Скрининговые методы исследования свертывания

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Термин «частичный тромбопластин» означает, что реактив содержит только фосфолипиды, в нем нет тканевого фактора (в отличие от тромбопластина при исследовании протромбинового времени (ПТВ)). Используется для оценки внутреннего пути свертывания (высокомолекулярный кининоген, прекалликреин, ф.XII, ф.XI, ф.IX, ф.VIII, ф.X, ф.V, ф.II, фибриноген), для мониторинга терапии гепарином (гирудином), а также для обнаружения волчаночных антикогулянтов. Является более значимым скрининговым дооперационным тестом, чем ПТВ, т.к. способен выявлять гемофилию А и В.

Нормальный диапазон АЧТВ сильно зависит от метода исследования и реактива. Существенную роль играет преданалитическая стадия: холодовая активация может привести к запуску контактной стадии коагуляции in vitro и сокращению АЧТВ. Каждая лаборатория должна определять собственный нормальный диапазон для каждой новой партии реактива (наиболее часто встречаемый диапазон нормы – 32- 42 сек.).

Укорочение АЧТВ обнаруживается у пациентов с тромбофилией (резистентность к активированному протеину C, повышение уровня ф.VIII или присутствие активированных факторов свертывания). Удлинение АЧТВ наблюдается при:

– врожденном или приобретенном дефиците ф.VIII (или дефиците ф. Вилленбранда);

– дефиците ф.IX, ф.XI или других факторов, кроме ф.VII и ф.XIII;

– терапии гепарином (в какой-то степени НМГ и гепаринoидами), гирудином, апротинином;

– тяжелой дис- или афибриногенемии.

Нормальные значения АЧТВ не обязательно исключают дефицит одного из факторов внутреннего пути свертывания. Повышение уровня ф.VIII (острофазный белок) может сократить АЧТВ, поэтому необходима тщательная интерпретация АЧТВ при воспалительных процессах. АЧТВ - менее чувствительное исследование по сравнению с ПТВ по отношению к дефициту общего пути и фибриногена.

При обнаружении аномального значения АЧТВ и исключении влияния гепарина и других антикоагулянтов необходимо выполнение микст-исследования для предварительного определения типа дефицита факторов свертывания: патологический образец смешивается 1:1 с нормальной плазмой, затем повторно исследуется АЧТВ. Нормализация АЧТВ указывает на простой дефицит (который можно скоррегировать инфузией свежезамороженной плазмы). При сохранении аномального значения АЧТВ необходимо выполнить исследования на наличие аутоантител против факторов свертывания или на волчаночный антикоагулянт.

Волчаночные антикоагулянты могут быть обнаружены с помощью АЧТВ из-за их способности прикрепляться к анионным фосфолипидам. Волчаночные антикоагулянты часто обнаруживаются транзиторно (инфекции или использование препаратов). Может наблюдаться синергический эффект между волчаночными антикоагулянтами и гепарином, что приводит к значительному удлинению АЧТВ.

 

Протромбиновое время (ПТВ). Используется для оценки внешнего пути свертывания (ф.VII, ф.X, ф.V, ф.II, фибриноген), контроля терапии оральными антикоагулянтами, а также для обнаружения волчаночных антикоагулянтов (менее чувствительный тест, чем АЧТВ).

Различные способы выражения ПТВ:

– протромбиновое время (сек);

– протромбиновое отношение = ПТВ плазмы пациента;

ПТВ норм. плазмы

– международное нормализованное отношение (МНО) = протромбиновое отношение в степени величины международного индекса чувствительности (МИЧ).

МИЧ – специфичный для каждой партии реактивов коррекционный фактор, рассчитанный на основании стандартов ВОЗ для тромбопластина.

Диапазон нормы ПТВ зависит от используемого метода исследования и реактива (наиболее часто встречаемый диапазон нормы – 14-17 сек.). Терапевтический диапазон МНО – 2-3 (профилактика тромбоза без увеличения риска кровотечения). При приеме оральных антикоагулянтов принципиально важно поддержание МНО в терапевтическом диапазоне.

Удлинение ПТВ обнаруживается при:

– врожденном или приобретенном дефиците ф.VII, ф.X, ф.V, ф.II и фибриногена;

– терапии оральными антикоагулянтами;

– дефиците витамина K;

– заболеваниях печени;

– наличии аутоантител против факторов свертывания, волчаночных антикоагулянтов.

В таблице 2.4 представлены данные о чувствительности ПТВ и АЧТВ к дефициту различных факторов свертывания, а в таблицах 2.5 и 2.6 – влияние на значения ПТВ и АЧТВ дефицита определенных факторов свертывания и некоторых препаратов.

Таблица 2.4. Чувствительность ПТВ и АЧТВ к дефициту факторов свертывания

Прокоагулянт	Мин. уровень для гемостаза	Уровень изменения теста
ПТВ	АЧТВ
Фибриноген	0,5-1,0 г/л	1 г/л	0,6 г/л
Протромбин	20-30%	50%	15%
Фактор V	> 20%	50%	40%
Фактор VII	> 10%	50%	-
Фактор VIII	> 40%	-	35%
Фактор IX	> 30%	-	20%
Фактор X	> 20%	60%	25%
Фактор XI	> 50%	-	30%
Фактор XII		-	20%

Таблица 2.5. Влияние дефицита факторов свертывания на ПТВ и АЧТВ

Дефицит	ПТВ	АЧТВ
ВМК, ПK или ф.XII	N	↑
ф.XI, ф.IX, ф.VIII	N	↑
ф.X, ф.V, ф.II	↑	↑
ф.VII	↑	N
фибриноген	N/↑	N/↑
ф.XIII	N	N

 

Таблица 2.6. Влияние некоторых препаратов на ПТВ и АЧТВ

Препараты	ПТВ	АЧТВ
НМГ	N/погранично	N/↑
Апротинин	N	↑
Оральные антикоагулянты	↑	↑/ не определяется
Гепарин (в терапевтическом диапазоне)	N/↑	↑/ не определяется
Гирудин (в терапевтическом диапазоне)	↑	↑
Волчаночные антикоагулянты	N/↑	↑/N

 

Клиническая интерпретация значений АЧТВ и ПТВ. Хотя определение АЧТВ и ПТВ позволяет выявить большинство клинически значимых нарушений коагуляции, есть некоторые геморрагические диатезы, которые пропускаются этими скрининговыми исследованиями, и, наоборот, значения АЧТВ и ПТВ могут быть аномальны при отсутствии геморрагического диатеза.

Геморрагический диатез при нормальном ПТВ и/или АЧТВ:

– умеренная болезнь Виллебранда или гемофилия;

– дисфункция тромбоцитов;

– дефицит а₂-антиплазмина;

– дисфибриногенамия;

– дефицит фактора XIII;

– аномалии сосудов или соединительной ткани.

Состояния с аномальными скрининговыми тестами, но отсутствием геморрагического диатеза:

– дефицит фактора XII;

– дефицит прекалликреина;

– дефицит высокомолекулярного кининогена;

– умеренный или средний дефицит фактора VII;

– волчаночный антикоагулянт;

– избыток цитратного антиокогулянта.

При изолированном удлинении АЧТВ и ПТВ в 1,5 раза от середины нормального диапазона риск чрезмерного кровотечения минимален. Пациенту, получающему варфарин, может быть выполнено оперативное вмешательство или биопсия печени при уровне МНО=1,5 без какой-либо коррекции ПТВ. Однако, риск кровотечения увеличивают сопутствующие факторы (дисфункции тромбоцитов; активация фибринолиза), поэтому значимость умеренного удлинения АЧТВ и ПТВ должна быть оценена в свете всей доступной клинической информации.

Умеренное укорочение АЧТВ и ПТВ не всегда отражает состояние гиперкоагуляции, причиной этого может быть повышение реагентов острой фазы (например, ф.VIII). Отсутствуют свидетельства, доказывающие рациональность назначения антикоагулянтной терапии при изолированном снижении АЧТВ. Необходимо помнить также, что укорочение АЧТВ и ПТВ может быть следствием ошибок преданалитического этапа (например, частичная активация фактора VII из-за неадекватной силиконизации пробирки или травматическая венепункция, приводящая к локальной активации коагуляции).

 

Тромбиновое время (ТВ) и рептилазное время (Reptilase^®). Тромбиновое время - скрининговый тест на полимеризацию фибриногена/фибрина и качественное исследование гепарина в плазме. Выполняется добавлением низкой или средней концентрации тромбина (бычьего или человеческого) в плазму, что ведет к формированию фибрина. Время свертывания определяется концентрацией и качеством фибриногена и присутствием антитромбина III. Исследование не стандартизировано, различные лаборатории используют различные концентрации тромбина. Нормальный диапазон зависит от используемого метода и должен быть определен каждой лабораторией. Удлинение теста наблюдается при:

– наличии свободного гепарина;

– высокой концентрации ПДФ (тромболитическая терапия);

– ДВС-синдроме;

– заболеваниях печени;

– дисфибриногенемии;

– аутоантителах против тромбина (применение тромбина или изолятов фибрина).

Непрямые антикоагулянты не влияют на результаты ТВ. Возможна модификация исследования (исследование после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом).

Reptilase^® - тромбиноподобная протеаза яда змей, которая способна переводить фибриноген в фибрин. Reptilase^® не ингибируется АТ III, гепарином или НМГ, таким образом, появляется возможность исследовать полимеризацию фибрина в присутствии гепарина. Исследование выполняется совместно с определением тромбинового времени. Рептилазное время удлиняется при:

– афибриногенемии;

– тяжелом дефиците фибриногена;

– некоторых формах дисфибриногенемии.

В таблице 2.7 суммированы данные о факторах, влияющих на результаты тестов тромбинового и рептилазного времени.

Таблица 2.7. Факторы, влияющие на тесты тромбинового и рептилазного времени

Состояние	Тромбиновое время	Рептилазное время
Гепаринотерапия	­	Н
Наличие имунных антитромбинов	­	Н
Гипофибриногенемия (менее 0,3 г/л)	­	­
Дисфибриногенемия	­	­ ­
Наличие ПДФ	­ ­	­