Лечение втэ. Тромбоз глубоких вен конечностей и тэла

• Гепарины доказано уменьшают риск летального рецидива ТЭЛА, приводят к снижению риска прогрессирования ВТЭ.

• НМГ, по крайней мере, столь эффективны как НФГ в лечении субмассивных ТЭЛА и ТГВ. НМГ более предпочтительны в связи с более низким риском развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

• Есть ограниченные данные относительно использования НМГ при массивных ТГВ или ТЭЛА, большинство клиницистов используют НФГ в связи с более скорым развитием его эффекта.

• Терапия НФГ: болюс 5000 ед (или 75 ед/кг), далее поддерживающая доза 18 ед/кг/час в виде непрерывной инфузии. Адекватность дозы определется по уровню АЧТВ.

• Рекомендация: НМГ в рекомендованной терапевтической дозе могут использоваться у пациентов с ВТЭ (уровень доказательств - I).

• Рекомендация: использование НФГ для лечения ВТЭ: болюс 5000 ед (75 ед/кг) сопровождающийся поддерживающей инфузией 18 ед/кг/час с регулированием дозы согласно значению АЧТВ, которое должно измеряться хотя бы раз в сутки и через 4 часа после каждого изменения дозы (уровень доказательств - I).

Тромбоз венозных синусов головного мозга

• НФГ доказали свою необходимость в данной ситуации. Без гепаринотерапии летальность составляет 25-30%, при использовании гепарина она близка к 0%. Внутримозговое кровоизлияние не является противопоказанием к лечению.

• Рекомендация: пациентам с тромбозом венозных синусов головного мозга необходима гепаринотерапия. НФГ назначается в терапевтической дозе, способной удвоить АЧТВ относительно его нормального уровня (уровень доказательств - II). НМГ вводится в обычной терапевтической дозировке (уровень доказательств - III).

Тромбоз внутрибрюшных вен

• Больные с острым тромбозом брыжеечных, печеночных, почечных, портальных вен требуют назначения гепарина. Отличий между НМГ и НФГ не получено. Есть рекомендации по использованию НФГ в профилактических (5000-7500 ед п/к каждые 8 часов) и в терапевтических дозировках.

• Рекомендация: пациентам с острым тромбозом внутрибрюшных вен требуется терапия гепарином. НФГ может использоваться как в профилактических, так и в терапевтических дозах, достаточных для удлинения АЧТВ в два раза от нормы (уровень доказательств - III). НМГ назначаются в обычных профилактических или терапевтических дозировках (уровень доказательств - III).

Тромбоз поверхностных вен

• Обзор немногих проведенных исследований свидетельствует, что профилактические и терапевтические дозы НМГ уменьшают прогрессирование и частоту рецидивирования поверхностных тромбофлебитов, но этих данных явно недостаточно. Могут использоваться как НМГ, так и НФГ.

• Рекомендация: если при тромбозе поверхностных вен проводится гепаринотерапия, то могут использоваться как НМГ, так и НФГ в терапевтической или профилактической дозе (уровень доказательств - III).

Инфаркт миокарда

• Метаанализ не выявил способности гепарина уменьшать риск ишемических событий в системе венечных артерий по сравнению с тромболитическими препаратами, однако, 6-ая согласительная конференция Американской коллегии торакальных врачей по антитромботической терапии рекомендовала терапию антикоагулянтами всем пациентам с инфарктом миокарда.

• Внутривенное назначение НФГ рекомендуется в течении первых 48 часов больным с высоким риском развития ВТЭ:

– инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ

– тяжелая острая левожелудочковая недостаточность

– острая сердечно-сосудистая недостаточность

– системные или легочные эмболии в анамнезе

– эхокардиографические признаки интрамурального тромбоза

– фибрилляция предсердий.

• НМГ или НФГ используются до полного восстановления активности пациента.

• Рекомендация: тромбопрофилактика НМГ необходима всем пациентам с инфарктом миокарда (уровень доказательств - I). У пациентов с высоким риском развития ВТЭ антикоагулянтную терапию начинают с внутривенного введения НФГ в терапевтической дозе (уровень доказательств - I).

Острый коронарный синдром

• Под термином острый коронарный синдром понимают инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда без зубца Q и нестабильную стенокардию.

• У пациентов с нестабильной стенокардией терапевтические дозы НФГ, в дополнении к аспирину, уменьшают риск инфаркта миокарда и летального исхода. НМГ и НФГ одинаково влияют на летальность, частоту кровотечений, но терапия НМГ сопряжена с более низким риском инфаркта миокарда, меньшей необходимостью в реваскуляризации и снижением частоты тромбоцитопении.

• Рекомендация: НМГ или НФГ в терапевтических дозах должны назначаться больным с острым коронарным синдромом в дополнение к аспирину (уровень доказательств - I).

Инсульт

• Небольшое количество исследований продемонстрировало незначительное положительное влияние аспирина и гепарина на больных с ишемическим инсультом. Другие исследования показали, что ни монотерапия НФГ, ни монотерапия НМГ не дают должного эффекта у больных с инсультом. Это связано с тем, что их положительное действие нивелируется отрицательными эффектами кровотечения, особенно внутричерепного кровоизлияния.

• Рекомендация: пациенты с инсультом должны быть оценены по риску возникновения ВТЭ и после этого должна быть рассмотрена возможность назначения им тромбопрофилактики. В случае использования НФГ или НМГ их терапевтические дозировки не должны превышаться.