Cвежезамороженная плазма, криопреципитат и криосупернатант

Свежезамороженная плазма (СЗП) стала использоваться с 1941 г. Она изготавливается из порций цельной крови (восстановленная СЗП) и путем плазмафереза. Оба метода эквивалентны по терапевтическому эффекту на гемостаз и побочным эффектам (уровень доказательности - I). Риск передачи инфекции при трансфузии достаточно мал, но все-таки клиническая выгода, ожидаемая при использовании СЗП, должна быть оценена в сравнении с возможностью осложнений (уровень доказательности – II-III).

Криопреципитат - криоглобулиновая фракция плазмы, полученная при оттаивании СЗП при 4±2° C; супернатантная плазма (также называемая крио-обедненная плазма или криосупернатант) – это плазма, остающаяся после изготовления криопреципитата. Криопреципитат богат фактором VIII, фибриногеном, фибронектином, фактором Виллебранда.

Замороженные продукты плазмы должны оттаиваться при температуре 37° C (если оттаивать при 4°C, сформируется криопреципитат). Есть несколько способов, которыми это может быть достигнуто, самый обычный из которых – это рециркулирующая водная ванна. Если возникает, по той или иной причине, задержка с переливанием продуктов плазмы после их размораживания, то они могут храниться при температуре 4°C в специальном рефрижераторе в течение 24 ч (уровень доказательности - III). Непосредственно перед инфузией пакеты с продуктами плазмы должны быть осмотрены. Если в них наблюдаются какие-либо неожиданные изменения, например образование хлопьев, изменение цвета или очевидные дефекты упаковки, необходимо воздержаться от переливания.

Традиционная дозировка СЗП - 10-15 мл/кг массы тела, но она может быть превышена при массивном кровотечении. Поэтому дозировка зависит от клинической ситуации и данных лабораторного мониторинга. Стандартная доза криопреципитата у взрослых - 10-15 единиц.

Рекомендации Британского общества гематологов по использованию свежезамороженной плазмы, криопреципитата и криосупернатанта (2004)

Дефицит одного фактора свертывания. СЗП может использоваться для возмещения наследственного дефицита какого-либо фактора свертывания только в том случае, когда нет доступного фракционированного вирус-безопасного продукта.

Множественный дефицит факторов свертывания, ДВС-синдром. СЗП и тромбоциты показаны в том случае, если есть подтвержденный многофакторный дефицит коагуляции, ассоциированный с тяжелым кровотечением и/или ДВС. Криопреципитат может быть показан, если уровень фибриногена плазмы меньше 1 г/л. СЗП не показана при ДВС-синдроме без признаков кровотечения. Нет никаких доказательств, что профилактическое введение СЗП предотвращает ДВС или уменьшают потребность в дальнейшей трансфузии.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП). Ежедневное замещение одного объема плазмы должно быть начато сразу после постановки диагноза ТТП (уровень доказательности - I), оно должно продолжаться как минимум 2 дня после достижения ремиссии (уровень доказательности - IV).

Устранение эффектов варфарина. СЗП не должна использоваться для устранения чрезмерной антикоагуляции, вызванной варфарином при отсутствии тяжелого кровотечения (уровень доказательности - 2).

Дефицит витамина К в отделении интенсивной терапии (ОРИТ). СЗП не должна использоваться для коррекции повышенного протромбинового времени у пациентов ОРИТ; его необходимо корригировать витамином K ( у взрослых - 10 мг трижды в неделю, у детей - 0,3 мг/кг) (уровень доказательности - II).

Заболевания печени. Во многих клиниках практикуется назначение СЗП для предотвращения кровотечения у пациентов с заболеваниями печени и удлинением ПТВ, хотя при этом не всегда происходит полная нормализация дефекта гемостаза. Есть также практика проведения биопсии печени только в том случае, если ПТВ превышает норму максимум на 4 с, хотя четких доказательств целесообразности такой тактики нет (уровень доказательности - IV).

Хирургическое кровотечение и массивная трансфузия. Вопрос, назначать ли и в каком количестве СЗП при массивной кровопотере, должен решаться на основании данных тестов коагуляции, в том числе тромбоэластографии. СЗП не должна использоваться для возмещения объема (уровень доказательности – II). Рекомендуется при массивной кровопотере назначать СЗП и криопреципитат таким образом, чтобы значения ПТВ и AЧТВ не превышали норму больше, чем в 1,5 раза, а концентрация фибриногена была, по крайней мере, больше 1,0 г/л.

Использование СЗП в педиатрии. В случае кровотечения, связанного с геморрагической болезнью новорожденных, показано назначение СЗП в дозе 10-20 мл/кг, а также внутривенное введение витамина K. Новорождённые с коагулопатией, у которых имеется кровотечение или которым необходимо выполнение инвазивных процедур, должны получить СЗП и витамин K (уровень доказательности - IV). Рутинное назначение СЗП для профилактики перивентрикулярного кровоизлияния у недоношенных новорожденных не показано (уровень доказательности - II).

Список литературы

1. Angiolillo A., Abu-Ghosh A.M., Cairo M.S. General Aspects of Thrombocytopenia, Platelet Transfusions, and Thrombopoietic Growth Factors. In: Kitchens C.S., ed. Consultative Hemostasis and Thrombosis. W.B.: Saunders Company; 2004. 103-116.

2. Baglin T. Management of warfarin (coumarin) overdose. Blood Review 1998; 12:91–98.

3. Carson J.L., Poses R.M., Spence R.K., Bonavita G. Severity of anaemia and operative mortality and morbidity. Lancet 1988; 331:727–729.

4. Ciavarella D., Reed R.L., Counts R.B. et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. British Journal of Haematology 1987; 67:365–368.

5. Consensus Conference on Platelet Transfusion Synopsis of background papers and consensus statement. British Journal of Haematologu 1998; 101:609-617.

6. Council of Europe. Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components, 10th edn. Council of Europe Publishing 2004, Strasbourg.

7. Evans G., Llewelyn C., Luddington R. et al. Solvent/detergent fresh frozen plasma as primary treatment of acute thrombotic thrombocytopenic purpura. Clinical and Laboratory Haematology 1999; 21:119–123.

8. George J.N., Caen J.P., Nurden A.T. Glanzmann's thrombasthenia: the spectrum of clinical disease. Blood 1990; 75:1383-1395.

9. George J.N., Shattii S.J. The clinical importance of acquired abnormalities of platelet function. New England Journal of Medicine 1991; 324:27-39.

10. Gordon L.I., Kwaan H.C., Rossi B.C. Deleterious effects of platelet transfusions and recovery thrombocytosis in patients with thrombotic microangiopathy. Seminars in Hematology 1987; 24:194-201.

11. Guidelines for the use of fresh frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. British Journal of Haematology 2004; 126:11-28.

12. Guidelines for the use of platelet transfusions. British Journal of Haematology 2003; 122:10-23.

13. Harke H., Rahman S. Haemostatic disorders in massive transfusion. Biblioteca Haematologica 1980; 46:179–188.

14. Harkness D.R., Byrnes J.J., Lian E.C.Y. et al. Hazard of platelet transfusion in thrombotic thrombocytopenic purpura. Journal of the American Medical Association 1981; 246:1931-1933.

15. Heaton W.A., Rebulla P., Pappalettera M., Dzik W.H. A comparative analysis of different methods for routine blood component preparation. Transfusion Medicine Reviews 1997; 11:116-129.

16. Hewitt P.E., Machin S.J. Massive blood transfusion. British Medical Journal 1990; 300:107–109.

17. Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sanyuinis 1998; 74:399-407.

18. Horsey P.J. Multiple trauma and massive transfusion. Anaesthesia 1997; 52:1027-1029.

19. Hunt B.J. Indications for therapeutic platelet transfusions. Blood Reviews 1998; 12:227-233.

20. Levi M., ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. New England Journal of Medicine 1999; 341:586–592.

21. Machin S.J. Thrombotic thrombocytopenia purpura. British Journal of Haematology 1984; 56:191–197.

22. Makris M., Watson H.G. The management of coumarin induced over anticoagulation. British Journal of Haematology 2001; 114:271–280.

23. Male C., Johnston M., Sparling, C. et al. The influence of developmental haemostasis on the laboratory diagnosis and management of haemostatic disorders during infancy and childhood. Clinics in Laboratory Medicine 1999; 19:39–69.

24. Mallett S.V., Cox D.J.A. Thromboelastography. British Journal of Anaesthesia 1992; 69:307-313.

25. Mannucci P.M., Federici A.B., Sirchia G. Haemostasis testing during massive blood replacement. A study of 127 cases. Vox Sanguinis 1982; 42:113–123.

26. Northern Neonatal Nursing Initiative Trial Group. Randomised trial of prophylactic early fresh-frozen plasma or gelatin or glucose in preterm babies: outcome at 2 years. Lancet 1996; 348:229–232.

27. Schiffer C.A., Anderson K.C., Bennett C.L. et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology 2001; 19:1519-1538.

28. Shore-Lesserson L., Manspeizer H.E., DePerio M. et al. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anaesthesia and Analgesia 1999; 88:312–319.

29. Slichter S.J. Controversies in platelet transfusion therapy. Annual Reviews of Medicine 1980; 31:509-540.

30. Stainsby D., MacLennan S., Hamilton P.J. Management of massive blood loss: a template guideline. British Journal of Anaesthesia 2000; 85:487-491.

31. Williamson L.M. Storage of blood components. In: Murphy M.F., Pamphilon D.H. (eds.) Practical Transfusion Medicine. Oxford: Blackwell Science; 2001. 231–243.

32. Williamson L.M., Llewelyn C.A., Fisher N.F. et al. A randomised trial of solvent/detergent and standard fresh frozen plasma in the coagulopathy of liver disease and liver transplantation. Transfusion 1999; 39:1227–1234.