Передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов

Клиническая характеристика: тип кровоточивости – гематомный (носовое кровотечение, гематурия, кровотечение из дренажей, образование внутрибрюшных гематом, желудочно-кишечное кровотечение, внутричерепные кровоизлияния).

Лабораторные критерии.

– Прямые антикоагулянты: удлинение тв и АЧТВ.

– Непрямые антикоагулянты: удлинение ПТВ и увеличение МНО.

Лечение

Коррекция передозировки прямых антикоагулянтов (уровень доказательств – I):

– нефракционированный гепарин (НФГ): внутривенное введение протамин сульфата – 1мг/100 ед НФГ.

– низкомолекулярные гепарины (НМГ): эффективного антидота нет, протамин сульфат ингибирует не более 50% активности НМГ; в/в введение протамин сульфата 1 мг/100 анти-ха НМГ, повторно 0,5 мг/100 анти-хa НМГ; инфузия сзп 5-8 мл/кг.

Коррекция передозировки непрямых антикоагулянтов (уровень доказательств – I).

– МНО 3-6: пропустить 1 прием препарата, снизить его дозу;

– МНО 6-10: назначить витамин К 1-2 мг per os или подкожно, контроль МНО через 12-24 часа, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО;

– МНО более 10: назначить витамин К 2-4 мг per os или подкожно, контроль МНО через 12-24 часа, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО;

– кровотечение на фоне высокого значения МНО: ввести в/в 5-10 мг витамина к, использовать в/в инфузию концентрата факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы (15 мл/кг).

Литература

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М: Ньюдиамед; 2001.

2. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Тверь: Триада; 2005.

3. Момот А.П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб: Формат; 2006.

4. Becker R.C., Berkowitz S.D. Hemostatic Aspects of Cardiovascular Medicine In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 279-310.

5. Butler AC. Tait RC. Management of oral anticoagulant-induced intracranial haemorrhage. Blood Rev 1998;12:35-44.

6. Byun Y, Singh VK, Yang VC. Low molecular weight protamine: a potential nontoxic heparin antagonist. Thromb Res 1999;94: 53-61.

7. Carr JA, Silverman N. The heparin-protamine interaction. A review. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:659-666.

8. Crowther MA, Ginsberg JS, Hirsh J. Practical aspects of anticoagulant therapy. In Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George JN (Eds): Hemostasis and Thrombosis: Basic Prin­ciples and Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Wil­liams & Wilkens, 2001, pp. 1497-1516.

9. Crowther MA, Julian J, McCarty D, et al. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised con­ trolled trial. Lancet 2000:356:1551-1553.

10. Deloughery T.G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 493-514.

11. Despotis GJ, Gravlee G, Files K, et al. Anticoagulation monitor­ing during cardiac surgery: a review of current and emerging techniques. Anesthesiologv 1999:91:1122-1151.

12. Dietrich CP, Shinjo SK, Moraes FA, et al. Structural features and V bleeding activity of commercial low molecular weight heparins: neutralization by ATP and protamine. Semin Thromb Hemost 1999; 25 (Suppl 3):43-50.

13. Hylek EM, Chang YC, Skates SJ, et al. Prospective study of the outcomes of ambulatory patients with excessive warfarin anticoagulation. Arch Intern Med 2000:160:1612-1617.

14. Penning-van Beest FJ, Rosendaal FR. Grobbee DE, et al. Course of the International Normalized Ratio in response to oral vitamin Kl in patients overanticoagulated with phenprocoumon. Br J Haematol 1999:104:241-245.

15. Wentzicn TH, O'Reilly RA, Kearns PJ. Prospective evaluation of anticoagulant reversal with oral vitamin Kl while continuing warfarin therapy unchanged. Chest 1998; 114:1546-1550.

 

 

Печеночная коагулопатия

Механизм развития:

– снижение синтеза факторов коагуляции;

– синтез дефектных факторов коагуляции (патологический фибриноген);

– дефицит витамина к (пищевой дефицит, нарушенный синтез витамин к - зависимых факторов, нехватка желчных солей - обструктивная желтуха;);

– тромбоцитопения (гиперспленизм с секвестрацией тромбоцитов, снижение продукции тромбопоэтина);

– сниженная деградация активизированных факторов коагуляции (ДВС-синдром);

– повышенная активация фибринолитической системы - гиперфибринолиз.

Снижение синтеза факторов коагуляции. Печень - главный орган синтеза фибриногена, ii, v, vii, ix, x, xi и xii факторов свертывания. Так как имеется дефицит факторов внешнего и внутреннему пути коагуляции, то наблюдается удлинение как ПТВ, так и АЧТВ. Дефицит v фактора - лучший прогностический тест полной синтетической дисфункции печени, т. к. он не является витамин к - зависимым фактором.

Синтез дефектных факторов коагуляции. Наблюдаетсясинтез фибриногена, содержащего чрезмерные остатки сиаловых кислот, что приводит к неправильной полимеризации фибрина. Сопровождается удлинением тромбинового времени. Дисфибриногенемия – одно из самых ранних отклонений коагуляции при болезнях печени. Выявляется также синтез дефектного протромбина, известного как дез-у-карбоксипротромбин. Доля дефектного протромбина незначительная, поэтому данное нарушение не связано с симптомами кровотечения.

Тромбоцитопения и тромбоцитопатия. Прогрессирующая печёночная дисфункция ведёт к портальной гипертензии и застойной спленомегалии с селезёночным депонированием тромбоцитов и тромбоцитопенией; снижение уровня тромбопоэтина также может внести свой вклад в тромбоцитопению. У трети пациентов с хронической патологией печени развивается тромбоцитопения (количество тромбоцитов в среднем 70-90 тыс/мкл); более чем 90% больных с терминальной стадией имеется тромбоцитопения (уровень доказательств - III).

Активация фибринолиза при печеночной патологии. Выявляетсяуменьшение синтеза ингибитора плазминогена, альфа-2 ингибитора плазмина. Гиперфибринолиз, характеризующийся гипофибриногенемией, повышением уровня пдф, укорочением эуглобинового времени лизиса, может привести к ДВС-синдрому.

Клиническая характеристика: экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, кровотечение из варикозных вен, носовое кровотечение, кровоточимость из мест венепункций, кровотечения, вызванные процедурами.