Классификация антиагрегантов

Ø Ингибиторы циклооксигеназы: ацетилсалициловая кислота (аспирин).

Ø Ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы аденилатциклазы: дипиридамол, пентоксифиллин.

Ø Ингибиторы тромбоцитарных рецепторов к АДФ: тиклопидин, клопидогрель.

Ø Ингибиторы гликопротеинов IIб/IIIа рецепторов тромбоцитов: абциксимаб, тирофибан, эптифибатид.

Препараты, обладающие антиагрегантными свойствами*

Ø Блокаторы кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Ø Ингибиторы фосфолипазы – глюкокортикостероиды, некоторые анестетики, бета-блокаторы (пропранолол, атенолол).

Ø Активаторы аденилатциклазы – простагландин Е₁, никотиновая кислота

Ø Ингибиторы тромоксансинтетазы и циклооксигеназы – нестероидные противовоспалительные препараты, сульфинпиразон.

Ø Ингибиторы фосфодиэстеразы – папаверин, теофиллин.

Ø Препараты, влияющие на липидный состав тромбоцитов – эссенциале, липостабил.

* Не рекомендованы к использованию как антиагреганты, т. к. их антиагрегантный эффект слабо выражен и является сопутствующим свойством препарата.

 

Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аспирин-директ, аспирин-кардио, колфарит, тромбо АСС). Синтезирована в 1899 г. фирмой «Bayer». Механизм антиагрегантного действия: необратимое ингибирование циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза из арахидоновой кислоты индукторов агрегации тромбоцитов – тромбоксана А₂, эндоперекисей простагландина Н₂ и G₂. Высокие дозы аспирина вызывают ингибирование синтеза простациклина (проагрегантный эффект), активацию фибринолиза, уменьшают синтез фибриногена и витамин К-зависимых факторов свертывания.

У аспирина эффекты дозозависимы: в малых дозах – 30-325 мг – он тормозит агрегацию тромбоцитов, в средних дозах – 1,5-2 г – обладает анальгезирующим и жаропонижающим действием, а в больших дозах – 4-6 г – наиболее выражен противовоспалительный эффект.

Аспирин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, под действием эстераз от него отщепляется салицилат, который обладает основной фармакологической активностью. Максимальная концентрация салицилата в крови развивается через 2 часа после приема аспирина, период полувыведения составляет 4-6 часов. Метаболизируется аспирин в печени, выделяется с мочой, при повышении рН мочи выделение усиливается.

Основной побочный эффект аспирина, ответственный за геморрагические осложнения при его использовании - гастротоксичность. Два механизма обуславливают ее развитие. Системный механизм заключается в ингибировании циклооксигеназы-1 с последующим ингибированием синтеза простагландинов Е₂ и Е_2а, обеспечивающих защиту слизистой желудка. Местный механизм обусловлен прямым повреждающим действием аспирина на слизистую желудка, особенно при осаждении на ней нерастворившихся крупиц ацетилсалициловой кислоты (АСК). Местного повреждающего действия на слизистую ЖКТ лишены кишечно-растворимые формы АСК.

Выделяют следующие виды гастротоксичности АСК:

– симптоматические (диспепсия): тошнота, рвота, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастрии;

– гастропатии: субэпителиальные геморрагии, эрозии и язвы желудка, реже - двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения;

– энтеропатии и колиты.

Для профилактики и лечения гастропатии при применении АСК необходимо одновременное назначение препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (цитопротекторы, Н2-блокаторы, ингибиторы протонного насоса).

Необходимо помнить, что риск кровотечения возрастает при приеме аспирина одновременно с другими нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикоидами, антикоагулянтами прямого и непрямого действия. У 10-12% больных со временем развивается толерантность к антитромбоцитарному действию аспирина, что требует перехода на другие антитромбоцитарные препараты.

 

Дипиридамол (курантил, апо-дипиридамол, персантин). Является конкурентным ингибитором аденозиндезаминазы и адениловой фосфодиэстеразы, повышая содержание аденозина и цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки и предотвращая инактивацию этих веществ. Тем самым снижается агрегация, адгезия тромбоцитов и высвобождение из них активаторов агрегации. Влияние на метаболизм арахидоновой кислоты заключается в увеличении продукции простациклина в сосудистой стенке и торможении биосинтеза тромбоксана А₂ в тромбоцитах. Сосудорасширяющее действие проявляется понижением сопротивления коронарных и мозговых артерий на уровне мелких ветвей и артериол, раскрытием нефункционирующих коллатералей и, тем самым, увеличением объемной скорости коронарного и церебрального кровотока.

 

Пентоксифиллин (трентал, агапурин, пентомер). Механизм действия заключается в угнетении фосфодиэстеразы и накоплении цАМФ в клетках гладкой мускулатуры сосудов, в форменных элементах крови. Тем самым, тормозится агрегация тромбоцитов и эритроцитов, повышается их гибкость, снижается повышенная концентрация фибриногена и усиливается фибринолиз. Оказывает слабое миотропное сосудорасширяющее действие, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление.

После приема внутрь быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ. При «первом прохождении» через печень образуется ряд фармакологически активных метаболитов. Максимальная концентрация в крови пентоксифиллина и его основных метаболитов достигается через 1 час. Выводится преимущественно почками.

Тиклопидин (тиклид, аклотин). Угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов, ингибируя АДФ-индуцируемую активацию гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов, нарушая, тем самым, взаимодействие их с АДФ, фибриногеном. Действие на тромбоциты проявляется на 3-5 день приема препарата и сохраняется в течении 6-10 дней после его отмены. Тиклопидин снижает уровень фибриногена в крови и ее вязкость, улучшает способность эритроцитов к деформации и нормализует капиллярный кровоток, повышает проходимость артерий при их заболеваниях.

После перорального приема наблюдается быстрая абсорбция (полная) с достижением максимального уровня в плазме через 2 часа после введения. Концентрация стабильного равновесия в плазме отмечается через 7-10 дней приема препарата. Метаболизируется в печени.

 

Клопидогрель (плавикс). Подавляет связывание АДФ с его рецептором на тромбоците и активацию комплекса гликопротеидов IIb/IIIa под действием АДФ, ингибируя тем самым агрегацию тромбоцитов. Статистически значимое торможение агрегации тромбоцитов происходит через 2 часа после приема. Ингибирующий эффект усиливается прогрессивно и стабильное состояние достигается через 3-7 дней. К исходному уровню агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращается в среднем через 7 дней после прекращения лечения.

 

Блокаторы гликопротеиновых рецепторов (ГПР) IIb/IIIa - ациксимаб (реопро), тирофибан (аграстат), эптифибатид. Представляют собоймоноклональные антитела, блокирующие рецепторы IIb/IIIa мембран тромбоцитов и подавляющие взаимодействие этих рецепторов с агонистами агрегации и фибриногеном. При в/в введении постоянная концентрация в плазме поддерживается только при условии непрерывной инфузии, а после ее прекращения падает в течение 6 ч быстро, а затем медленно, на протяжении 10 дней, что обусловлено наличием фракции, связанной с тромбоцитами. После прекращения инфузии агрегация нормализуется через 48 ч, время кровотечения – через 24 ч.

В таблице 3.12 представлены рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2000) относительно режимов применения антитромбоцитарных препаратов (уровень доказательств – I).

Таблица 3.12. Режимы применения антитромбоцитарных средств: рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (2000)

Препараты для приема внутрь
Аспирин	Первоначальная доза – 160-325 мг, затем 75-160 мг 1 раз в сутки (формы, как покрытые, так и не покрытые кишечнорастворимой оболочкой)
Клопидогрель	75 мг 1 раз в сутки, для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг
Тиклопидин	250 мг 2 раза в сутки, для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 500 мг
Внутривенные препараты
Абциксимаб	В/в болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин в течении 12-24 ч
Тирофибан	В/в инфузия 0,4 мкг/кг/мин в течении 30 мин, далее в/в инфузия 0,1 мкг/кг/мин в течении 48-96 ч
Эптифибатид	В/в болюс 180 мг/кг с последующей инфузией 2,0 мкг/кг/мин в течении 72-96 ч

 

Недавно был опубликован консенсусный документ экспертов Европейского кардиологического общества по применению антитромбоцитарных средств у пациентов с атеросклеротическими кардиоваскулярными заболеваниями (уровень доказательств – I). В его основу легли результаты оценки эффективности и безопасности антитромбоцитарных средств, полученные в мета-анализе, включавшем 287 клинических исследований по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений (уровень доказательств – I). Ниже приведены основные положения этого документа.

Аспирин. Однократная суточная доза аспирина показана при всех клинических состояниях, когда антитромбоцитарная профилактика имеет благоприятный профиль польза/риск. Доказательные данные поддерживают применение препарата для длительной профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском в суточной дозе 75-100 мг. В ситуациях, когда необходим немедленный антитромботический эффект (острый коронарный синдром или острый ишемический инсульт), необходимо ввести нагрузочную дозу 160 мг.

Тиклопидин. Место тиклопидина в современном арсенале антитромбоцитарных средств окончательно не определено. Крупные исследования, посвященные непосредственному сравнению двух тиенопиридинов (тиклопидин и клопидогрель), отсутствуют. В отличие от клопидогреля, тиклопидин официально не зарегистрирован для лечения пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда.

Клопидогрель. Возможно, что клопидогрель превосходит по эффективности аспирин, однако данный факт статистически не доказан. В дозе 75 мг/сут он считается адекватной альтернативой низким дозам аспирина у пациентов с высоким риском коронарных и цереброваскулярных заболеваний, а также заболеваний периферических артерий (в этой ситуации аспирин противопоказан). Клопидогрель разрешен для применения у пациентов с острым коронарным синдромом без повышения сегмента ST. Этой группе больных рекомендуют назначать его в нагрузочной дозе 300 мг с последующим переходом на поддерживающую дозу 75 мг/сут.

Дипиридамол. Комбинацию низких доз аспирина и дипиридамола (200 мг 2 раза в сутки) рассматривают как приемлемую для стартовой терапии у пациентов с некардиоэмболическими церебральными ишемическими событиями, однако оснований для рекомендации этой комбинации пациентам с ишемической болезнью сердца нет.

Абциксимаб, эптифибатид и тирофибан. Для пациентов, подвергающихся чрезкожным вмешательствам на коронарных артериях (ЧКВ), использование внутривенных антагонистов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов является адекватной стратегией для снижения риска тромботических осложнений, связанных с выполнением этой процедуры.

В таблице 3.13 суммированы рекомендации Европейского кардиологического общества по использованию антитромбоцитарных средств при различных клинических ситуациях.

 

Таблица 3.13. Рекомендации Европейского кардиологического общества (2004) по использованию антитромбоцитарных средств при различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Рекомендуемые препараты	Комментарии	Уровень док-ти
Хроническая стабильная стенокардия	Аспирин Клопидогрель	В качестве альтернативы аспирину	I I
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST	с ЧКВ	Аспирин Клопидогрель+ аспирин   В/в антагонисты IIb/IIIa ГПР	Комбинация эффективнее аспирина   Перипроцедурное использование	I I I
без ЧКВ	Аспирин Клопидогрель+ аспирин   В/в антагонисты IIb/IIIa ГПР	Комбинация эффективнее аспирина   Тирофибан или эптифибатид	I I II
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и первичным ЧКВ	В/в антагонисты IIb/IIIa ГПР Аспирин Клопидогрель	Абциксимаб     В качестве альтернативы аспирину	I I I
Профилактика после инфаркта миокарда	Аспирин Клопидогрель	В качестве альтернативы аспирину	I I
Профилактика после операции коронарного шунтирования	Аспирин		I
Элективное ЧКВ	Аспирин Клопидогрель Тиклопидин В/в антагонисты IIb/IIIa ГПР	В случае установки стента   В случае установки стента Степень 2 у стабильных пациентов	I I I II
Острый ишемический инсульт или транзиторное нарушение мозгового кровообращения	Аспирин		I
Профилактика после инсульта или транзиторного нарушения мозгового кровообращения	Аспирин Клопидогрель	В качестве альтернативы аспирину	I I
Заболевания периферических сосудов	Аспирин Клопидогрель	В качестве альтернативы аспирину	I I
Первичная профилактика у групп с высоким риском: - наличие сахарного диабета - наличие гипертензии	Аспирин Аспирин		II II
Мерцательная аритмия	Аспирин	У пациентов, не являющихся кандидатами для применения варфарина	I
Заболевания клапанов	Аспирин	I
Хирургическое вмешательство на клапанах	Аспирин	В комбинации с варфарином у пациентов с искусственным клапаном	II

 

Список литературы

1. Anderson K.M., Weisman H.F., Coller B.S. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors. In: Hennekens C.H., Buring J.E., Manson J.E. (eds.) Clinical trials in cardiovascular disease. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999. 166-183.

2. Antithrombolic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high-risk patients. BMJ 2002; 324:71-86.

3. Burch J.W., Stanford P.W., Majerus P.W. Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin. J Clin Invest 1979; 61:314-319.

4. Coller B.S. Binding of abciximab to alpha V beta 3 and activated alpha M beta 2 receptors: with a review of platelet-leukocyte interactions. Thromb Haemost 1999; 82:326-336.

5. Coller B.S. Platelet GPIIb/IIIa antagonists: the first anti-integrin receptor therapeutics. J Clin Invest 1997; 99:1467-1471.

6. Expert Consensus Document on the use of antipltelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atheroscleroticcardiovascular disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25:166-81.

7. FitzGerald G.A. Dipyridamole. N Engl J Med 1987; 316:1247-1257.

8. Herbert J.M., Frehel D., Vallee E. et al. Clopidogrel, a novel antiplatelet and antithrombotic agent. Cardiovasc Drug Rev 1993; 11:180-198.

9. Majerus P.W. Arachidonate metabolism in vascular disorders. J Clin Invest 1983; 72:1521-1525.

10. Patrono C, Coller B, Dalen J, et al. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest 2001; 119:39-63.

11. Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N Engl J Med 1994; 330:1287-1294.

12. Patrono C. Aspirin resistance: definition, mechanisms and clinical read-outs. J Thromb Haemost 2003; 1:1710-1713.

13. Pedersen A.K., FitzGerald G.A. Dose-related kinetics of aspirin: presystemic acetylation of platelet cyclo-oxygenase. N Engl J Med 1984; 311:1206-1211.

14. Quinn M.J., Fitzgerald D.J. Ticlopidine and clopidogrel. Circulation 1999; 100:1667-1672.

15. Roth G.J., Majerus P.W. The mechanism of the effect of aspirin on human platelets: I. Acetylation of a particulate fraction protein. J Clin Invest 1975; 56:624-632.

16. Roth G.J., Stanford N., Majerus P.W. Acetylation of prostaglandin synthase by aspirin. Proc Natl Acad Sci USA 1975; 72:3073-3077.

17. Schwarz M., Nordt T., Bode C. et al. The GPIIb/IIIa inhibitor abciximab (c7E3) inhibits the binding of various ligands to the leukocyte integrin Mac-1 (CD11b/CD18, alphasMbeta2). Thromb Res 2002; 107:121-128.

18. Smith W.L., Garavito R.M., DeWitt D.L. Prostaglandin endoperoxide H synthases (cyclooxygenases) - 1 and -2. J Biol Chem 1996; 271:33157-33160.

ТРОМБОЛИТИКИ

 

С 1959 года, когда были опубликованы результаты первых исследований, тромболитики были признаны важным компонентом терапии пациентов с инфарктом миокарда, артериальными и венозными тромбозами. Основной целью тромболитической терапии является быстрая реканализация тромбированного сосуда, предотвращение реокклюзии с целью обеспечения адекватного кровотока в жизненно важных органах.

Механизм действия тромболитиков заключается в стимулировании превращения плазминогена в плазмин. Плазмин – основной компонент системы фибринолиза, под влиянием которого происходит лизис сформировавшегося фибрина. Под влиянием тромболитиков может проявляться как специфическая плазминовая активность, направленная на лизис фибрина в сгустке (желаемый эффект от применения препаратов), так и системная активность плазмина, когда помимо фибрина лизируется фибриноген и факторы свертывания (нежелательный эффект).

Тромболитики, разрешенные в настоящее время для клинического использования: стрептокиназа, урокиназа, проурокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза). В таблице 3.14 представлена сравнительная характеристика основных тромболитиков.

Таблица 3.14. Сравнительная характеристика тромболитиков

Свойства	Стрептокиназа	Урокиназа	rt-PA (альтеплаза)
Способ получения	Очищенный бактериальный белок, выделенный из β-гемолитического стреп-тококка	Получают из куль-туры человеческих эмбриональных почечных клеток	Произведен по рекобинантной ДНК-технологии с использо-ванием различных клеточных линий
Сродство к фибрину	Не имеет заметного сродства к фибрину, приводит к системной активации плазминогена	Обладает сродством к фибрину и активизирует плазминоген преимущественно на поверхности сгустка
Антиген-ность	Антигенна и не может повторно вводится в течение, по крайней мере, 6 месяцев	Не антигенна

 

На эффективность тромболитической терапии влияют характеристики тромба, такие как:

• размер и возраст тромба, наличие в его составе коллагена и фибробластов;
• объем поверхности тромба, контактирующей с кровью;
• локализация тромба и уровень локального кровотока в тромбированном сосуде.

Выделяют три поколения тромболитиков:

• 1 поколение - урокиназа и стрептокиназа;
• 2 поколение - тканевой активатор плазминогена (альтеплаза) и проурокиназа;
• 3 поколение - мутантные формы проурокиназы (серуплаза), тканевого активатора плазминогена (рептилаза).

Рекомендации по использованию тромболитиков

Дистальный тромбоз глубоких вен (ТГВ). Теоретически, использование тромболитической терапии при дистальном ТГВ направлено на ускорение реканализации сосуда и предотвращение, тем самым, постфлеботического синдрома. Однако, риск кровотечения в данной ситуации может превалировать над эффективностью тромболизиса. Мета-анализ шести рандомизированных исследований, сравнивающих применение стрептокиназы и гепарина при дистальном ТГВ, показал, что у пациентов, которым вводилась стрептокиназа, тромболизис был достигнут в 3,7 раза быстрее, но, однако, в этой группе в 2,9 раза чаще наблюдались кровотечения. Таким образом, не рекомендуется рутинное в/в использование тромболитиков при дистальном ТГВ (уровень доказательств – I). Пациентам с массивным илеофеморальным ТГВ, которые, несмотря на адекватную терапию гепарином, имеют риск развития гангрены конечности, обусловленной венозной окклюзией, рекомендуется в/в тромболизис (уровень доказательств – II). Более целесообразным, по сравнению с внутривенным, считается метод катетер-направленного тромболизиса (уровень доказательств – I).

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Мета-анализ девяти рандомизированных исследований больных с ТЭЛА показал, что тромболитическая терапия приводила к более быстрому разрешению рентгенографических и гемодинамических нарушений, вызванных ТЭЛА, по сравнению с пациентами, которые получали только одни антикоагулянты. Однако, различия между двумя группами в показателях летальности получено не было. Считается, что наиболее приемлемые кандидаты на системный тромболизис – гемодинамически нестабильные пациенты с массивной ТЭЛА (уровень доказательств – II). Локальное введение тромболитиков через катетер при ТЭЛА не рекомендуется (уровень доказательств – II).

Показания к тромболитикам при ТЭЛА.

· Массивная ТЭЛА с явлениями артериальной гипотонии (систолическое давление менее 90 мм.рт.ст. или снижение АД на 40 мм.рт.ст. более 15 минут, не вызванное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией или сепсисом) или шока (уровень доказательств -II).

· Наличие перфузионного дефицита: более 30% по данным сцинтиграфии или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм.рт.ст.

· При субмассивной ТЭЛА, сопровождающейся явлениями острой правожелудочковой недостаточности, нет четких показаний к тромболизису - выбор тактики индивидуален.

Схема тромболитической терапии при ТЭЛА.

· Стрептокиназа: 250000 ед в течение 30 минут, с последующей инфузией 100000 ед/ч в течение 24 ч.

· Урокиназа: 4400 ед/кг в течение 10 минут, с последующей инфузией 4400 ед/кг/ч от 12 до 24 ч.

· Альтеплаза: 100 мг в течение 2 ч.

Ишемический инсульт. Мотивация тромболитической терапии основана на факте, что большинство ишемических инсультов вызвано тромботическими и тромбоэмболическими артериальными окклюзиями. Патологические и ангиографические исследования выявляют наличие обтурирующего сгустка в 80% случаев ишемического инсульта. Существует определенное временное терапевтическое окно, в течение которого можно спасти ишемизированную, но еще жизнеспособную мозговую ткань. В 1995 г. Национальный Институт Неврологических Нарушений и Инсульта (США) в своем мета-анализе рандомизированных исследований продемонстрировал существенную пользу от применения рекомбинантного тканевого активатора плазминогена у пациентов с ишемическим инсультом в пределах 3 часов от его начала. Это стало началом эры тромболизиса при ишемическом инсульте. В настоящее время рекомендуется использование rt-PA (альтеплаза, ретеплаза) в течении 3 часов от момента появления симптомов ишемического инсульта (уровень доказательств – I). Методика введения: 10% дозы вводится в/в болюсно (0,9 мг/кг, но не более 90 мг), остальные 90% дозы – в виде в/в инфузии в течение 60 минут. Использование стрептокиназы не рекомендуется (уровень доказательств – III). Введение новых тромболитических препаратов (анкрод, тенектеплаза, тереплаза, десмотеплаза и др.), не прошедших клинических испытаний, также не рекомендуется (уровень доказательств – III).

Критерии включения пациентов для тромболизиса при ишемическом инсульте:

· клинический диагноз ишемического инсульта;

· наличие клинически значимого неврологического дефицита*;

· время от появления симптомов инсульта меньше 180 минут;

· отсутствие признаков интракраниального кровоизлияния по данным компьютерной томографии.

· отсутствие черепно-мозговых травм и инсультов в предыдущие 3 месяца;

·

* - необходимость назначения тромболитической терапии пациентам с выраженным неврологическим дефицитом должна быть тщательно обдумана.

Тромболитическая терапия сопряжена с риском внутричерепных кровоизлияний, которые могут быть фатальными. По данным Национального Института Неврологических Нарушений и Инсульта США, частота подобных осложнений составляет около 6%.

Инфаркт миокарда. Острый ST-позитивный инфаркт миокарда обычно вызван тромботической окклюзией коронарных артерий. Тромболитическая терапия позволяет восстановить проходимость коронарных сосудов. Большое количество рандомизированных клинических исследований демонстрировало снижение летальности при применении тромболизиса у пациентов с острым инфарктом миокарда.

Показания к тромболитикам при инфаркте миокарда.

• Ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 минут и не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина, сопровождающаяся подъемом сегмента ST на 1 мм и более, по крайней мере, в двух смежных прекардиальных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений ЭКГ (II, III, aVF), либо появлением блокады ножки пучка Гиса (уровень доказательств – I).
• Рекомендуется применять в течение первых 6 ч после инфаркта миокарда (при сохраняющейся или рецидивирующей боли – в течение 12-24 ч) (уровень доказательств – I).
• При инфаркте миокарда, протекающем с депрессией сегмента ST (субэндокардиальном), тромболитики не показаны и могут приводить к недостоверному повышению 35-суточной смертности.

Схема тромболитической терапии при инфаркте миокарда.

• Стрептокиназа: 1500000 ед в/в в течение 30 мин.
• Rt-PA: 10 мг в/в струйно, затем 50 мг в течение 1 ч, после еще 40 мг со скростью 20 мг/ч; или 15 мг в/в в течение 30 мин., затем из расчета 0,5 мг/кг (но не более 85 мг) в течение 1,5 ч.

Признаки эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда:

• прекращение ангинозной боли;
• нормализация или значительное смещение сегмента ST к изоэлектрической линии;
• значительное (на 40-100 %) повышение активности ферментов, прежде всего креатининфосфокиназы;
• появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибриляция желудочков, АВ-блокады и др.).