Антикоагулянтная терапия на фоне регионарной анестезии

 

Регионарная анестезия имеет целый ряд преимуществ по сравнению с общим обезболиванием. Однако одним из самых опасных осложнений центрального блока является спинномозговая гематома и связанная с ней параплегия. Риск данного осложнения невысок и составляет приблизительно один случай на 190 000 эпидуральных анестезий и один случай на 220 000 спиномозговых анестезий. Почти 90% случаев гематом зафиксировано у пациентов, получающих на фоне регионарной анестезии НМГ с целью профилактики тромбообразования после хирургических вмешательств.

К факторам риска возникновения спинномозговой гематомы на фоне регионарной анестезии и антикоагулянтной терапии относятся:

– наличие у пациента коагулопатии;

– время, прошедшее от последнего введения антикоагулянта (табл. 8.3);

– травматичная катетеризация эпидурального пространства;

– передозировка антикоагулянта;

– дополнительное использование препаратов, влияющих на гемостаз (антиагреганты, тромболитики);

– повреждение позвоночника;

– пожилой возраст;

– женский пол.

Рекомендации по совместному использованию антитромботической терапии и регионарной анестезии

За основу представленных ниже рекомендаций был взят аналитический обзор, опубликованный в Европейском Журнале Анестезиологии, учитывающий рекомендации различных национальных обществ по регионарной анестезии:

– Испанское Общество Анестезиологии и Интенсивной терапии (SEDAR), 2005;

– Немецкое Общество Анестезиологии и Интенсивной медицины (DGAI), 2003;

– Американское Общество Региональной Анестезии (ASRA), 2003;

– Австрийское Общество Анестезиологии и Интенсивной медицины (OGARI), 2005;

– Бельгийская Ассоциация Региональной Анестезии (BARA), 2005;

а также руководящие принципы, изданные в более ранний период.

Таблица 8.3. Пиковый эффект и время достижения нормальных значений гемостаза после введения различных антитромботических средств

Антитромбический препарат	Достижение пикового эффекта	Время нормализации гемостаза
Стандартный гепарин
внутривенно	непосредственно сразу	2- 3 часа
подкожно	40- 50минут	4- 6 часов
НМГ	2- 4 часа	12 и более часов
Варфарин	4- 6 дней	4- 6 дней
Аспирин	1 час	5- 8 дней
Тиклопидин, клопидогрель	1 час	10- 13 дней
Блокаторы гликопротеи-новых рецепторов IIb/IIIa	1 час	1- 3 дня
Тромболитики (стрептокиназа)	минуты	1- 2 дня

Минимальные гемостазиолгические параметры, обеспечивающие безопасность регионарной анестезии, следующие:

– количество тромбоцитов ≥ 50 тыс/мкл;

– мно ≤ 1,5;

– аптв ≤ 45 с.

Регионарной анестезии необходимо избегать у пациентов с нарушениями гемостаза, тяжелыми повреждениями позвоночника. За определенное время до начала выполнения манипуляции должны быть отменены любые антитромботические препараты, однако у пациентов с выраженными признаками тромбообразования или легочной эмболией в анамнезе данное требование может быть невыполнимым. Во время установки катетера необходимо, по возможности, избегать повреждений сосудистых пучков, неправильного размещения катетера. Кроме этого, после выполнения регионарной анестезии необходимо отсрочить введение очередной дозы антикоагулянта до нормализации параметров гемостаза. Истечение крови из катетера во время его установки увеличивает риск развития спинномозговой гематомы. В этой ситуации анестезиолог должен рассмотреть альтернативу регионарной анестезии, а также возможность отложить оперативное вмешательство для контроля возможных неврологических осложнений.

Регионарная анестезия и введение НФГ (уровень доказательств – II).

1. Пункция эпидурального пространства должна выполняться, по крайней мере, не ранее чем через 4 часа после введения стандартной дозы НФГ (5000 ед).

2. Для пациентов, которым выполнена регионарная анестезия, очередное введение НФГ должно быть отсрочено, по крайней мере, на 1 час после введения катетера.

3. Удаление катетера возможно через 2- 4 часа после введения гепарина и при условии нормализации АЧТВ.

4. После удаления катетера очередная доза гепарина может быть введена через 1 час.

Регионарная анестезия и введение НМГ (уровень доказательств – II).

1. Безопасный период от последней дозы НМГ до выполнения перидуральной пункции – 12 часов (НМГ в профилактической дозе) или 24 часа (НМГ в терапевтической дозе - 1 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг каждые 24 часа). Если НМГ введен за 2 часа до операции, необходимо избегать регионарной анестезии, так как в этом случае концентрация антикоагулянта достигнет своего пика во время оперативного вмешательства.

2. Безопасный период для введения очередной профилактической дозы НМГ – 6 часов после нетравматичной пункции или катетеризации эпидурального пространства.

3. После травматичной катетеризации время введения НМГ должно быть отсрочено до 24 ч.

4. Катетер может быть удален через 12 часов после введения последней дозы НМГ, следующую дозу препарата необходимо вводить не ранее, чем через 6 часов после удаления катетера.

5. Особому контролю должны подвергаться пациенты с почечной недостаточностью.

6. Решение об осуществлении тромбопрофилактики при наличии эпидурального катетера должно быть хорошо обдуманным. Необходим мониторинг неврологической симптоматики.

Регионарная анестезия и использование оральных антикоагулянтов (ОАК) (уровень доказательств – III).

1. ОАК должны быть отменены как можно раньше перед проведением регионарной анестезии (не менее, чем за 4-5 дней для варфарина) и заменены, в случае необходимости, на другие антикоагулянты (предпочтительны НМГ).

2. Особое внимание необходимо пациентам, которые наиболее чувствительны к эффекту ОАК: пожилые люди (65 лет и старше); женщины; люди весом до 45 кг; пациенты, получающие низкобелковую пищу; пациенты, имеющие сердечную или почечную недостаточность.

3. Прием ОАК в послеоперационном периоде может начинаться немедленно.

4. Катетер может быть удален, если МНО £ 1,5, поэтому необходимо тщательно взвесить время начала применения ОАК.

Регионарная анестезия и применение антитромбоцитарных препаратов (уровень доказательств – III).

1. В настоящее время считается, что нестероидные противовоспалительные средства не увеличивают риск развития спинномозговых гематом, поэтому их отмена перед операцией не обязательна. В послеоперационном периоде после регионарной анестезии НПВС могут быть назначены немедленно.

2. Выполнение регионарной анестезии на фоне приема тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель) не рекомендуется. Перед операцией они должны быть отменены: клопидогрель - за 7 дней, тиклопидин – за 10 дней. После операции данные препараты в стандартных дозах могут быть применены немедленно.

3. Не рекомендуется и чаще всего противопоказано выполнение региональной анестезии на фоне применения внутривенных антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Их введение должно быть прекращено за 24 часа до выполнения регионарной техники или удаления катетера.

Регионарная анестезия у пациентов, получающих тромболитическую терапию (уровень доказательств – IV).

1. Регионарной анестезии необходимо избегать у пациентов, получающих тромболитическую терапию, она может быть выполнена только в исключительных случаях при условии обеспечения тщательного неврологического мониторинга.

2. Для проведения тромболитической терапии относительным противопоказанием служит небольшой срок (до 10 дней), прошедший с момента пункции эпидурального пространства.

3. В настоящее время нет четких рекомендаций относительно правил удаления катетера у пациентов, получающих тромболитическую терапию. Прежде всего, необходимо опираться на значения ПТВ и фибриногена. Уровень фибриногена должен быть выше 50 мг/дл.

Регионарная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор Ха фактора (фондапарин) (уровень доказательств – VI).

1. Клинический опыт применения фондапарина при нейроаксиальной анестезии очень мал, поэтому четкие рекомендации по их совместному использованию отсутствуют.

2. После нетравматичной пункции или катетеризации перидурального пространства фондапарин может быть введен через 6 часов.

3. Удаление катетера возможно через 36 часов после последнего приема препарата, следующее введение фондапарина рекомендуется через 12 часов после удаления катетера.