Антифосфолипидный синдром: классификация.

1. Первичный антифосфолипидный синдром: при отсутствии системной красной волчанки или других аутоиммунных нарушений соединительной ткани (встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин).

2. Вторичный антифосфолипидный синдром: наблюдается у пациентов, которые имеют аутоиммунные нарушения соединительной ткани (половое соотношение встречаемости - женщина: мужчина = 9:1).

Отдельно выделяют «катастрофический антифосфолипидный синдром», характеризующийся развитием острой полиорганной недостаточности у пациента с подтвержденным антифосфолипидным синдромом. При этом редком синдроме (менее 1% больных с АФС) летальность составляет более 50%.

Клинико-лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома.

Клинические:

- венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия и тромбоз в необычной локализации);

- периферический артериальный тромбоз;

- инфаркт миокарда;

- инсульт или транзиторные ишемические атаки (в возрасте обычно < 55 лет);

- повторяющаяся потеря плода.

Лабораторное подтверждение*: положительный титр АКА или ВА.

* Эти тесты должны быть положительны в двух исследованиях, разделенных, по крайней мере, 6 неделями.

Неврологические проявления антифосфолипидного синдрома. Один или более эпизодов следующих заболеваний в относительно молодом возрасте (<55 лет):

- сосудистая деменция,

- церебральный инфаркт,

- транзиторная ишемическая атака,

- инфаркт сетчатки,

- миелопатия,

- острая ишемическая энцефалопатия.

Пошаговый подход к диагностике антифосфолипидного синдрома. Волчаночные антикоагулянты диагностируются комбинацией фосфолипид-зависимых коагуляционных исследований и иммунохимических методов. Точный лабораторный диагноз может быть поставлен при обнаружении аномальных результатов в двух различных исследованиях, выполненных с интервалом, по крайней мере, в 6 недель. На рис. 5.1 представлен алгоритм диагностики антифосфолипидного синдрома.

 

Рисунок 5.1. Алгоритм диагностики антифосфолипидного синдрома

 

 

Время свертывания с ядом гадюки Рассела. Реактив состоит из яда гадюки Рассела, ионов кальция и фосфолипидов. В присутствии аутоантител фосфолипиды реактива частично нейтрализуются, что удлиняет время свертывания. Для подтверждения проводят аналогичное исследование, но с более высокой концентрацией фосфолипидов.

Текстариновое время. Textarin^® - активатор протромбина из Pseudonaja textilis, требующий фактора Va, фосфолипидов и кальция. Удлинение времени свертывания наблюдается в присутствии антифосфолипидных антител. Специфичность исследования может быть увеличена выполненинем экаринового времени свертывания (тромбоциты, Ca²⁺ и ф.Va). В присутствии волчаночных антикоагулянтов текстариновое время удлиняется, в то время как экариновое время не изменяется.

Потеря плода и АФС. Взаимосвязь между потерей плода и антифосфолипидным состоянием имеет место, если женщина с положительным тестом на ВА или на AКA имеет:

Ø один или более случаев гибели эмбриона при сроке беременности более 10 недель;

Ø потерю одного или более нормальных новорождённых из-за ранних осложнений (преэклампсия или тяжелая плацентарная недостаточность);

Ø три или больше предэмбриональных или эмбриональных (беременность менее 10 недель) потерь при исключении других причин (генетических, анатомических, гормональных).

Терапия выбора для женщин с предыдущей эмбриональной потерей и наличием AФC - НФГ в дозе 5000 единиц п/к дважды в день или доза, достаточная для удлинения АЧТВ до верхнего диапазона нормы (приблизительно 8000 единиц дважды в день) в сочетании с аспирином (80 мг ежедневно) (уровень доказательств – II). Применение НФГ в сочетании с аспирином привело к 70-80% эмбриональному выживанию по сравнению с 40% у женщин, получавших только аспирин. Глюкокортикоиды в этой ситуации не показаны и связаны с развитием материнской гипертонии, увеличением веса и диабетом. Роль НМГ в терапии АФС не была определена в каких-либо рандомизированных клинических исследованиях. Женщина, получавшая антикоагулянтную терапию в течение беременности, в послеродовом периоде (в течение нескольких месяцев) должна вместо гепарина принимать варфарин (не проникающий в грудное молоко).