Коагулопатии b Интенсивной терапии

 

Пациенты, находящиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) часто имеют нарушения коагуляции. Клинические признаки коагулопатии (кровотечения) наблюдаются у 16% пациентов орит, лабораторные признаки коагулопатии – у 66% пациентов орит. Тромбоцитопения – наиболее частое нарушение: количество тромбоцитов ниже 100 тыс/мкл отмечается у 25-38% пациентов ОРИТ, ниже 10 тыс/мкл – у 2-3% (уровень доказательств – III).

Клиническая дифференциальная диагностика коагулопатии. При первоначальном осмотре пациента необходимо установить наличие или отсутствие у него кровотечения и определить его характер – локальное (например, из язвы желудка) или генерализованное (обусловленное нарушением гемостаза). Для локального кровотечения (не связанного с коагулопатией) характерно:

o кровотечение из одного источника;

o внезапное появление массивного или быстрого кровотечения;

o поступление свежей крови или пульсирующее кровотечение из установленного источника.

Для генерализованного (коагулопатического) кровотечения характерно:

o одновременное кровотечение из различных мест;

o медленное постоянное просачивание крови из неустановленных источников;

o отсроченное кровотечение после периода адекватного гемостаза.

При сборе анамнеза также важно опросить родственников пациента о медицинских препаратах, которые он принимал (многие из них влияют на гемостаз).

Лабораторная дифференциальная диагностика коагулопатии. Первый шаг в лабораторной дифдиагностике коагулопатии – определение ПТВ и АЧТВ. При этом, нужно убедиться, что образец крови взят из периферической вены (забор крови из гепарин-содержащих катетеров может привести к ложным результатам исследования). Ниже представлены основные причины изменения ПТВ и АЧТВ (таблица 8.1).

 

Таблица 8.1. Основные причины изменения АЧТВ и ПТВ

Изменение ПТВ и АЧТВ	Причины
Повышение ПТВ, нормальное АЧТВ	– Недостаток фактора VII, витамина K, – сепсис, – прием варфарина.
Нормальное ПТВ, повышенное АЧТВ	– Изолированный дефицит факторов (VIII, IX, XI, XII), – прием гепарина, – присутствие волчаночного ингибитора.
Повышенное ПТВ, повышенное АЧТВ	– Множественный дефицит факторов коагуляции o болезни печени o диссеминированное внутрисосудистое свертывание, – изолированнный дефицит факторов X, V или II, – высокий уровень гепарина, варфарина, – низкий фибриноген (<50 мг/дл), – дисфибриногенемия, – гемодилюция.

 

Дополнительные тесты для дифференциальной диагностики коагулопатии: тромбиновое время, количество тромбоцитов, уровень фибриногена, время эуглобулинового лизиса сгустка или ПДФ. Если ПТВ, АЧТВ и ТВ удлинены с наличием тромбоцитопении и повышения уровня ПДФ, то велика вероятность ДВС-синдрома, как причины кровотечения. Если повышены ПДФ, удлинено ТВ, а все остальные тесты в норме, то имеет место гиперфибринолитическое состояние. Наоборот, если ТВ - единственный тест, который является ненормальным, имеет место передозировка гепарина.

Влияние различных факторов на возможность развития кровотечения.

Не влияющие – профилактика низкими дозами гепарина или варфарина (уровень доказательств – I), умеренная тромбоцитопения (более 60 тыс/мкл)

Иногда влияющие – отрегулированная по уровню АЧТВ гепаринопрофилактика, нутритивная недостаточность, умеренная тромбоцитопения (от 30 до 60 тыс/мкл)

Часто влияющие – применение тиклопедина, клопидогреля, ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa; нарушения функции тромбоцитов, особенно связанные с приемом аспирина и нестероидных противоспалительных стероидов; уровень фибриногена ниже 60 мг/дл; тяжелая тромбоцитопения (меньше 30 тыс/мкл); полиорганная недостаточность.