Ключевые моменты руководящих принципов

– Подчеркнута ценность механической профилактики (эластические компрессионные чулки (ЭК), перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК). Она должна быть комбинирована с фармакологической профилактикой.

– Догма дооперационного введения НМГ была подвергнута сомнению, особенно ортопедической рабочей группой. Профилактика может быть начата как до, так и после операции.

– Долгосрочная (4-6 недель) профилактика рекомендуется при эндопротезировании бедра и переломе шейки бедра. Профилактика не должна быть рутинно продолжена спустя 14 дней после эндопротезирования колена. Долгосрочная профилактика рекомендуется пациентам, перенесшим абдоминальные операции по поводу рака.

 

Препараты, противопоказанные при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина меньше 30 мл/мин): фондапарин, десирудин, данапароид натрия, ксимелагатран, НМГ. Альтернативная терапия – НФГ или непрямые антикоагулянты (уровень доказательств - II).

Частота клинической и параклинической ВТЭ при отсутствии профилактики

В таблице 6.7 представлены данные о частоте венозных тромбоэмболий при отсутствии профилактики в хирургии, в таблице 6.8 – в гинекологии, в таблице 6.9 – в акушерстве и в таблице 6.10 – у пациентов с ожогами. Таблица 6.11 представляет данные о влиянии наличия наследственной тромбофилии на частоту ВТЭ.

Таблица 6.7. Частота клинической и параклинической ВТЭ при отсутствии профилактики

	общая частота	прокси-мальный ТГВ	ТЭЛА и/или клинич. ВТЭ	уровень риска
Ортопедия и травматология
Эндопротезирование бедра, колена, перелом бедра	~ 50%	> 15%	> 5%	высокий
Политравма	15-60%		< 5%	высокий
Перелом или повреждение связок голени, лодыжки, ступни	~ 15%	< 5%	< 1%	умеренный
Реконструкция связки надколенника	< 5%		< 1%	низкий
Артроскопия колена	< 10%			низкий
Абдоминальная хирургия
Большие операции (печень, поджелудочная железа, кишечник), воспалительные или злокачественные заболевания ЖКТ).	20-40% (колоректальная хирургия - 30%, операции на органах таза–45%)	3-8%	1,5-4% (0,4-1% - фатальная, при опера-циях на органах таза - 3%)	высокий
Небольшие операции (на брюшной стенке, аппендиксе, невоспаленном желчном пузыре, проктология).	Нет данных	0,1-0,6%	низкий
Хирургическое лечение ожирения	Нет данных	> 2%	высокий
Урология
Открытая хирургия верхнего мочевого тракта			1-5%	высокий
Эндоскопические операции на верхнем мочевом тракте				низкий
Открытая хирургия нижнего мочевого тракта	10-30%		1-10% (фатальная – 5%)	высокий
Эндоскопические операции на нижнего мочевом тракте	4-29%		0,2-1,5%	низкий
Трансплантация почки			5%	высокий
Торакальная и сердечно-сосудистая хирургия
Лобэктомия и пневмоэктомия	9-18%		3-5% (фатальная – 0,2-1%)	высокий
Сосудистая хирургия	20-27%			высокий
Кардиохирургия	22%*	3%*	0,6-9,5%*	высокий
Операции на голове, шее, спинном мозге и при спинной травме
Нейрохирургия	20-35%		2,3-6%	высокий
Челюстно-лицевая хирургия			0,5%	низкий
Небольшие операции на спинном мозге			< 1%	низкий
Большие операции на спинном мозге	15%		0,3-2,2%	умеренный
Повреждение спинного мозга (с полным неврологическим дефицитом)	81%		12-23%	высокий

* - Частота ВТЭ осложнений в отсутствии профилактики не может быть оценена, так как антикоагулянтаая терапия присутствует в большинстве случаев.

Таблица 6.8. Категории риска ВТЭ при отсутствии профилактики в гинекологии

Низкий риск Общая частота < 5% ТЭЛА < 0,1 %	Умеренный риск Общ. частота 5 – 10 % ТЭЛА < 0,8 %	Высокий риск Общ. частота 20–40 % ТЭЛА < 2 %
Ø Аборт Ø Кюретаж, бартолинит Ø Хирургическая гистероскопия Ø Забор яйцеклеток Ø Лапароскопическое оплодотворение Ø Субуретральная перевязка (несдавливающей вагинальной лентой) Ø Лапароскопия менее 60 мин Ø Хирургическое лечение доброкачественных опухолей молочной железы	Ø Чрезвагинальная гистерэктомия Ø Гистерэктомия после лапароскопической подготовки Ø Лапароскопия более 60 мин Ø Хирургическое лечение рака молочной железы Ø Эксплоративная лапароскопия	Ø Брюшная гистерэктомия Ø Операции при выпадении матки Ø Онкохирургия (матки, шейка матки, яичники)

 

Таблица 6.9. Категории риска ВТЭ при отсутствии профилактики в акушерстве

Чрезмерно высокий риск	Ø множественные эпизоды ВТЭ в анамнезе Ø длительный прием антикоагулянтов до беременности для профилактики связанных с тромбофилией эпизодов ВТЭ
Высокий риск	Ø ВТЭ в анамнезе при отсутствии факторов риска Ø ВТЭ в анамнезе с одним фактором риска Ø дефицит АТ III, антифосфолипидный синдром Ø изолированная гомозиготная мутация 20210А или фактора V Лейден Ø комбинированная гетерозиготная аномалия (особенно мутация 20210А + гетерозиготный Лейден) Ø ВТЭ в анамнезе, особенно при предыдущей беременности или периода приема эстрогенов
Умеренный риск	Ø ВТЭ в анамнезе с временными триггерными факторами в течение предыдущего времени Ø ВТЭ в анамнезе с биологическими факторами риска (другими, чем процитированы выше) Ø наличие биологических факторов риска, которые были асимптоматичными, но выявлены при наличии семейной ВТЭ, особенно если имеется: ◦ дефицит АТ III, антифосфолипидный синдром ◦ изолированная гомозиготная мутация 20210А или фактора V Лейден ◦ комбинированная гетерозиготная аномалия (особенно мутация 20210А + гетерозиготный Лейден) Ø осложненное кесарево сечение Ø наличие нескольких факторов низкого риска
Низкий риск	Ø отсутствие факторов риска Ø или присутствие < 3 факторов: ◦ возраст > 35 лет, ожирение (индекс массы тела >30 или вес > 80 кг), варикоз, гипертензия ◦ акушерские факторы: кесарево сечение, > 4 родов, преэклампсия, длительный постельный режим, послеродовое кровотечение и т.д. ◦ основное тромбогенное заболевание: (нефротический синдром, эпизод хронического воспалительного заболевания кишечника, интеркуррентные системные инфекции и т.д.)

 

Таблица 6.10. Категории риска ВТЭ при отсутствии профилактики у пациентов с ожогами

	Категория риска
Ожог < 20% общей поверхности тела и неповрежденные конечности	низкий
Ø Ожоги нижних конечностей Ø Трансплантация кожи на нижних конечностях Ø Трансплантация кожи от нижних конечностей Ø Ожог - 20-50 % общей поверхности тела	умеренный
Ø Электроожоги Ø Гиперкоагуляция крови Ø Длительная бедренная инфузия Ø Ожог больше 50 % общей поверхности тела	высокий

 

Таблица 6.11. Влияние наличия наследственной тромбофилии на частоту ВТЭ

Фактор риска	Распространенность в общей популяции (%)	Распространенность у пациентов с предыдущим ВТЭ (%)	Относитель-ный риск
Дефицит АТ III	0,01- 0,02	1 – 3	25 – 80
Дефицит протеина С	0,2 - 0,5	3 – 22	3 – 10
Дефицит протеина S (гетерозиготный)	0,14 – 0,8	5 – 8
Фактор V Лейден (гетерозиготный)	2 – 9	30 – 60	3 – 8
Протромбиновая мутация 2021А (гетерозиготный)	2 – 3	4 - 6	1,2 - 4