Лабораторная характеристика печеночной коагулопатии

В таблице 4.5 представлены характерные лабораторные признаки печеночной коагулопатии. Удлинение ПТВ и АЧТВ является наиболее типичным изменением коагуляции у больных с хронической патологией печени. Обнаружение патологических тестов не обязательно требует коррекции (у пациентов без кровотечения или не требующих инвазивных манипуляций она не требуется). Удлинение ПТВ и АЧТВ у больных с печёночной патологией не приводит к аутоантикоагуляции и не предупреждает тромбообразование – тромбопрофилактика не отменяется. vii фактор имеет самый короткий период полураспада (около 7 часов), он первым уменьшается при печеночной недостаточности и первым восстанавливается при коррекции.

Таблица 4.5. Лабораторные критерии печеночной коагулопатии

Изменения	Причина
Удлинение ПТВ и нормальное АЧТВ	Дефицит VII фактора
Удлинение ПТВ и удлинение АЧТВ	Дефицит I, II, V, IX, X, XI, XII факторов
Удлинение тромбинового и рептилазного времени	Дисфибриногенемия, гипофибриногенемия
Тромбоцитопения	Повышенная секвестрация – гиперспленизм, портальная гипертензия. Повышенное разрушение – ДВС-синдром. Сниженная продукция.
Функциональные дефекты тромбоцитов	Нарушение агрегации тромбоцитов
Укорочение эуглобулинового времени лизиса	Снижение уровня PAI-1, ингибитора плазмина

При терминальной стадии печёночного заболевания может развиться ДВС-синдром, который бывает очень трудно отличить от печеночной коагулопатии. Установление времени существования нарушений коагуляции помогает провести дифференциальную диагностику (длительное при хронической патологии печени или короткое при ДВС-синдроме). Специфичные для патологии печени изменения тромбоэластограммы - уменьшение амплитуды, задержка начала формирования сгустка. Она используется для ранней диагностики гиперфибринолиза или тромбоцитопении (уровень доказательств - III).

 

Лечение печеночной коагулопатии

Лечение печеночной коагулопатии – сложная задача. Интенсивная терапия направлена на возмещение дефицитных факторов свертывания, тромбоцитов, фибриногена, коррекцию активированного фибринолиза. В таблице 4.6 представлены основные принципы интенсивной терапии печеночной коагулопатии.

СЗП необходима для восполнения дефицита факторов коагуляции при кровотечении, при подготовке пациента к хирургическим и инвазивным вмешательствам. Доза СЗП зависит от наличия отёков и асцита, которые могут ограничивать объём трансфузии. Одного литра СЗП достаточно для восполнения 10-20 % дефицита факторов коагуляции, после чего необходим контроль АЧТВ и ПТВ для решения вопроса о дополнительной инфузии СЗП (уровень доказательств - III).

Таблица 4.6. Лечение печеночной коагулопатии

Препарат	Цель использования	Доза
свежезамороженная плазма	восполнение дефицита факторов	1 л сзп – восполнение 10-20% дефицита
криопреципитат	восполнение дефицита фибриногена	6 доз
тромбоциты	коррекция тромбоцитопении	1 доза/10 кг массы тела
витамин К	восполнение дефицита витамин-К зависимых факторов	10 мг/кг п/к в течении 3 дней
вазопрессин	повышение агрегационной активности тромбоцитов	0,3 мг/кг

 

Трансфузия тромбоцитов показана пациентам с кровотечениями, у которых количество тромбоцитов ниже 10 тыс/мкл. При наличии других нарушений коагуляции переливание тромбоцитов может быть рекомендовано при их более высоком уровне. Для того чтобы оценить эффективность трансфузии тромбоцитов, должен быть произведен подсчет их количества в первый час после переливания. У больных со спленомегалией эффективность трансфузии тромбоцитов будет снижена из-за их повышенного разрушения. При наличии функциональных дефектов тромбоцитов может быть проведено внутривенное введение вазопрессина в дозе 0,3 нг/кг или эстрогенов (менее эффективная альтернатива) (уровень доказательств - II).

Дефицит витамина К лечится оральным и подкожным введением витамина К. Начальная доза – 10 мг, ответ на введение происходит очень быстро и частичная коррекция дефицита может быть достигнута в течение 24-48 часов. Если полной коррекции ПТВ и АЧТВ не наблюдается в течение 3 дней, то это указывают на синтез печенью дефектных факторов свертывания.

Криопреципитат рекомендован при гипофибриногенемии вследствии активации фибринолиза или коагулопатии потребления при ДВС-синдроме. Начальная доза - 6 пакетов криопреципитата для пациента массой тела 60-70 кг с последующим мониторированием ПТВ и АЧТВ для дальнейшего регулирования дозировок.

Активация фибринолиза трудно поддается коррекции на конечной стадии печеночной патологии. Антифибринолитические вещества, такие как аминокапроновая кислота, транексаминовая кислота, апротонин, уменьшают объем интраоперационной кровопотери и потребность в трансфузи препаратов крови у больных с патологией печени (уровень доказательств - I).

Использование концентрата АТ III при трансплантации печени, по данным литературы, не привело к сокращению потребности в трансфузии или летальности (уровень доказательств - II). Для достижения устойчивого гемостаза и прекращения кровотечения необходимо поддерживать уровень факторов свертывания выше 0,4-0,5 ед/мл, фибриногена выше 100 мг/дл и тромбоцитов от 50 тыс/мкл и выше. Препаратов, которые могут усилить тромбоцитопению или ухудшить функцию печени, нужно избегать (нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота, промывание гепарином интравенозных линий и катетеров).

Дискуссионные препараты: альфа-2-антиплазмин, эпсил-аминокапроновая и транэксаминовая кислота, концентрат антитромбина iii, эстрогены.

Литература

1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М: Ньюдиамед; 2001.

2. Aoki N., Yamanaka T. The plasmin inhibitor levels in liver disease. Clin Chim Acta 1978; 84: 99-105.

3. Aster R.H. Pooling of platelets in the spleen: role in the pathogenesis of "hypersplenic" thrombocytopenia. J Clin Invest 1966; 45: 645-657.

4. Blanchard R.A., Furie B.C., Jorgenson M.J. et al. Acquired vitamin K-dependent carboxylation deficiency in liver disease. N Engl J Med 1981; 305: 242-248.

5. Bloom A.L. Intravascular coagulation in cirrhosis. Br J Hematol 1975; 30: 1-7.

6. Bontempo F.A., Lewis J.H., van Thiel D.H. et al. The relation of preoperative coagulation findings to diagnosis, blood usage, and survival in adult liver transplantation. Transplantation 1985; 39: 532-536.

7. Boylan JF, Klinck JR, Sandier AN, et al. Tranexamic acid reduces blood loss, transfusion requirements, and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation. Anesthesiology 1996; 85:1043-1048.

8. Cowan D.H. Effect of alcoholism on hemostasis. Semin Hematol 1980; 17: 137-147.

9. Fletcher A.P., Biederman O., Moore D. et al. Abnormal plasminogen-plasmin system activity (fibrinolysis) in patients with hepatic cirrhosis: its cause and consequences. J Clin Invest 1964; 43: 681-695.

10. Frenette L, Cox J, McArdle P, et al. Conjugated estrogen reduces transfusion and coagulation factor requirements in orthotopic liver transplantation. Anesth Analg 1998; 86:1183-1186.

11. Kang Y.G., Lewis J.H., Novalgund A. et al. Epsilon aminocaproic acid for treatment of fibrinolysis during liver transplantation. Anesthesiology 1987; 66: 766-773.

12. Kang Y.G., Martin D.J., Marquez J. et al. Intraoperative changes in blood coagulation and thromboelastographic monitoring in liver transplantation. Anesth Analg 1985; 64: 888-896.

13. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 1995; 333:1118-1128.

14. Lewis J.H., Bontempo F.A., Ragni M.V. et al. Antithrombin III during liver transplantation. Transplant Proc 1989; 21: 3543-3544.

15. Lewis JH, Bontempo FA, Awad SA, et al. Liver transplantation: Intraoperative changes in coagulation factors in 100 first trans­plants. Hepatology 1989; 9:710-714.

16. Martin T.G., Somberg К.A., Meng Y.G. et al. Thrombopoietin levels in patients with cirrhosis before and after orthotopic liver trans­plantation. Ann Intern Med 1997: 127: 286-288.

17. Martinez J., Palascak J.E., Kwasniak D. Abnormal sialic acid con­tent of the dysfibrinogenemia associated with liver disease. J Clin Invest 1978; 61: 535-538.

18. Neuhaus P, Bechstein WO, Lefebre B, et al. Effect of aprotinin on intraoperative bleeding and fibrinolysis in liver transplantation. Lancet 1989; 2:924-925.

19. Palareti G, Legagni C, Maccaferri M, et al. Coagulation and fibri­nolysis in liver transplantation: the role of the recipient's disease and the use of antithrombin III concentrates. Haemostasis 1991; 21:68-76.

20. Palascak J., Martinez J. Dysfibrinogenemia associated with liver disease. J Clin Invest 1977; 60: 89-95.

21. Porte R.J., Knot E.A., Bontempo F.A. Hemostasis in liver trans­ plantation. Gastroenterology 1989; 97: 488-501.

22. Porte RJ, Bontempo FA, Knot EA, et al. Systemic effects of tissue plasminogen activator-associated fibrinolysis and its relation to thrombin generation in orthotopic liver transplantation. Trans­ plantation 1989; 47:978-984.

23. Porte RJ, Molenaar B, Groenland THN, et al. Aprotonin and transfusion requirements in orthotopic liver transplantation: a multicenter randomised double-blind study. Lancet 2000; 355: 1303-1309.

24. Ragni M.V. Liver Disease, Organ Transplantation, and Hemostasis. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 481-492.

25. Ragni M.V., Lewis J.H., Spero J.H. et al. Bleeding and coagulation abnormalities in alcoholic cirrhotic liver disease. Alcohol Clin Exp Res 1982; 6: 267-274.

26. Ratnoff OD. Hemostatic defects in liver and biliary tract disease. In: Ratnoff OD, Forbes CD (Eds). Disorders of Hemostasis. Phila­delphia, WB Saunders, 1996, p 422.

27. Roberts H.R., Cedarbaum A.l. The liver and blood coagulation physiology and pathology. Gastroenterology 1972; 63: 297-320.

28. Schipper HG, ten Gate JW. Anti-thrombin III transfusion in pa­tients with hepatic cirrhosis. Br J Haematol 1982; 52:25-33.

29. Stenflo J., Fernlund P., Egan W. et al. Vitamin K-dependent modi­fications of glutamic acid residues in prothrombin. Proc Natl Acad Sci USA 1974; 71: 2730-2733.

30. Tytgat G.N., Collen D., Verstraete M. Metabolism of fibrinogen in cirrhosis of the liver. J Clin Invest 1971; 50: 1690-1701.

31. Walls W.D., Losowsky M.S. The hemostatic defect of liver disease. Gastroenterology 1971; 60: 108-119.

Уремическая коагулопатия

Механизм развития. Д исфункция тромбоцитов и снижение взаимодействия стенки сосуда и тромбоцитов (один из возможных механизмов этого – повышение синтеза и экспрессии оксида азота эндотелием) - основные причины кровотечений при уремии. Агрегация тромбоцитов может ингибироваться такими веществами, как гуанидинянтарная кислота, фенолы, мочевина и "средние молекулы" в концентрациях, обнаруженных при уремии. Остаточное количество гепарина, используемого при гемодиализе, также может вносить вклад в геморрагические проявления при уремии. Определенный вклад в геморрагии вносит анемия: патогенетические механизмы этого неясны, но после гемотрансфузии уменьшается время кровотечения и геморрагический синдром.

Лабораторные критерии:

– время кровотечения удлинено;

– реакция агрегации тромбоцитов на агонисты (адф, эпинефрин и коллаген) снижена;

– другие скрининговые тесты (птв, АЧТВ, ТВ, фибриноген) немного удлинены.

Терапия уремической коагулопатии (уровень доказательств – III).

– Средства для экстренной терапии:

o вазопрессин – 0,3 мг/кг в/в в течении 12 ч;

o криопреципитат – 10 доз.

– Препараты для длительной терапии:

o эстроген 0,6 мг/кг в/в в течении 5 дней;

o эритропоэтин при снижении гематокрита ниже 30%.

 

Литература

1. Andrassy K, Ritz E. Uremia as a cause of bleeding. Am J Nephrol 1985; 5:313-319.

2. Bronner MH, Pate MB, Cunningham JT, Marsh WH. Estrogen-progesterone therapy for bleeding gastrointestinal telangiectasias in chronic renal failure. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1986; 105:371-374.

3. Deloughery T.G. Hemorrhagic and Thrombotic Disorders in the Intensive Care Setting. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 493-514.

4. Livio M, Benigni A, Remuzzi G. Coagulation abnormalities in uremia. Semin Nephrol 1985; 5:82-90.

5. Mannucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: The first 20 years. Blood 1997; 90:2515-2521.

6. Moia M. Mannucci PM. Vizzotto L. et al. Improvement in the haemostatic defect of uraemia after treatment with recombinant human erythropoietin. Lancet 1987; 2(8570):1227-1229.

7. Rabelink TJ, Zwaginga JJ, Koomans HA, et al. Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int 1994; 46:287-296.

8. Sagripanti A, Barsotti G. Bleeding and thrombosis in chronic uremia. Nephron 1997:75:125-139.

9. Triulzi DJ, Blumberg N. Variability in response to cryoprecipi-tate treatment for hemostatic defects in uremia. Yale J Biol Med 1990; 63:1-7.

10. Vigano G. Gaspari F, Locatelli M, et al. Dose-effect and pharma-cokinetics of estrogens given to correct bleeding time in uremia. Kidney Int 1988; 4:853-858.

11. Weigert AL. Schafer Al. Urcmic bleeding: pathogenesis and therapy. Am J Med Sci 1998; 316:94-104.