

ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

 

Заместительная терапия (трансфузия тромбоконцентрата) может быть применена при секвестрационной, апластической (снижение продукции) и гемодилюционной тромбоцитопении. У пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитико-уремическим синдром, HELLP-синдром, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гепарин-индуцированной тромбоцитопенией трансфузия тромбоцитов не рекомендуется и может быть применена только по жизненным показаниям (уровень доказательств – II).

Расчет дозы тромбоконцентрата для ее трансфузии - 1 доза/10 кг массы тела. Показания к трансфузии тромбоконцентрата представлены в таблице 4.2 (уровень доказательств - I).

Таблица 4.2. Показания к трансфузии тромбоконцентрата

Количество тромбоцитов	Показания
<10 тыс/мкл	все больные
11-19 тыс/мкл	лихорадка >38^○ и/или небольшое кровотечение и/или предполагаемый сепсис
20-50 тыс/мкл	биопсия костного мозга и/или спинномозговая пункция, небольшие хирургические операции и/или массивное кровотечение
50-100 тыс/мкл	большие хирургические операции

 

Лечение больных с итп

Начальная тактика у пациентов с бессимптомной итп. Терапия зависит от степени тромбоцитопении. Количество тромбоцитов ниже 10 тыс/мкл или их количество нестабильно - показана терапия (уровень доказательств - I). Количество тромбоцитов больше 30 тыс/мкл – рекомендуется выжидательная тактика (уровень доказательств III-IV). Выжидательная тактика чаще применяется у детей, что связано с высоким процентом их спонтанного выздоровления, даже после многих лет заболевания.

Начальная тактика у пациентов с симптоматической итп (уровень доказательств I-II). Первоначально назначаются глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1мг/кг/сут). У детей терапию часто начинают с иммуноглобулинов g (дорогостоящее и не всегда доступное средство, часто имеющее побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота). Если заболевание не купируется приемом глюкокортикоидов, это является показанием к спленэктомии. Приблизительно у 2/3 больных после спленэтомии достигается и удерживается нормальное количество тромбоцитов, без какой-либо дополнительной терапии. Неэффективность глюкокортикоидов и спленэктомии – показание к иммунодепрессивной терапии (табл. 4.3) (уровень доказательств - I).

Терапия остро возникшего кровотечения при итп (уровень доказательств - I). Заключается впереливании тромбоцитарного концентрата в большом количестве (до остановки кровотечения), внутривенном введении глюкокортикоидов (до 1г/сут метилпреднизолона в течение 2-х дней) и иммуноглобулина G (1 г/кг/сут в течение 2 дней).

Тактика ведения беременных и новорожденных с итп. Следует опасаться: преждевременной отслойки плаценты, массивного кровотечения в родах, внутричерепного кровоизлияния у новорожденных (особенно, в течение первых недель жизни). На ранних сроках беременности – стандартная терапия (глюкокортикоиды, иммуноглобулин g, спленэктомия). При тяжелых формах тромбоцитопении у младенцев возможна терапия глюкокортикоидами, иммуноглобулином g (уровень доказательств - I).

Таблица 4.3. Иммунодепрессивная терапия при итп

	циклофосфамид (циклофосфан)	винбластин и винкристин	азотиоприн (имуран)
положительный эффект	ч/з 1-6 месяцев	ч/з несколько недель	ч/з 4 месяца
эффективность терапии	20-40% пациентов	от 3% до 30% пациентов	около 20% пациентов
дозировка	per os 1-2 мг/кг/сут или в/в 1000 мг/м^2, повтор ч/з 4 недели	в/в болюсно 2 мг, еженедельно 3 - 6 недель	ежедневно per os в дозе 1-2 мг/кг
побочные эффекты	лейкопения, терато-генность, бесплодие, облысение, острый геморрагический цистит	периферическая поли-невропатия