Лечение больных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией

Тип ГИТ i не требует специфической терапии. При типе ГИТ ii необходима немедленная отмена гепарина и антикоагулянтная терапия рекомбинантным гирудином или данапароидом или фондапарином.

Рекомендации американской коллегии торакальных врачей по терапии ГИТ:

Ø использовать один из следующих антикоагулянтов: фондапаринукс натрия (уровень доказательств – 1), данапароид натрия (уровень доказательств - I), лепирудин (уровень доказательств - I), аргатробан (уровень доказательств - I);

Ø антикоагулянты необходимо применять до восстановления количества тромбоцитов, так как при ГИТ имеется высокий риск тромбоза (уровень доказательств - II);

Ø низкомолекулярные гепарины противопоказаны при ГИТ (уровень доказательств - I);

Ø у пациентов с ГИТ не должен использоваться один варфарин (без прямых антикоагулянтов) из-за риска возникновения варфарин-индуцированного некроза кожи (уровень доказательств - I);

Ø не рекомендуется трансфузия тромбоцитов с профилактической целью (уровень доказательств - II).

Лечение больных с неllp –синдромом

Медикаментозная коррекция неllp –синдрома – профилактическое введение гепарина в послеродовом периоде (уровень доказательств - III).

Лечение больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой

Основа лечения – плазмообмен (уровень доказательств – II). Проводится в объеме 1 объема циркулирующей крови ежедневно до тех пор, пока не будет нормализован уровень лдг. Если после прекращения терапии количество тромбоцитов снова начинает снижаться, а уровень лдг повышается – плазмообмен возобновляется. Трансфузия тромбоцитов больным с ттп противопоказана (может быть применена только по жизненным показаниям) (уровень доказательств – II). У пациентов с ттп используется также внутривенная глюкокортикоидная терапия (уровень доказательств – II). Основные принципы лечения больных с ТТП суммированы в таблице 4.4.

Таблица 4.4. Принципы лечения больных с ТТП

Стандартная терапия	- периодическая инфузия СЗП (30 мл/кг/день), - ежедневный плазмообмен на основе СЗП или криопреципитата (3-4 л/день), - глюкокортикоиды (в/в преднизолон до 200 мг/день), - трансфузия эритроцитов по необходимости, - трансфузия тромбоцитов только по жизненным показаниям (например, внутричерепное кровоизлияние).
Лечение рефрактерной ТТП	- постоянный ежедневный плазмообмен на основе криопреципитата (3-4 л/день), - винкристин (2 мг в первый день, затем 1 мг на 4, 7 и 10 день), - спленэктомия, - азатиоприн (50-150 мг/день).

 

Лечение больных с гемолитико-уремическим синдромом

Основа лечения – плазмообмен; трансфузия тромбоцитов может быть применена только по жизненным показаниям (уровень доказательств - III).

Профилактика и лечение больных с гемодилюционной тромбоцитопенией

Профилактика заключается в адекватном возмещении потерь тромбоцитов при кровопотере (уровень доказательств –II): 4-5 доз тромбоконцентрата на 1 л переливаемой эритроцитарной массы (1 доза примерно 50 мл).

С лечебной целью, трансфузия тромбоцитов в сочетании с коррекцией дефицита плазменных факторов свертывания показана пациентам с кровотечениями при количестве тромбоцитов менее 50 тыс/мкл или менее 100 тыс/мкл при наличии диффузного капиллярного кровотечения (уровень доказательств – I).

Список литературы

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М: Ньюдиамед; 2001.

2. Воробьев А.И. Руководство по гематологии. М:Ньюдиамед; 2005.

3. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб: Формат; 2006.

4. Синьков С.В., Аверьянова Л.Е. Частота и динамика развития ДВС-синдрома в абдоминальной хирургии. Вестник интенсивной терапии 2005; 5: 52-59.

5. Abrahm J, Ellman L. Platelet transfusion in immune thrombocy­topenic purpura. JAMA 1976; 236:1847.

6. Ahn YS, Harrington WJ, Mylvaganam R, et al. Slow infusion of vinca alkaloids in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 1984; 100:192-196.

7. Amiral J. Bridey F, Dreyfus M, et al. Platelet factor 4 complexcd to heparin is the target for antibodies generated in heparin-induced thrombocytopenia. Thromb Haemost 1992;68:95-96.

8. Angiolillo A., Abu-Ghosh A.M., Cairo M.S. General Aspects of Thrombocytopenia, Platelet Transfusions, and Thrombopoietic Growth Factors. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 103-116.

9. Ballem PJ, Segal GM, Stratton JR, et al. Mechanisms of thrombo­cytopenia in chronic autoimmune thrombocytopenic purpura. Evidence for both impaired platelet production and increased platelet clearance. J Clin Invest 1987; 80:33-40.

10. Baumann MA, Menitove JE, Aster RH, Anderson T. Urgent treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura with single-dose gammaglobulin infusion followed by platelet transfusion. Ann Intern Med 1986; 104:808-809.

11. Bell WR.Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic-uremic syndrome clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991; 25:398-403.

12. Bellucci S, Charpak Y, Chastang C, Tobelem G. Low doses v conventional doses of corticoids in immune thrombocytopenic purpura (ITP): Results of a randomized clinical trial in 160 chil­dren, 223 adults. Blood 1988; 71:1165-1169.

13. Bolan C.D. Transfusion medicine and pharmacologic aspects of hemostasis. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 395-416.

14. Bonfiglio M.F., Traeger S.M., Kier K.L. et al. Thrombocytopenia in intensive care patients: a comprehensive analysis of risk factors in 314 patients. Ann Pharmacother 1995; 29: 835-842.

15. Burrows RF, Kelton JG. Low fetal risks in pregnancies associated with idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Obstet Gyne­ col 1990; 163:1147-1150.

16. Burrows RF, Kelton JG. Pregnancy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura: Assessing the risks for the infant at delivery. Obstet Gynecol Surv 1993; 48 (12):781-788.

17. Byrnes JJ, Moake JL. Panpit K, Periman P. Effectiveness of the cryosupernatant fraction of plasma in the treatment of refractory thrombotic thrornbocytopenic purpura. Am J Hematol 1990; 34:169-174.

18. Carr JM, Kruskall MS, Kaye JA, Robinson SH. Efficacy of plate­let transfusions in immune thrombocytopenia. Am J Med 1986; 80:1051-1054.

19. Chakraverty R., Davidson S., Peggs K. et al. The incidence and cause of coagulopathies in an intensive care population. Br J Haematol 1996; 93: 460-463.

20. Chang JC, Shipstone A, Llcnado-Lee MA. Postoperative thrombotic thrombocytopenic purpura following cardiovascular sur­geries. Am J Hematol 1996:53:11-17.

21. Collins JA: Recent developments in the area of massive transfusion. World J Surg 11:75, 1987.

22. Cortelazzo S, Finazzi G, Buelli M, et al. High risk of severe bleeding in aged patients with chronic idiopathic thrombocytope­nic purpura. Blood 1991; 77:31-33.

23. Counts RB, Haisch C, Simon TL, et al: Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 190:91, 1979.

24. Deloughery T.G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 493-514.

25. Facon T, Caulier MT, Wattel E, et al. A randomized trial compar­ing vinblastine in slow infusion and by bolus i.v. injection in idiopathic thrombocytopenic purpura: A report on 42 patients. Br J Haematol 1994; 86:678-680.

26. Fenaux P, Quiquandon I, Caulier MT, et al. Slow infusions of vinblastine in the treatment of adult idiopathic thrombocytope­nic purpura: a report on 43 cases. Blut 1990; 60:238-241.

27. Gasser C. Gautier E, Steck A, et al. Hamolytisch-uramische syn­drome: bilaterale nierenrindcnnekrosen bei akuten erworbenen hamolytischen anamien. Schweiz Med Wochenschr 1955;85: 905-909.

28. George J.N., Kojouri K. Immune Thrombocytopenic Purpura. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 117-132.

29. George JN, Kojouri K, Perdue JJ, Vesely SK. Management of patients with chronic, refractory idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 2000; 37:1-10.

30. George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocy­topenic purpura: A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood 1996; 88:3-40.

31. George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocyto­penic purpura-hemolytic uremic syndrome. Blood 2000;96:1223-1229.

32. Goebel R.A. Thrombocytopenia. Emerg Med Clin North Am 1993; 11: 445-464.

33. Greinacher A, Potzsch B. Amiral J, et al. Heparin-associate thrombocytopenia: isolation of the antibody and characterization of a multimolecular PF4-heparin complex as the major antigen. Thromb Haemost 1994:71:247-251.

34. Guyatt G, Schunemann H, Cook D, et al. Grades of recommenda­tion for antithrombotic agents. Chest 2001;119 (Suppl):3S-7S.

35. Hanes S.D., Quarles D.A., Boucher B.A. Incidence and risk factors of thrombocytopenia in critically ill trauma patients. Ann Pharmacother 1997; 31: 285-289.

36. Harvey MP, Greenfield TP, Sugrue ME, Rosenfeld D. Massive blood transfusion in a tertiary referral hospital. Clinical outcomes and haemostatic complications. Med J Aust 1995; 63:356-359.

37. HiippalaS. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 74 Suppl 2:399-407.

38. Hirsh J, Warkentin TE. Shaughnessy SG, et al. Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinet-ics. dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest 2001;119 (Suppl):64S-94S.

39. Homans A. Thrombocytopenia in the neonate. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 737-756.

40. Kaplan BS, Proesmans W. The hemolytic uremic syndrome of childhood and its variants. Semin Hematol 1987;24:1480-1488.

41. Karmali MA, Petric M. Lim C. ct al. The association between idiopathic hemolytic uremic syndrome and infection by verotoxin-producing Escherichia coli. J Infect Dis 1985;151:775-782.

42. Karpatkin S. Autoimmune (idiopathic) thrombocytopenic pur­pura. Lancet 1997; 349:1531-1536.

43. Kelton JG. Sheridan D, Santos A, et al. Heparin-induced throm­bocytopenia: laboratory studies. Blood 1988;72:925-930.

44. Kitchens C.S. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004.

45. Law C, Marcaccio M, Tarn P, et al. High-dose intravenous im­mune globulin and the response to splenectomy in patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1997; 336:1494-1498.

46. Leslie SD, Toy PTCY. Laboratory hemostatic abnormalities in massively transfused patients given red blood cells and crys­talloid. Am J Clin Pathol 1991; 96:770-773.

47. Lilleyman JS. Management of childhood idiopathic thrombocy­topenic purpura. Br J Haematol 1999; 105:871-875.

48. Magann EF, Martin JN. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Chn Obstet Gynecol 1999,42:532-550.

49. Marcus AJ. Dr. Eli Moschcowitz. In Kaplan BS, Trompeter RS, Moake JL (Eds): Hemolytic Uremic Syndrome and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. New York, Marcel Dekker, 1992; pp. 19-27.

50. McMillan R. Therapy for adults with refractory chronic immune thrombocytopenic purpura. Ann Intern Med 1997; 126:307-314.

51. Medina PJ, Sipols JM, George JN. Drug-associated thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Curr Opin Hematol 2001;8:286-293.

52. Miller R.D. Transfusion therapy. In: Miller R.D. (ed.) Miller‘s Anesthesia; 2005. 1799-1830.

53. Minakami H, Sato I. HELLP syndrome. JAMA 1999;281 703-704

54. Moake JL. Haemolytic-uremic syndrome: basic science. Lancet 1994:343:393-397.

55. Moake JL. Thrombotic thrombocytopenic purpura. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 343-354.

56. Najean Y, Lecompte T. Hereditary thrombocytopenias in child­hood. Semin Thromb Hemost 1995; 21:294-304.

57. Payne SD, Resnik R, Moore TR, et al. Maternal characteristics and risk of severe neonatal thrombocytopenia and intracranial hemorrhage in pregnancies complicated by autoimmune throm­bocytopenia. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:149-155.

58. Pizzuto J, Ambriz R. Therapeutic experience on 934 adults with idiopathic thrombocytopenic purpura: multicentric trial of the cooperative Latin American group on hemostasis and thrombo­sis. Blood 1984; 64:1179-1183.

59. Porte R.J., Knot E.A., Bontempo F.A. Hemostasis in liver trans­ plantation. Gastroenterology 1989; 97: 488-501.

60. Portielje JEA, Westendorp RGJ, Kluin-Nelemans HC, et al. Morbidity and mortality in adults with idiopathic thrombocyto­penic purpura. Blood 2001; 97:2549-2554.

61. Quiquandon I, Fenaux P, Caulier MT, et al. Re-evaluation of the role of azathioprine in the treatment of adult chronic idiopathic thrombocytopenic purpura: a report on 53 cases. Br J Haema­tol 1990; 74:223-228.

62. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. N Engl J Med 1997; 337:1870-1875.

63. Reed RL, Heimback DM, Counts RB, et al: Prophylactic platelet administration during massive transfusion. Ann Surg 203:40, 1986.

64. Reiner A, Gernsheimer T, Slichter SJ. Pulse cyclophosphamide therapy for refractory autoimmune thrombocytopenic purpura. Blood 1995; 85:351-358.

65. Rock G, Sumak K, BusKard N, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1991;325:393-397.

66. Rock G. Shumack KH, Sutton DM, et al. Cyrosupernatant as a replacement fluid for plasma exchange in thrombotic thrornbocy­ topenic purpura. Br J Haematol 1996;94:383-386.

67. Rovo A, Penchasky D, Korin J, et al. Splenectomy in idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Effective, yes, but for how long? Blood. 1998; 92:177a.

68. Rutherford C., Frenkel E.P. Thrombocytopenia: issues in diagno­sis and therapy. Med Clin North Am 1994; 78: 555-575.

69. Sarode R, McFarland JG. Flomenberg N, et al. Therapeutic plasma exchange does not appear to be effective in the manage­ment of thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic syndrome following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1995;16:271-275.

70. Schriber JR, Herzig GP. Transplantation-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol 1997;34:126-133.

71. Sibai BM. The HELLP syndrome (hcmofysis, elevated liver en­zymes, and low platelets): Much ado about nothing'' Am J Obstet Gynecol 1990;162-311-316

72. Stasi R, Stipa E, Masi M, et al. Long-term observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995; 98:436-442.

73. Stephan F., Hollande J., Richard O. et al. Thrombocytopenia in a surgical ICU. Chest 1999; 115: 1363-1370.

74. Verlin M, Laros RK, Penner JA. Treatment of refractory throm­bocytopenic purpura with cyclophosphamide. Am J Hematol 1976; 1:97-104.

75. Visentin GP, Ford SE. Scott JP, Aster RH. Antibodies from patients with heparin-induced thrombocytopenia/thrombosis are specific for platelet factor 4 complexed with heparin or bound to endothelial cells. J Clin Invest 1994;93:81-88.

76. Wanachiwanawin W, Piankijagum A, Sindhvananda K, et al. Emergency splenectomy in adult idiopathic thrombocytopenic purpura. A report of seven cases. Arch Intern Med 1989; 149:217-219.

77. Wandt H, Frank M, Ehninger G, et al. Safety and cost effective­ ness of a 10 X 10⁹/L trigger for prophylactic platelet transfusions compared with the traditional 20 X 10⁹/L trigger: A prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia. Blood 1998; 91:3601-3606.

78. Warkentin T.E. Heparin-Induced Thrombocytopenia. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 355-372.

79. Warkentin TE, Chong BH. Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: towards consensus. Thromb Haemost 1998; 79:1-7.

80. Warkentin TE, Kelton JG. Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism. In Hoffman R. Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al. (Eds): Hcmatology. Basic Principles and Practice, 3rd ed. New York, Churchill Livingstone, 1999; pp 2138-2154.

81. Warkentin TE. Clinical presentation of heparin-induced thrombo­cytopenia. Semin Hematol 1998;35 (Suppl 5):9-16.

82. Warwicker P, Goodship THJ. Donne RL. et al. Genetic studies into inherited and sporadic hemolytic uremic syndrome. Kidney Int 1998:53:836-844.

83. Wemstein L Syndrome of hemolysis. elevated liver enzymes, and low platelet count- A severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982;142:159-167

84. Wu DC, Liu JM. Chen YM, ct al. Mitomycin-C induced hemo-lytic uremic syndrome: case report and literature review. Jap J Clin One 1997:27:115-118.

85. Zeigler ZR, Shadduck RK, Gryn JF. et al. Cryoprecipitate poor plasma does not improve early response in primary adult throm­botic thrombocytopenic purpura (TTP). J Clin Apheresis 2001:16:19-22.