Диагностика системы гемостаза

 

Первый шаг в исследовании нарушений свертывания и в оценке потенциального риска кровотечения или тромбоза – сбор анамнеза. Однако, специфичность и чувствительность анамнеза ограничены и сильно зависят от навыков и опыта его собирающего.

Опрос пациентов с подозрением на наличие гемостазиологических нарушений

1. Наблюдалось ли у вас когда-либо кровотечение в течении или после хирургической манипуляции?

2. Наблюдалось ли у вас когда-либо чрезмерное влагалищное кровотечение немедленно после родов или эпизиотомии?

– Множественные спонтанные выкидыши и бесплодие могут быть связаны с врожденной коагулопатией матери (дефицит фактора XIII и дисфибриногенемия) и с некоторыми приобретенными синдромами (антифосфолипидный синдром).

3. Наблюдались ли у вас постоянные меноррагии при отсутствии фиброзных опухолей или других аномалий матки?

4. Наблюдалось ли у вас чрезмерное или длительное кровотечение после незначительных порезов или чрезмерные синяки после незначительной травмы?

– Экстракция зубов - «небрежное», но достаточно точное исследование гемостаза: кровотечение немедленно после экстракции зуба характерно для аномалии сосудов или тромбоцитов, отсроченное кровотечение более характерно для дефицита факторов свертывания.

5. Наблюдалось ли у вас когда-либо спонтанное кровотечение?

– Спонтанное кровотечение из слизистых связано с тяжелой тромбоцитопенией, качественной дисфункцией тромбоцитов или болезнью Виллебранда; спонтанный гемартроз и внутримышечные кровотечения более характерны для тяжелого дефицита факторов свертывания.

6. Имеете ли вы какие - либо заболевания?

– Уремия, обусловленная почечной недостаточностью, связана с качественными дефектами тромбоцитов. Печеночная недостаточность приводит к дефектам первичного и вторичного звеньев гемостаза: тромбоцитопении, дефициту витамин K-зависимых факторов, гиперфибринолизу. Системный амилоидоз связан с дефицитом фактора X в результате его специфической адсорбции.

7. Принимаете ли вы какие-либо лекарственные препараты?

– Препараты, влияющие на систему гемостаза: варфарин, гепарин, антитромбоцитарные агенты (аспирин, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин, нестероидные противовоспалительные средства). Варфарин и антитромбоцитарные препараты должны быть отменены за несколько дней до предполагаемого оперативного вмешательства.

Физикальный осмотр. При тяжелых гемостазиологических нарушениях наблюдаются типичные признаки (петехии, синяки и т.п.), которые можно идентифицировать при физикальном осмотре.

Преданалитические аспекты исследований гемостаза. Процедура забора крови для исследования гемостаза - краеугольная проблема. Длительное сдавливание манжетой может привести к выходу в русло активаторов тромбоцитов. Пробу крови нельзя встряхивать (возможна денатурация плазменных белков и активация тромбоцитов). Кровь до исследования не должна долго храниться. В табл. 2.1 суммированы данные о влиянии различных факторов на результаты гемостазиологических тестов.

Таблица 2.1. Влияние различных факторов преаналитического этапа на результаты коагулологических исследований

Преаналитические факторы	Влияние
Время суток	Снижение содержания ф. свертывания и повышение уровня PAI-1 в ночное время
Прием пероральных контрацептивов	Повышение активности ф. свертывания, агрегации тромбоцитов, снижение уровня АТ III
Длительное сдавление (более 3 мин)	Увеличение фибринолитической активности, укорочение АЧТВ, ПТВ, ТВ, повышение уровня фибриногена, АТ III
Стресс, физическая нагрузка	Увеличение фибринолитической активности, укорочение АЧТВ, активация ф.VIII, ф.Виллебранда
Положение тела	В положении стоя происходит относительное увеличение содержания ф. свертывания
Температура от +18 до +24 ◦С	Снижение активности ф.VIII, V, и IX (удлинение АЧТВ)
Температура ниже +4 ◦С	Увеличение активности ф.VII, XI, XII