Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при ДВС-синдроме

Ведущим механизмом патологических измене­ний при ДВС являются нарушения в системе мик­роциркуляции. Выпадение фибрина в мелких сосу­дах сопровождается замедлением кровотока, сбор­кой эритроцитов в монетные столбики, травмати-зацией с изменением формы эритроцитов, увеличе­нием анизоцитоза и появлением клеточного дебри-са (рис. 146). Количественной характеристикой ани­зоцитоза эритроцитов является увеличение показа­теля RDW, определяемого гематологическими ана­лизаторами и рассчитываемого как коэффициент вариации объема клеток. Травматизация эритро­цитов сопровождается внутрисосудистым гемоли­зом. Симптомокомплекс внутрисосудистого гемо­лиза: повышение свободного НЬ, неконъюгирован-ного билирубина и ретикулоцитоз. ДВС с внутри-сосудистым гемолизом характеризуется более тяже­лым течением, чем без гемолиза, так как гемолиз усиливает свертывание из-за освобождения АДФ из эритроцитов, который дополнительно активирует тромбоциты. Кроме того, поврежденные эритроци­ты являются источником эритрофосфатидов.

Рис. 146. Анизоцитоз эритроцитови клеточный дебрис при ДВС

Тромбоциты при ДВС всегда вовлечены в раз­витие патологических реакций. При ряде форм ДВС тромбоциты являются основным субстратом дей­ствия патологического фактора: при эндотоксино-вых формах поражения, сепсисе, вызванном грамот-рицательными бактериями, ДВС развивается через активацию тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (рис. 147); системные васкулиты перерастают в ДВС через тромбоцитарные нарушения.

Патология гемостаза

Тромбоцитопения (<150 тыс./мкл) возникает в результате потребления тромбоцитов. Тромбо-цитопатия развивается в результате реактивного выброса в кровоток незрелых тромбоцитов и по­требления наиболее полноценного пула тромбо­цитов.

Основным лабораторным показателем нару­шения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при ДВС-синдроме является острое снижение в кро­ви тромбоцитов при одновременном повышении спонтанной агрегации. Однако при значительной тромбоцитопатии агрегация, как спонтанная, так и индуцированная, будет сниженной.

гемостаза при ДВС-синдроме, представлен в табл. 65.

Помимо данных, указанных в табл. 62, в ряде случаев ДВС определяется сниженная активность протеина С.

Активация системы гемостаза, которая при­водит к тромбозу, сопровождается появлением в крови специфических маркеров. Гиперкоагу­ляция в плазменном звене проявляется в первую очередь избыточной активацией тромбина, что определяется несколькими лабораторными тес­тами (рис. 148).

 

Плазменный гемостаз при ДВС-синдроме

Комплекс лабораторных показателей, харак­теризующих состояние активации плазменного

Рис. 147. Повреждение эндотелиального покрова при сепсисе грамотрицателы-юй бактериальной флорой, выз­вавшее развитие ДВС

Рис. 148. Продукты гиперактивации плазменного гемо­стаза, которые не обнаруживаются в норме, но характер­ны для ДВС-синдрома. ПДФ - продукты деградации фибри­ногена/фибрина, ТАТ - тромбин-антитромбиновый комп­лекс, ПАП - комплекс плазмин-антиплазмин, ФПА - фиб-ринопептид А, РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, F1 + 2 - фрагменты протромбина, PF4 - фак­тор 4 тромбоцитов, P-TG - (3-тромбоглобулин

 

 

Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции

и фазы ДВС-синдрома

Таблица 65

Удл - удлинение теста, Удл/°° - удлинение / тест не определяется в течение времени измерения.

Патология гемостаза

Однако все эти тесты могут проявляться не только в стадии гиперкоагуляции при ДВС-син-дроме, но и при тромбообразовании, при массив­ной тромболитической терапии. Например, при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда несколько маркеров активации гемос­таза, как правило, дают положительную инфор­мацию. Это тесты на фибринопептид А (ФПА), комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), продук­ты паракоагуляции, D-димеры. При врожденной

тромбофилии из-за дефицита протеина С или S примерно у ¹/4 пациентов выявляют увеличение ТАТ или других маркеров активации гемостаза даже без каких-либо признаков острых тромбо­зов. В то же время часто при наличии тромбов не определяются маркеры тромбообразования. По­этому лабораторные тесты, даже в совокупнос­ти, играют вспомогательную роль в постановке диагноза ДВС-синдром.

 

Клинический пример 17

Больная 59 лет. Острый промиелоцитарный лейкоз. ДВС (?).

В области верхних, нижних конечностей ге­матомы.

Коагулологическое обследование: НЬ 118 г/л, тромбоциты - единичные, АЧТВ 65 с (норма 35-45 с), ПИ 49%, ТВ >60 с, фибриноген 0,7 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 75 мин (норма

140-240 мин), ПДФ (латекс-тест) 10-40 мг/мл (норма - отр.), агрегация тромбоцитов с АДФ отсутствует.

Заключение: на фоне резкой гипофибриноге-немии отмечается значительное замедление про-тромбиназообразования по внешнему и внутрен­нему путям. Активация фибринолиза. Агрегация на фоне выраженной тромбоцитопении отсут­ствует.

 

Диагностика ДВС-синдрома

Диагностика острого ДВС-синдрома начина­ется с оценки клинической ситуации. При подо­зрении на возможность развития острого ДВС рекомендуется срочно исследовать число тромбо­цитов и содержание фибриногена, что позволит избежать ошибочных выводов, так как часто при патологических состояниях, приводящих к раз­витию острого ДВС, уровень тромбоцитов и фиб­риногена может быть повышен. В этих случаях снижение числа тромбоцитов и уровня фибри­ногена до нормальных величин является серь­езным основанием для подозрения на начало ДВС. В этом случае рационально, кроме числа тромбо­цитов и концентрации фибриногена, провести об­щие скрининговые тесты - ПВ, АЧТВ и ТВ, а так­же исследовать активность естественных антико­агулянтов, прежде всего антитромбина. Однако при трактовке общих скрининговых тестов сле­дует помнить, что на показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. После­дний в избытке имеется в плазме больных с ост­рым ДВС и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного сниже­ния прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС рекомендуется провести специаль-

ные тесты на повышенное образование тромби­на и плазмина.

Диагностика хронического ДВС-синдрома требует тщательной оценки клинических и лабо­раторных данных. Для хронического ДВС-синд­рома характерно повышение маркеров тромби-немии, в том числе D-димеров.

Основные тесты, указывающие на активацию свертывающей системы, - это тесты, выявляемые иммунохимическими методами. Моноклональ-ные антитела, используемые в этих тестах, позво­ляют идентифицировать состояние факторов как «активное» или «неактивное» или как «заблоки­рованное ингибиторами», что бывает очень важ­ным с точки зрения диагностики. Методы ELISA, иммунофлуоресценции или турбидиметрии и не­фелометрии существенно расширяют возможно­сти клинико-диагностической лаборатории в комплексной оценке и выявлении механизмов ак­тивации системы гемостаза. Ручные методы ла­текс-агглютинации также достаточно широко используются в диагностике механизмов наруше­ния гемостаза, но они постепенно заменяются ав­томатизированными методами иммунохимии. Все более активно в клинику внедряются эксп­ресс-тесты прикроватной диагностики (D-диме-

Патология гемостаза

ры, фибринопептиды, ТАТ), основанные на прин­ципе иммуно диффузии.

Определение D-димеров имеет высокую ди­агностическую чувствительность, но относитель­но низкую специфичность для ДВС-синдрома (табл. 66). Высокая чувствительность - показатель наибольшей надежности; использование этого те­ста гарантирует выявление ДВС. Низкая специ-

фичность обусловлена ложноположительными ре­зультатами, объясняется это тем, что данный тест фактически выявляет продукты деградации по­перечно-сшитого фибрина, который составляет ос­нову любых тромбов и не зависит от причины их образования. Поэтому этот тест выявляет лизис нерастворимого фибрина, а реактивный фибри-нолиз - практически обязательный элемент ДВС.

Таблица 66

Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности диагностики ДВС-синдрома

 

Локализованное внутрисосулистое свертывание крови (ЛВС)

ЛВС - патологическое состояние, связанное с потреблением факторов свертывания крови, проис­ходящим в строго анатомически ограниченном уча­стке, как правило, в области сосудистых аномалий.

Лабораторные изменения при ЛВС характе­ризуются тромбоцитопенией, гипофибриногене-мией, повышением количества продуктов дегра­дации фибриногена/фибрина или D-димеров. Со­стояние почти никогда не связано с окклюзией микроциркуляторного русла и ишемией органов.

Основные патологические состояния, кото­рые приводят к ЛВС:

1. Аневризма аорты. Синдром потребления при
аневризме аорты может быть значительно
выражен и приводить к развитию геморраги­
ческих проявлений.

2. Гемангиомы. Выраженность синдрома по­
требления часто зависит от размеров опухо­
ли. Геморрагический синдром в этих случаях
связан не только с коагулопатией и тромбо­
цитопенией, но и с повышенной кровоточи­
востью из измененных сосудов.

3. При некоторых заболеваниях почек, особен­
но при возникновении реакции отторжения

аллогенного почечного трансплантата, возни­кает процесс потребления фибриногена, при котором лабораторно находят повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина в моче, тогда как в крови эти показатели по­вышены незначительно или нормальные.

Сахарный диабет

Микро- и макроангиопатии при сахарном диа­бете сопровождаются существенными поврежде­ниями сосудистого эндотелия (рис. 149). При хро­нической гипергликемии гликопротеины сосуди­стого гликокаликса, тромбоцитов и других кле­ток крови подвергаются неферментативному гли-кированию, что сопровождается нарушением их функциональных свойств. Очевидно, с этим свя­зано нарушение системной сосудистой проница­емости, потеря антиадгезивных свойств сосудис­того эндотелия, усиление тромбообразования и, в результате, формирование микро- и макроан­гиопатии, сопровождающееся лабильностью всей системы гемостаза. У больных сахарным диабе­том, особенно страдающих ретино- и нефропати-

Патология гемостаза

ями, должен проводиться контроль состояния со-судисто-тромбоцитарного гемостаза.

Повышенное артериальное давление и гемодинамическое напряжение сдвига

Повышенное артериальное давление и напря­жение сдвига могут быть причиной повреждения сосудистой стенки и активного пристеночного тромбообразования. Турбулентные потоки кро­ви в местах бифуркации, участках отхождения боковых артерий от аорты (рис. 150), выступаю­щих в просвет атероматозных бляшек, наиболее уязвимы для развития атеротромбоза. При хро­ническом повышении системного давления риск патологического тромбообразования существен­но возрастает.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром -два близких заболевания, характеризующихся диффузной окклюзией артериол и капилляров, вызывающей ишемическую дисфункцию многих органов.

Этиология:

• Шигатоксин-продуцирующие Е. coli - наибо­лее распространенная причина развития ге-

Рис. 149. Эндотелиальный покров пупочной вены боль­ной некомпенсированным сахарным диабетом. Много­численные аргирофильные клетки свидетельствуют о нару­шении целостности и проницаемости эндотелиального по­крова. На эндотелии часто обнаруживаются адгезирован-ные тромбоциты и лейкоциты

молитико-уремического синдрома у малень­ких детей, однако может служить причиной тромботической тромбоцитопенической пур­пуры и гемолитико-уремического синдрома в любом возрасте.

• Другие инфекции, в частности S. dysenterie
(тип I), Shigella.

• Лекарства, чаще всего хинин, митомицин С
и циклоспорины.

• Трансплантация костного мозга.

• Онкологические заболевания.

• Осложнения беременности и родов, особен­
но преэклампсия.

• Аутоиммунные заболевания.

Рис. 150. Повреждение эндотелиального покрова в об­ласти гемодинамического напряженияу места отхож­дения межреберных артерий от аорты

Патогенез обоих заболеваний. В основе обо­их заболеваний лежит, по-видимому, высвобож­дение сверхвысокомолекулярного фактора Вил-лебранда из депо вследствие поражения эндоте­лия и тромбоцитов. Фактор Виллебранда со сверхвысокой молекулярной массой связывается с тромбоцитами, активирует их, вызывает обра­зование тромбоцитарных микросгустков и их отложение в микроциркуляторном русле с разви­тием ишемии и органной симптоматики. Разли­чие в патогенезе этих двух заболеваний заключа­ется в том, что у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой снижена актив­ность плазменных металлопротеаз, редуцирую­щих фактор Виллебранда, а у пациентов с гемо-литико-уремическим синдромом их активность нормальная. Разрушение эритроцитов при этих

Патология гемостаза

состояниях является следствием повреждающего воздействия на них сил тока крови. На участках микроциркуляторного русла, частично обтуриро-ванных микротромбами, повышается интенсив­ность механического воздействия на клетки кро­ви, что приводит к внутрисосудистому гемолизу. В табл. 67 даны сравнительные характеристики тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.

Помимо поражения почек и ЦНС, для паци­ентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом характерны микроангиопатическая гемолитичес­кая анемия, тромбоцитопения, нарушения со сто­роны желудочно-кишечного тракта (боль, диарея, тошнота, рвота).

Лабораторная картина. Исследование мазков крови выявляет нарастающую фрагментацию эритроцитов (в первые часы признаков фрагмен­тации может не быть или она минимальна) и тромбоцитопению. При исследовании на гемато­логическом анализаторе характерно увеличение показателя RDW, уменьшение MCV и PLT. В био­химическом анализе крови - изменение непрямо-

го билирубина, повышение активности лактатде-гидрогеназы пропорционально интенсивности ге­молиза.

Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями

Приобретенные нарушения гемостаза, ассо­циированные с парапротеинемиями, возникают при множественной миеломе, макроглобулине-мии Вальденстрема, хроническом лимфолейко-зе, злокачественной лимфоме, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе, реже при некоторых других заболеваниях.

Патогенез этих нарушений следующий. Выра­батываемые опухолями моноклональные иммуно­глобулины связываются с тромбоцитами и белка­ми. Фиксированные на тромбоцитах антитела при­водят к тромбоцитопении, нарушению функции тромбоцитов или к их сочетанию. В том числе мо­жет возникать приобретенный синдром Виллебран-да. Клинически эти нарушения могут проявляться повышенной кровоточивостью по микроциркуля-торному типу, значительным удлинением тромби-

Таблица 67

Сравнительная характеристика тромботической тромбоцитопенической пурпуры

и гемолитико-уремического синдрома

 

Патология гемостаза

нового времени, однако геморрагических проявле­ний может и не быть. Влияние парапротеинов на коагуляционное звено гемостаза чаще выражается в нарушении полимеризации фибрина, кроме того,

описаны случаи ингибирования фактора VIII, дру­гих факторов свертывания крови, белков системы фибринолиза и возникновение лабораторного фе­номена волчаночного антикоагулянта.

Приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных и детей первого полугода жизни

Геморрагическая болезнь новорожденных

Геморрагическая болезнь новорожденных воз­никает вследствие дефицита витамина К. Основ­ное проявление геморрагической болезни - гемор­рагический синдром, преимущественно по гема-томному типу за счет значительного снижения ви-тамин-К-зависимых белков в плазме. В табл. 68 представлены классификация и характеристики геморрагической болезни новорожденных.

Диагностика геморрагической болезни но­ворожденных основана на наличии геморраги­ческого синдрома и лабораторных данных о дефиците витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Дифференциальная диаг­ностика геморрагических состояний в перио­де новорожденности, основанная на скринин-говых лабораторных тестах, представлена в табл. 69.

 

Характеристика геморрагической болезни новорожденных

Таблица 68

 

 

 

Клинический пример 18

Мальчик 2 мес. Поступил с жалобами на дли­тельные кровотечения из травм кожи. В анамне­зе: у матери токсикоз в течение всей беременнос­ти, ребенок родился на 4 недели раньше срока. После рождения поставлен диагноз: внутриутроб­ное инфицирование плода. Однако из роддома родители с ребенком ушли домой. В течение пер-

вых 2 месяцев отмечалось небольшое отставание в весе. За 2 недели до поступления перенес ОРЗ. Получал дома лечение препаратами Називин, Амброгексал, Сумамед. После выздоровления был взят анализ капиллярной крови из пальца. Кровотечение из места прокола продолжалось более 2 суток. Геморрагических проявлений у родственников не было.

Патология гемостаза

Таблица 69

Дифференциальная диагностика геморрагических состояний у новорожденных и грудных детей на основании данных лабораторного скрининга

 

 

При поступлении: состояние средней тяжес­ти, на коже единичные геморрагические элемен­ты - экхимозы и петехии. Из места прокола кожи незначительное кровотечение.

В этом случае необходимо проводить диф­ференциальный диагноз между тромбоцитопе-нией, врожденным нарушением функции тром­боцитов, геморрагической болезнью новорож­денных, некоторыми врожденными коагулопа-тиями. Провести подробное коагулологическое исследование в момент поступления было невоз­можно, выполнили коагулологический скри­нинг.

Результаты скрининга: время кровотечения значительно удлинено (не определяется), количе­ство тромбоцитов 220 х 10⁹/л, АЧТВ 80 с (норма

до 43 с), протромбиновое время более 60 с (нор­ма 10-14 с), фибриноген 1,8 г/л.

Учитывая результаты скрининга, необходимо проводить дифференциальный диагноз между гемор­рагической болезнью новорожденных, изолирован­ным дефицитом факторов X или II, врожденным заболеванием печени с нарушением синтеза белков.

Для уточнения диагноза было проведено иссле­дование активности факторов VIII -120%, IX -15%, V - 80%, VII - 6%, X - 8%, II - 25%. Эти результаты позволили подтвердить диагноз: геморрагическая болезнь новорожденных. Проведено лечение концен­тратом протромбинового комплекса, витамином К. Кровотечение было остановлено. Подробное коагу­лологическое исследование, проведенное через 3 дня, показало нормальные результаты всех тестов.

 

ДВС-синдром

ДВС в период новорожденности возникает относительно часто, поскольку содержание инги­биторов свертывания крови (протеинов С и S) ниже, чем в более старшем возрасте. Лаборатор­ные маркеры активации свертывания крови повы­шаются так же, как и в более старшем возрасте.

Тромбоцитопении

Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпу­ра у детей первого полугодия жизни является след-

ствием чресплацентарного проникновения антител к тромбоцитам из материнской крови. Это состоя­ние, как правило, не вызывает тяжелых геморраги­ческих проявлений и редко нуждается в коррекции. Тромбоцитопения проходит до 6-месячного возра­ста. Диагностика аналогична описанной в разделе, посвященном тромбоцитопениям.

Тромбозы у новорожденных детей

Распространенность в первом полугодии жиз­ни тромботических эпизодов оценивается как 5,1:100 000 новорожденных, а после 6 месяцев сред-

 

Патология гемостаза

няя частота встречаемости тромботических эпизо­дов у детей колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 в год. Литературные данные не позволяют сделать одно­значных выводов о соотношении артериальных и венозных тромбозов у детей, однако последние встречаются примерно в 2 раза чаще. Причина от­носительно большей частоты тромбозов у детей первых месяцев жизни кроется, по-видимому, в низ­ком соотношении активности протеинов С и S к ак­тивности факторов V и VIII. Однако тромбозы у детей почти всегда связаны с комплексным нару­шением гемостаза. Исключение составляют случаи генетически обусловленного значительного сниже­ния активности естественных ингибиторов сверты­вания крови - протеинов С, S, антитромбина III.

Наиболее значимые факторы патологическо­го тромбообразования у детей первого полугодия жизни

Наследственные факторы риска тромбообра­зования у детей:

• Дефицит антитромбина III.

• Дефицит протеина С.

 

• Дефицит протеина S.
Приобретенные факторы риска:

• Катетеризация вен, особенно длительное на­
хождение катетера в вене.

• Повышение вязкости крови (полицитемия,
потеря жидкости).

• Инфекции.

• Врожденные пороки развития сердца и сосу­
дов.

• Заболевания печени.

Диагностика и контроль терапии тромботи­ческих состояний у детей аналогичны таковым у взрослых с учетом возрастных норм активности компонентов гемостаза, возможностей лаборато­рии и состояния пациента. Наибольшая труд­ность заключается в ограниченном количестве материала для анализа, так как у новорожденных и недоношенных детей нельзя забрать много кро­ви. Поэтому врач должен выбирать наиболее ин­формативные тесты, исходя из клинической си­туации.

 

Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1

Тесты коагуляционного скрининга, активность факторов свертывания крови у плодов различного срока гестации, здоровых доношенных новорожденных и взрослых

 

Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных; п - число обследованных; * - р < 0.05,! - р < 0.01 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).

Таблица 2

Уровень ингибиторов свертывания крови у плодов, доношенных новорожденных и взрослых

Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных; п - число обследованных; * - р < 0.05 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).

Приложение

 

 

Таблица 3

Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых недоношенных детей, родившихся на 30~36-й неделях гестации в течение первых 6 месяцев жизни

 

Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на милли­литр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 96 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988; 72: 1651-1657).

 

Приложение

Таблица 4

Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых доношенных

новорожденных в первые 6 месяцев жизни

Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на милли­литр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 77 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987; 70: 165-172).

Приложение

Таблица 5

Референтные интервалы результатов исследования ингибиторов коагуляции у детей

в течение первых 6 месяцев жизни

Активность всех факторов выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех по­казателей у детей исследовалось от 40 до 75 образцов плазмы; * - уровни, достоверно не отличающиеся от таковых у взрослых;! - уровни, отличные от тех же показателей у доношенных детей (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).

 

Приложение

Таблица 6

Референтные уровни результатов исследования компонентов фибринолитической системы

у детей первых 6 месяцев жизни

Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Актив­ность ос₂-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении актив­ности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора актива­тора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плаз­миногена (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. AmJPediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).

Приложение

Таблица 7

Референтные уровни результатов коагулологических тестов детей от 1 до 16 лет

по сравнению с взрослыми

Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследован­ных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 50 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).

Таблица 8

Референтные уровни результатов исследования ингибиторов свертывания детей от 1 до 16 лет

по сравнению с взрослыми

Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл, кроме протеина S, активность которого в среднем составляет 0.4 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показате­ли, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 30 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).

 

Приложение

Таблица 9

Референтные уровни результатов исследования фибринолитической системы здоровых детей в возрасте от 1 до 16 лет по сравнению с взрослыми

Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Актив­ность а₂-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении актив­ности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора актива­тора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плаз­миногена (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).

Библиография

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Балу да В, П., Балу да М.В., Голъдберг А. П. и др. Предтромботическое состояние // Тромбоз и его
профилактика. М.-Амстердам: Зеркало-М, 1999.

2. Баркаган 3. С, Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед АО, 1999.

3. Баркаган 3. С, Суханова Г. А. Геморрагические мезенхимальные дисплазии: основные нарушения
в системе гемостаза и принципы их коррекции // Консилиум. 2000. № 6 (16).

4. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Ярославль: Верхняя Вол­
га, 1999.

5. Папаян Л.П. Новое в представлении процесса свертывания крови // Трансфузиология. 2004. Т. 5,
№ 3.С. 7-22.

6. Петрищева Н.Н., Папаян Л.П. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики
основных форм геморрагических заболеваний: Учебное пособие. СПб., 1999.

7. Шевченко О.П., Олефиренко Г.А., Червякова Н.В. Гомоцистеин. М.: Реафарм, 2002.

8. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб.: ГМУ, 2000.

9. Hemophilia. Editor E. Berntorp. 2004.

10. Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice. Editors: Robert W. Colman and
others. 2001.

11. Henry J.B. Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Twentieth Edition. W.B. Saun-
ders Company, 2001.

12. Kasper Carol K. Von Willebrand disease. 2004.

13. Kolde H.-J. Haemostasis. Physiology, Pathology, Diagnostics. Pentapharm Ltd., Basel, 2001.

14. Nathan and Oski's Hematology of Infancy and Childhood. Sixth Edition. 2003.

15. Thomas L. Clinical Laboratory Diagnostics. Use and assessment of clinical laboratory results. TH-
Books/Frankfurt/Main, Germany, 1998.

16. Lutze G. Useful Facts about Coagulation. Questions/Answers. Roche Diagnostics GmbH, Mannheim,
2004.

 

Содержание

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................. 3

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................. 5

ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА.... 6
Общее представление о гемостазе,
гемостатический баланс........................................................ 6

СОСУДИСТАЯ СТЕНКА.................................................... 8

Структура и функции сосудистой стенки............................ 8

Эндотелий................................................................................ 9

Характеристика эндотелиального покрова............. 9

Антикоагулянтная активность интактного

эндотелия......................................................................... 10

Гликокаликс................................................................ 10

Контроль активности тромбоцитов.................. 11

Молекулярный каскад образования

простациклина и тромбоксана............................. 12

Тромбомодулин.......................................................... 13

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция

сосудистого тонуса....................................................... 15

Роль эндотелия в регуляции сосудистого

тонуса........................................................................... 15

Субэндотелий....................................................................... 17

Тканевой фактор....................................................... 18

Коллаген....................................................................... 18

ТРОМБОЦИТЫ................................................................... 20

Тромбоцитопоэз................................................................... 20

Жизненный цикл тромбоцитов.......................................... 21

Структура тромбоцитов....................................................... 22

Мембрана и цитоскелет тромбоцитов..................... 23

Рецепторы мембраны тромбоцитов.................. 24

Рецепторы для высокомолекулярных

белков............................................................................ 25

Интегрины.................................................................... 25

Рецепторы для физиологических

стимуляторов............................................................. 27

Органеллы тромбоцитов............................................. 27

Тромбоцитарные факторы.......................................... 28

Антигепариновый фактор тромбоцитов

(фактор 4 тромбоцитов, ф.4, PF4).................... 28

$-тромбоглобулин (β-ТГ, β-TG).............................. 28

Фактор роста тромбоцитов (PDGF)................ 29

Фибриноген.................................................................. 29

Фактор V...................................................................... 29

Фактор XIII.................................................................. 29

Функция тромбоцитов........................................................ 30

Адгезия тромбоцитов.................................................... 30

Молекулы адгезии...................................................... 31

Активация тромбоцитов........................................ 34

Агрегация тромбоцитов............................................... 36

Ретракция сгустка крови........................................ 37

РОЛЬ ЛЕЙКОЦИТОВ В ГЕМОСТАЗЕ...................... 38

Участие нейтрофилов в пристеночном

тромбообразовании...................................................... 38

Участие моноцитов в свертывании крови.............. 39

ПЛАЗМЕННЫЕ БЕЛКИ ГЕМОСТАЗА...................... 41

Система свертывания плазмы............................................ 42

Витамин-К-зависимые белки...................................... 44

Неферментные активаторы свертывания

крови.................................................................................. 44