Алгоритм и особенности применения медикаментов

Гепарин натрия. Назначают в суточной дозе 15000 ед, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до 10000 ед. Интервал между инъекциями 8 часов. Первая инъекция осуществляется за 2 часа до кровопускания. Продолжительность профилактической гепаринизации не менее 3-х дней. Продолжающееся кровотечение (кроме ДВС-синдрома) служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов.

Антиагреганты. При уровне тромбоцитов, превышающем норму, показано назначение антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота, тиклопедин, клопидогрель в общетерапевтических дозах.

Предупреждение венозных тромбозов и тромбоэмболий
Рекомендации 7-й Согласительной конференции Американской коллегии

Торакальных врачей (2004г.)

 

Факторы риска венозных тромбозов и тромбоэмболий:

– пожилой возраст,

– длительный постельный режим,

– инсульт или паралич,

– предшествующие эпизоды венозных тромбоэмболий,

– рак и его лечение,

– крупные операции (особенно в области живота, таза, на нижних конечностях),

– травма (особенно перелом костей таза, бедра или голени),

– ожирение,

– варикозные вены нижних конечностей,

– сократительная дисфункция миокарда (застойная сердечная недостаточность),

– тяжелое заболевание легких (с острой или хронической дыхательной недостаточностью),

– постоянный катетер в центральной вене,

– воспалительное заболевание толстого кишечника,

– нефротический синдром,

– беременность или использование эстрогенов,

– острое инфекционное заболевание.

У хирургических больных риск тромбоза зависит от предшествующего состояния и факторов, связанных с операцией как таковой (область вмешательства, техника выполнения, длительность, тип анестезии, наличие инфекции, степень и длительность иммобилизации в последующем).

Врожденные и приобретенные нарушения в системе свертывания крови (тромбофилии), потенцирующие влияние клинических факторов риска:

– резистентность к активированному протеину С (Лейденский фактор V);

– наличие разновидности протромбина 20210А;

– антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновое антитело);

– дефицит или дисфункция антитромбина III, протеина С и S или кофактора гепарина II;

– дисфибриногенемия;

– сниженный уровень плазминогена или активаторов плазминогена;

– тромбоцитопения, вызванная гепарином;

– гипергомоцистеинемия;

– миелопролиферативные заболевания (полицитемия, первичный тромбоцитоз).

 

Таблица 6.1. Способы медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Метод	Описание
Низкая доза НФГ	НФГ 5000 ед подкожно каждые 8-12 ч, начиная за 1-2 ч до операции.
Подобранная доза НФГ	НФГ подкожно каждые 8 ч, начиная приблизительно с 3500 ед, с последующим изменениями дозы ±500 ед для поддержания АЧТВ между инъекциями на уровне верхней границы нормы (в 1,5 раза выше нормального для лаборатории конкретного лечебного учреждения).
ОАК	Начальная доза для варфарина примерно 5-10 мг в сут в день операции или на следующий день; подбор дозы для достижения МНО в диапазоне 2-3.
ППК/ЭК	Начать непосредственно перед операцией и продолжать до полного прекращения постельного режима.

 

Таблица 6.2. Риск тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в отсутствие профилактики

	Дистал. ТГВ, %	Проксим. ТГВ, %	Клиника ТЭЛА, %	Смерт. ТЭЛА, %	Профилактика
Низкий риск. Небольшая операция у больного <40 лет при отсутствии дополнительных факторов риска.		0,4	0,2	0,002	Специальных мер не надо. Мобилизация.
Умеренный риск. Небольшая операция у больных с дополнительными факторами риска; некрупная операция у больных 40-60 лет при отсутствии дополнитель-ных факторов риска; крупная операция у больных <40 лет без дополнительных факторов риска.	10-20	2-4	1-2	0,1-0,4	Низкая доза НФГ каждые 12ч, НМГ, ЭК или ППК
Высокий риск. Некрупная операция у больных >60 лет или с допол-нительными факторами риска; крупная операция у больных >40 лет или с дополнитель-ными факторами риска.	20-40	4-8	2-4	0,4-1,0	Низкая доза НФГ каждые 8ч, НМГ или ППК
Наивысший риск. Крупная операция у больных >40 лет с предшествующей венозной тромбоэмболией, раком или тромбофилией; артропластика тазобедренного или коленного суставов, операция по поводу перелома бедра; крупная травма; повреждение спинного мозга.	40-50	10-20	4-10	0,2-5	НМГ, ОАК, ЭК/ППК + низкая доза НФГ/НМГ или подобранная доза НФГ

ЭК – эластическая компрессия, ППК – перемежающаяся пневмокмпресия.

 

Общие рекомендации по тромбопрофилактике

1. Каждое лечебное учреждение должно выработать свою стратегию профилактики тромбоэмболических осложнений. Она должна быть сформулирована письменно, особенно для больных высокого риска.

2. Для всех групп больных использование в профилактических целях ацетилсалициловой кислоты (аспирина) не рекомендуется, поскольку существуют более эффективные методы (уровень доказательств - I).

3. У всех больных, подвергнутых спинномозговой пункции или с эпидуральным катетером, установленным для проведения региональной анестезии или анальгезии, при антитромботическом лечении или профилактике рекомендуется соблюдение особой осторожности (уровень доказательств - I).

Таблица 6.3. Предупреждение тромбоза глубоких вен: мета-анализ

	Режим	Число исследований (больных)	Частота выявления ТГВ (%)	Снижение риска, %
	Общая хирургия
	Без профилактики	54 (4310)		-
	Аспирин	5 (372)
	ЭК	3 (196)
	Низкая доза НФГ	47 (10339)
	НМГ	21 (9364)
	ППК	2 (132)
	Гинекологические операции
	Без профилактики	12 (945)
	Непрямые антикоагулянты	5 (183)
	ППК	3 (253)
	Низкая доза НФГ	11 (1092)
	ЭК	1 (104)
	Операции по замене тазобедренного сустава
	Без профилактики	12 (626)	54,2
	ЭК	4 (290)	41,7
	Аспирин	6 (473)	40,2
	Низкая доза НФГ	11 (1016)	30,1
	Непрямые антикоагулянты	13 (1828)	22,1
	ППК	7 (423)	20,3
	Рекомбинантный гирудин	3 (1172)	16,3
	НМГ	30 (6216)	16,1
	Данапароид	3 (441)	15,6
	Подобранная доза НФГ	4 (293)	14,0
	Операции по замене коленного сустава
	Без профилактики	6 (199)	64,3
	ЭК	2 (145)	60,7
	Аспирин	6 (443)	56,0
	Непрямые антикоагулянты	9 (1294)	46,8
	Низкая доза НФГ	2 (236)	43,2
	НМГ	13 (1740)	30,6
	ППК	4 (110)	28,2
	Операции по поводу перелома бедра
	Без профилактики	9 (381)
	Аспирин	3 (171)
	Низкая доза НФГ	2 (59)
	НМГ / гепариноиды	5 (437)
	Непрямые антикоагулянты	5 (239)
	Нейрохирургические больные
	Без профилактики	7 (415)
	НФГ	1 (50)
	ППК	6 (434)
	ЭК	3 (367)
	ЭК+НМГ	3 (360)
Инфаркт миокарда
Без профилактики	4 (214)
Низкая доза НФГ	4 (165)
Высокие дозы НФГ	2 (70)
Ишемический инсульт
Без профилактики	8 (346)
Низкая доза НФГ	5 (364)
НМГ	3 (158)
Данапароид	4 (203)
Терапевтические больные
Без профилактики	4 (528)
Низкая доза НФГ (меченый фибриноген)	3 (327)
НМГ (меченый фибриноген)	2 (339)

ЭК - эластическая компрессия нижних конечностей, ППК – перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, НМГ – низкомолекулярные гепарины, НФГ – нефракционированный гепарин.

Рекомендации по тромбопрофилактике: общая хирургия

4. У общехирургических больных низкого риска в возрасте <40 лет, которые подверглись незначительным вмешательствам и не имеют дополнительных факторов риска, специальных методов профилактики, кроме раннего прекращения постельного режима, не требуется (уровень доказательств - I).

1. У общехирургических больных умеренного риска, подвергнутых незначительным вмешательствам, но не имеющих дополнительных факторов риска венозного тромбоза, а также подвергнутых некрупным операциям в возрасте 40-60 лет при отсутствии дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным операциям, но моложе 40 лет и без дополнительных факторов риска рекомендуется профилактика низкой дозой НФГ, НМГ, ЭК или ППК (во всех случаях уровень доказательств - I в сравнении с отсутствием профилактики).

2. У общехирургических больных высокого риска, подвергнутых некрупным хирургическим вмешательствам, в возрасте до 60 лет или без дополнительных факторов риска или подвергнутых крупным хирургическим вмешательствам в возрасте до 40 лет или имеющих дополнительные факторы риска, рекомендуется использовать низкую дозу НФГ, НМГ или ППК (во всех случаях уровень доказательств – I в сравнении с отсутствием профилактики). У общехирургических больных высокого риска с более высоким, чем обычно, риском кровотечения, рекомендуется использовать механическую профилактику с использованием ЭК или ППК (уровень доказательств - I).

3. У общехирургических больных очень высокого риска с множеством факторов риска рекомендуется сочетание фармакологических методов (низкая доза НФГ или НМГ) с ЭК или ППК (уровень доказательств - I). У отдельных общехирургических больных очень высокого риска рекомендуется обсудить продолжение лечения НМГ после выписки или периоперационное назначение непрямых антикоагулянтов (уровень доказательств - II).

 

Рекомендации по тромбопрофилактике: гинекология

1. Для больных, подвергнутых гинекологическим операциям в связи с доброкачественным заболеванием, рекомендуется только ранее прекращение постельного режима (уровень доказательств - I).

2. Больным с крупным гинекологическим вмешательством в связи с доброкачественным заболеванием, не имеющих дополнительных факторов риска, рекомендуется 2 раза в день вводить низкую дозу НФГ (уровень доказательств - I). Альтернативой является однократное введение НМГ или ППК, начатое непосредственно перед операцией и продолжающиеся, по крайней мере, несколько дней после нее (уровень доказательств - I).

3. У больных, подвергнутых обширной операции в связи со злокачественной опухолью, рекомендуется профилактика низкой дозой НФГ, вводимого трижды в сутки (уровень доказательств - I). Альтернативой могут служить сочетание низкой дозы НФГ и механических средств профилактики (ЭК или ППК) или более высокие дозы НМГ. Комбинированные способы могут обеспечить дополнительную защиту (уровень доказательств - I).

 

Рекомендации по тромбопрофилактике: урология

1. У больных, подвергнутых трансуретральной резекции или другим урологическим операциям низкого риска, рекомендуется не проводить специфических профилактических мероприятий за исключением раннего прекращения постельного режима (уровень доказательств - I).

2. Для больных с крупным, открытым урологическим вмешательством рекомендуется рутинная профилактика низкой дозой НФГ, ЭК, ППК или НМГ (для всех уровень доказательств – I в сравнении с отсутствием прфилактики).

3. Для больных наиболее высокого риска рекомендуется ЭК с ППК или без нее, в сочетании с низкой дозой НФГ или НМГ (уровень доказательств - I).

 

Рекомендации по тромбопрофилактике: ортопедия

1. Рекомендуется либо п/к НМГ (начатый за 12 ч до операции и затем 12-24 ч после нее или половина рекомендуемой дозы для больных высокого риска через 4-6 ч после операции с продолжением обычной дозы для больных высокого риска на следующий день) или непрямые антикоагулянты, подобранные в соответствии с МНО (желаемое МНО 2-3; лечение начать в периоперационном периоде или немедленно после операции) (для всех способов уровень доказательств - I).

2. Подобранная доза НФГ (начатая в периоперационом периоде) приемлемая, но более сложная альтернатива (уровень доказательств - II).

3. Дополнительная профилактика с помощью ЭК или ППК может увеличить эффективность вмешательств (уровень доказательств - II).

4. Хотя другие способы, такие как низкая доза НФГ, аспирин, декстран и изолированное применение ППК могут снизить общую частоту венозных тромбоэмболических осложнений, они менее эффективны и не рекомендуются для использования.

 

Рекомендации по тромбопрофилактике: нейрохирургия

1. У больных, подвергнутых внутричерепному нейрохирургическому вмешательству, рекомендуется использовать ППК с ЭК или без нее (уровень доказательств - I).

2. Низкая доза НФГ или периоперационное введение НМГ являются приемлемыми альтернативами (уровень доказательств – II из-за опасений клинически значимых внутричерепных кровотечений).

3. У больных высокого риска сочетание физического (ЭК или ППК) и медикаментозного (НМГ или низкая доза НФГ) способов профилактики может быть более эффективно, чем их изолированное использование (уровень доказательств - I).

 

Рекомендации по тромбопрофилактике: травматология

1. Травматологические больные с выявляемыми факторами риска тромбоэмболических осложнений должны получать профилактическое лечение. При отсутствии противопоказаний рекомендуется использование НМГ, начиная лечение, как только оно станет рассматриваться как безопасное (уровень доказательств - I).

2. Если профилактика НМГ откладывается или противопоказана из-за опасений увеличить риск кровотечений, рекомендуется первоначальная профилактика с использованием механических средств (ЭК и/или ППК) (уровень доказательств - I).

3. Если выявлен проксимальный тромбоз глубоких вен и антикоагулянты противопоказаны, рекомендуется установка фильтра в нижнюю полую вену (уровень доказательств - I). Установка фильтра в нижнюю полую вену для первичной профилактики не рекомендуется (уровень доказательств - I).

 

Рекомендации по тромбопрофилактике: острое повреждение спинного мозга

1. У больных с острым повреждением спинного мозга рекомендуется профилактика с использованием НМГ (уровень доказательств - I).

2. Низкая доза НФГ, ЭК и ППК при изолированном использовании относительно не эффективны и не рекомендуются (уровень доказательств - I).

3. ЭК и ППК используются при сочетании с НМГ или низкой дозой НФГ, или если антикоагулянты противопоказаны в ранние сроки после травмы (уровень доказательств - II).

4. В фазе реабилитации рекомендуется продолжить лечение НМГ или перейти на непрямые антикоагулянты (желаемое МНО в диапазоне 2-3) (уровень доказательств - I).

 

Рекомендации по тромбопрофилактике: терапия

Острый инфаркт миокарда. У большинства больных рекомендуется проводить профилактику или лечение антикоагулянтами (подкожно низкая доза НФГ или НФГ внутривенно) (уровень доказательств - I).

Ишемический инсульт. Рекомендуется использование низкой дозы НФГ, НМГ или гепариноида, данапароида (уровень доказательств - I). Если профилактика антикоагулянтами противопоказана, рекомендуется применение механических способов профилактики с помощью ЭК или ППК (уровень доказательств - I).

Другие терапевтические заболевания. У больных с факторами риска венозных тромбоэмболий рекомендуется низкая доза НФГ или НМГ (уровень доказательств - I).

 

Таблица 6.4. Способы медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Общая хирургия, умеренный риск. – Дальтепарин: 2500 анти-Ха ед п/к за 1-2 ч до операции и 1 раз в сут после нее. – Эноксапарин: 20 мг (2000 анти-Ха ед) п/к за 1-2 ч до операции и 1 раз в сут после нее. – Надропарин: 2850 анти-Ха ед п/к за 2-4 ч до операции и 1 раз в сут после нее. Общая хирургия, высокий риск. – Дальтепарин: 5000 анти-Ха ед п/к за 8-12 ч до операции, далее 1 раз в сут. – Данапароид: 750 анти-Ха ед п/к за 1-4 ч до операции и каждые 12 ч после нее. – Эноксапарин: 40 мг (4000 анти-Ха ед) п/к за 1-2 ч до операции и 1 раз в сут после нее. – Эноксапарин: 30 мг (3000 анти-Ха ед) п/к каждые 12 ч, начиная через 8-12 ч после операции.

Ортопедическая хирургия. – Дальтепарин: 5000 анти-Ха ед п/к за 8-12 ч до операции, далее 1 раз в сут, начиная через 12-24 ч после операции. – Дальтепарин: 2500 анти-Ха ед п/к через 6-8 ч после операции, далее 5000 анти-Ха ед п/к 1 раз в сут. – Данапароид: 750 анти-Ха ед п/к за 1-4 ч до операции и каждые 12 ч после нее. – Эноксапарин: 30 мг (3000 анти-Ха ед) п/к каждые 12 ч, начиная через 12-24 ч после операции. – Эноксапарин: 40 мг (4000 анти-Ха ед) п/к 1 раз в сут, начиная за 10-12 ч до операции. – Надропарин: 38 анти-Ха ед/кг п/к за 12 ч до операции, через 12 ч после нее, затем 1 раз в сут. в 1, 2 и 3 сут после операции, далее 57 анти-Ха ед/кг п/к 1 раз в сут.

Крупная травма. – Эноксапарин: 30 мг (3000 анти-Ха ед) п/к каждые 12 ч, начиная через 12-36 ч после травмы, если обеспечен стабильный гемостаз. Острое повреждение спинного мозга. – Эноксапарин: 30 мг (3000 анти-Ха ед) п/к каждые 12 ч. Терапевтические заболевания. – Дальтепарин: 2500 анти-Ха ед п/к 1 раз в сут – Данапароид: 750 анти-Ха ед п/к каждые 12 ч. – Эноксапарин: 40 мг (4000 анти-Ха ед) п/к 1 раз в сут – Надропарин: 2850 анти-Ха ед п/к 1 раз в сут.

Рекомендации по тромбопрофилактике: длительность

Длительность профилактических мероприятий обычно составляет 7-14 сут. Их логично продолжать, пока существуют основные факторы риска, явившиеся причиной для начала профилактики (действующие сами по себе или приобретающие особое значение в сочетании с другими факторами риска – необходимость соблюдения постельного режима, острое терапевтическое заболевание или обострение хронического процесса).