Эффективность и безопасность мер профилактики

 

Анализ рекомендаций, представленных во Французском протоколе относительно выбора методов тромбопрофилактики при различных ситуациях, представлен в таблице 6.12.

 

Таблица 6.12. Эффективность методов тромбопрофилактики при различных клинических ситуациях с позиций доказательной медицины

Область применения	НФГ	НМГ	ОАК	Фонда-парин	Мех. методы
Ортопедия и травма
Крупная ортопедическая операция	+ (II)	++ (I)	+ (II)	++ (I)	+ (I)
Политравма	+ (I)	+ (I)			+ (II)
Перелом или растяжение связок голени, ступни		+ (I)
Артроскопия		+ (I)
Абдоминальная хирургия
Низкий риск	- (II)	- (II)	- (II)		+ (I)
Средний риск	+ (IV)	+ (IV)			+ (II)
Высокий риск	+ (I)	++ (I)	- (II)		+ (II)
Другие состояния
Открытые урологические операции	+ (I)	+ (I)			+ (I)
Эндоскопические урологические операции	- (II)	- (II)	- (II)		- (II)
Гинекология	+ (I)	+ (I)	+ (I)		+ (I)
Акушерство	+ (II)	+ (II)	- (II)		+ (II)
Торакальная хирургия	+ (IV)	+ (IV)	+ (IV)		+ (IV)
Сосудистая хирургия	+ (II)	+ (IV)	- (IV)
Кардиохирургия	+ (IV)	+ (IV)	+ (II)		+ (II)
Нейрохирургия	+ (I)	+ (I)			+ (I)
Операции на спинном мозге и спинальная травма	+ (II)	++ (II)			+ (III)
Пациенты с ожогами	+ (IV)	+ (IV)			+ (IV)

+ - метод рекомендован для профилактики; ++ - метод выбора для профилактики; -- - метод противопоказан; в скобках – уровень доказательности утверждения.

Начало профилактики и ее продолжительность

Анализ рекомендаций, представленных во Французском протоколе относительно начала тромбопрофилактики и ее продолжительности при различных ситуациях, представлен в таблице 6.13.

 

Таблица 6.13. Начало и продолжительность тромбопрофилактики при различных клинических ситуациях с позиций доказательной медицины

Область применения	Начало	Продолжительность
Ортопедия и травма	За 12 ч д/о или через 2 п/о (введение за 2 ч до и в течение 4 часов п/о связано с увеличенным риском кровотечения (уровень II).	При необходимости до 42 дней (I уровень)
Абдоминальная хирургия	До операции или после нее (нет свидетельств предпочтения одного режима другому).	7-10 дней (при необходимости – до 1 месяца) (I уровень)
Урология	7-10 дней (при онкологии – 4-6 недель) (2 уровень)
Гинекология	Антикоагулянты – за 12-2 ч до операции (I уровень); механич. методы - до, во время и после операции (IV уровень)	7-14 дней при умеренном риске (уровень IV) и 4 недели при высоком риске (уровень I).
Торакальная хирургия	Ч/з 4-12 ч после операции (IV уровень)	Нет рекомендаций
Сосудистая хирургия	Нет рекомендаций	Нет рекомендаций
Кардиохирургия	Нет рекомендаций	Нет рекомендаций
Нейрохирургия	После операции (до операции – только при очень высоком риске ВТЭ) (IV уровень)	7-10 дней (IV уровень)
Спинальная травма	Через 24 ч после повреждения (III уровень)	До начала движения пациента или в течение 3 мес. у пациентов с моторным дефицитом (III уровень).
Пациенты с ожогами	При коррекции признаков коагулопатии	До устранения признаков воспаления (IV уровень).

Суммарные рекомендации по профилактике ВТЭ

 

В таблице 6.14 представлены суммарные рекомендации Французского протокола по профилактике венозных тромбоэмболий в различных отраслях хирургии, а в таблице 6.15 – в акушерстве.

 

Таблица 14. Суммарные рекомендации по профилактике ВТЭ в хирургии

Риск	Тип операции	Риск, связанный с пациентом	Рекомендации	Уро-вень
Ортопедия и травма
Низкий	◦ Артроскопия колена ◦ Травматическое повреждение связки (без перелома) ◦ Травма колена без перелома	-   +	Отсутствие профилактики Высокие дозы НМГ	I   IV
Умеренный	◦ Перелом нижних конечностей (голени, лодыжки или ступни) ◦ Перелом диафиза бедра		Высокие дозы НМГ   Высокие дозы НМГ	II   IV
Высокий	◦ Замена бедра или колена   ◦ Перелом бедра   ◦ Тяжелая политравма без риска кровотечения ◦ Тяжелая политравма с риском кровотечения		Высокие дозы НМГ или фондапарин Фондапарин Высокие дозы НМГ Высокие дозы НМГ   ЭК (механическая профилактика)	I   I III I   II
Абдоминальная хирургия
Низкий	◦ Варикозные вены ◦ Небольшая абдоминальная операция (аппендикс, не воспаленный пузырь, проктология, хирургия брюшной стенки)	-     +	ЭК Без профилактики   Средние дозы НМГ или ЭК	I II   IV
Умеренный	◦ Расширенный и/или травматичный разрез ◦ Длительное время операции ◦ Неотложная хирургия	-   +	средние дозы НМГ или ЭК высокие дозы НМГ	IV   IV
Высокий	◦ Большие абдоминальные операции (печень, поджелудочная железа, толстый кишечник, воспалительные или онкологические заболевания) ◦ Операции при ожирении		высокие дозы НМГ в сочетании с ЭК	I
Урология
Низкий	◦ Чрезкожная операция на почках, надпочечниках ◦ Уретроскопия, операция на мочеточниках ◦ Эндоскопическая операция на мочевом пузыре или простате, яичках, уретре	-   +	отсутствие или ЭК   средние дозы НМГ или ЭК	IV   IV
Высокий	◦ Открытая операция на почках ◦ Открытая операция на мочевом пузыре, простате, операция при недержании мочи ◦ Удаление лимфатических узлов (таз, брюшная полость) ◦ Трансплантация почки		Высокие дозы НМГ	II I     IV   IV
Гинекология
Низкий	◦ Аборт, кюретаж, бартолинит ◦ Хирургическая гистероскопия ◦ Забор яйцеклеток, лапароскопическое оплодотво-рение, субуретральная пере-вязка, лапароскопия менее 60 мин, хирургическое лечение доброкачественных опухолей молочной железы	-     +	Профилактика не показана или ЭК   ЭК	IV     IV
Умеренный	◦ Чрезвагинальная гистерэкто-мия, гистерэктомия после лапароскопической подготовки ◦ Лапароскопия более 60 мин, хирургическое лечение рака молочной железы, эксплоративная лапароскопия	-     +	Средние дозы НМГ или НФГ + ЭК   Высокие дозы НМГ + ЭК	I IV   IV
Высокий	Брюшная гистерэктомия, операции при выпадении матки, онкохирургия (матки, шейка матки, яичники)		Высокие дозы НМГ или НФГ + ЭК	I IV
Торакальная, сосудистая, кардиологическая хирургия
Низкий	Медиастиноскопия	- +	отсутствие или ЭК средние дозы НМГ	IV IV
Высокий	◦ Резекция легкого торакотом-ным доступом, торакоско-пическая резекция легкого ◦ Эндоваскулярная операция при аневризме аорты, операция на нижних конечностях ◦ Трансплантация коронарной артерии (с или без экстракор-поральной циркуляции)		высокие дозы НМГ или высокие дозы НФГ + ЭК   высокие дозы НМГ или высокие дозы НФГ   высокие дозы НМГ или высокие дозы НФГ + ЭК	IV     IV     IV
Операции на голове, шее и спинном мозге
Низкий	◦ Челюстно-лицевая хирургия ◦ Грыжа межпозвоночного диска ◦ Ламинэктомия (1 или 2 уровня)	- +	отсутствие или ЭК НМГ	IV IV
Умеренный	◦ Обширная ламинэктомия ◦ Остеосинтез позвоночника	-   +	НФГ + ЭК НМГ + ЭК ППК НМГ	IV IV IV IV
Высокий	◦ Интракраниальная нейрооперация ◦ Повреждение спинного мозга		НМГ + ЭК или ППК НФГ + ЭК или ППК НМГ + ЭК или ППК НФГ + ЭК или ППК	I / II III II III
Хирургия и интенсивная терапия ожогов
Низкий	Ожоги < 20% общей поверх-ности тела и неповрежденные нижние конечности	- +	отсутствие или ЭК средние дозы НМГ + ЭК	IV IV
Умеренный	◦ Ожоги 20-50% общей поверхности тела ◦ Ожоги нижних конечностей ◦ Трансплантант от нижних конечностей	-   +	средние дозы НМГ   высокие дозы НМГ	IV   IV
Высокий	◦ Ожоги больше 20% общей поверх. тела ◦ Электроожоги ◦ Биологическая гиперкогуляция		высокие дозы НМГ или НФГ в/в	IV IV

 

Таблица 6.15. Суммарные рекомендации по профилактике ВТЭ в акушерстве*

Риск	Течение беременности	После родов и кесарева сечения
Низкий	Рутинное применение антикоагулянтов не показано	Ø Отсутствие рутинного применения антикоагулянтов после родов Ø ЭК
Умеренный	Ø Pутинное применение антикоагулянтов не показано Ø ЭК	Ø Высокие дозы НМГ (эноксапарин 40 мг/день или дальтепарин 5000 ед/день) 6-8 недель. Экстренное кесарево сечение без дополнительных факторов риска: эноксапарин 20 мг или дальтепарин 2500 ед/день 7-14 дней. Ø ЭК
Высокий	Ø Высокие дозы НМГ (эноксапарин 40 мг/день или дальтепарин 5000 ед/день) в течение 3 триместра или всю беременность Ø ЭК	Ø Высокие дозы НМГ (эноксапарин 4000 ед/день или дальтепарин 5000 ед/день) 6-8 недель после родоразрешения. Ø ЭК
Очень высокий	Ø Терапия НФГ в течение 1 триместра, затем НМГ в течение 2 и 3 триместра Ø ЭК	Ø ОАК в течение, по крайней мере, 3 месяцев Ø ЭК

* - Для всех рекомендаций – IV уровень доказательства