Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Антифосфолипидный синдром и волчаночный антикоагулянтСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Термин «антифосфолипидный синдром» (АФС, английская аббревиатура - APS) используется для обозначения состояния, сопровождающегося накоплением антител против анионных фосфолипидов (ФЛ), белков, связанных с ФЛ, или кофакторных белков в отсутствии фосфолипидов. Основное проявление АФС - тромбозы различной локализации. Часто эти антитела обозначают как волчаночные антикоагулянты из-за того, что они изначально определены у больных с системной красной волчанкой (СКВ, английская аббревиатура - SLE - systemic lupus erythe-matosus). Развитие волчаночных антикоагулянтов происходит при системных заболеваниях соединительной ткани и ревматических заболеваниях (СКВ, ревматоидный артрит), при первичном АФС, при различных инфекциях, злокачественных новообразованиях, на фоне приема некоторых лекарственных препаратов (прокаина-мид, хлорпромазин, хинидин). Частота АФС у женщин и мужчин соотносится как 9:1, а при первичном АФС -2:1. Клинически АФС представляет собой васкулопатию, для которой характерны окклюзивные и тромботические поражения артерий и вен (рис. 140). При этом отсутствуют признаки воспалительных и дегенеративных изменений глубоких слоев стенки сосудов, в процесс вовлечен только поверхностный слой эндотелия. Почти у 80% пациентов с АФС выявляются изменения в сердце и сосудах. Примерно у 30% пациентов с антифосфолипидными антителами развиваются тромбозы, особенно часто -тромбозы глубоких вен бедра, эмболия легочной Патология гемостаза артерии, тромбозы коронарных или мозговых сосудов. АФС лежит в основе ряда церебровас-кулярных нарушений, синдрома Бадда-Киари, синдрома Рейно, тромботического неинфекционного эндокардита, асептического некроза головок бедренных костей. При АФС имеется очень высокий риск спонтанных абортов, мерт-ворождения или внутриутробной гибели плода. Тромбоцитопения развивается у 20-25% пациентов с АФС, редко бывает тяжелой и почти никогда не осложняется кровотечениями. Анионные фосфолипиды являются ключевыми компонентами основных этапов коагуляцион-ного каскада и вовлечены в регуляцию антикоа-гулянтной системы протеина С. Ранее считалось, что волчаночные антикоагулянты прямо направлены против фосфолипидов. Согласно последним исследованиям плазменные белки β2-гликопроте-ин 1 (β2-GP1) и протромбин являются мощными кофакторами взаимодействия аутоантител с фос- фолипидной поверхностью. Структура (3 -гликоп-ротеина 1 представлена на рис. 141. Это основной кофактор распознавания анионных фосфолипидов антителами. По-видимому, β2-GPl участвует в удалении анионных фосфолипидов после апоптоза клеток, тем самым предотвращает гиперкоагуляцию. Антифосфолипидный синдром сопровождается присутствием в сыворотке аутоантител классов IgM, IgA и IgG. Это поликлональные антитела, которые связываются с кардиолипи-ном клеточных мембран тромбоцитов и эндо-телиальных клеток, поэтому получили название кардиолипиновых антител. Связывание антител на поверхности эндотелиальных клеток приводит к активации эндотелия. В результате происходит гиперэкспрессия клеточных молекул адгезии, увеличивается адгезия моноцитов к эндотелию, повышается прокоагулянтная активность эндотелия, индуцируется апоптоз эн- Рис. 140 (А, Б, В). Антифосфолипидный синдром. Всгскулопатии с окк-люзивными и тромботичес-кими поражениями вен и артерий
Рис. 141. Структурная организация (А) и функциональное взаимодействие (Б) β2-гликопротеина 1 с фосфолипидной мембраной. β2-GPl - высокоглики-рованный одноцепочечный белок (250 кДа), состоящий из 5 доменов и 326 аминокислот Патология гемостаза дотелиоцитов. Патогенез развития тромбоза при АФС изучен недостаточно. Возможно, ан-тифосфолипидные антитела снижают анти-тромботический потенциал эндотелия за счет уменьшения экспрессии тромбомодулина (ТМ), снижения синтеза простациклина (ПГI2), тканевого активатора плазминогена и гепарина; повышают экспрессию тканевого фактора и ингибитора активатора плазминогена. У больных с АФС выявлено снижение активности АТIII, протеина С, свободного протеина S, активация тромбоцитов. Мишенью для антител к кардио-липину могут явиться белки, экспрессированные на мембранах эндотелиальных клеток, такие, как рецепторы протеина С, протеина S, тромбомо-дулин. При этом повышается резистентность к активированному протеину С (РАПС). Появление антител могут индуцировать лекарственные препараты (фенитоин, хинин, гидралазин, про-каинамид, фенотиазины, α-интерферон, кокаин), бактериальные и вирусные инфекции, опухоли, частые аборты, другие повреждающие факторы. Очень часто кардиолипиновые анти- Клинический пример 14 Больной 13 лет. Заболевание началось остро. Без видимых провоцирующих обстоятельств летним вечером ребенок почувствовал тяжесть в области правой ноги. Семейный анамнез по тром-бофилии не отягощен. Обследование показало наличие тромбоза подколенной, глубокой бедренной и подвздошной вены справа. Коагулологическое обследование: незначительная тромбоцитопения 116 х 109/л, ПВ 16 с (норма), тромбиновое время 15с (норма 15-20 с), фибриноген 4,5 г/л, АТШ 100%, протеин С 95%, протеин S тела появляются при ревматических заболеваниях, системных коллагенозах, аутоиммунных эндокринных заболеваниях. Лабораторная диагностика антифосфолипид-ного синдрома была описана выше. Лечение АФС включает использование кортикостероидов, таких, как метилпреднизо-лон, непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов или гепарина и плазмаферез. Лабораторный контроль за непрямыми антикоагулянтами у таких больных затруднен, так как используемый тромбопластин часто чувствителен к волча-ночным антикоагулянтам. Не все случаи АФС сопровождаются лабораторными признаками наличия волчаночного антикоагулянта. В то же время более чем в 20% случаев присутствия волчаночных антител в плазме крови может не быть лабораторных данных за АФС. АФС встречается у 5-15% лиц с венозными тромбозами. Риск тромбоза у лиц с волча-ночным антикоагулянтом в 9 раз выше, чем в среднем в популяции. 110%, АЧТВ 45,9 с (норма 28-40 с), активность ф.IХ 68%, ф.ХI 80%, ф.ХII 96%, ф.VIII 120%, скринин-говый тест на волчаночный антикоагулянт положительный. Был сделан вывод о тромбозе вследствие развившегося волчаночного антикоагулянта. Иммунологическое обследование подтвердило наличие первичного антифосфолипидного синдрома. Проводилось продолжительное лечение антифосфолипидного синдрома, длительно назначались антикоагулянты с MHO около 2 и терапия Дет-ралексом. Рецидивов тромбозов не было, тром-бированная вена реканализировалась через год.
Приобретенные состояния, предрасполагающие к развитию тромбозов. Аутоиммунные заболевания Пациенты с аутоиммунными заболеваниями имеют повышенный риск развития тромбоза. Механизм этого явления изучен недостаточно. Возможно, явления микроваскулита и микротромбозов, связанные с аутоиммунными заболеваниями, играют роль в патогенезе тром-бофилии. Злокачественные заболевания Злокачественные заболевания и их химиотерапия, в частности L-аспарагиназа, преднизолон, хорошо известны как факторы, предрасполагающие к развитию тромбозов, в том числе у детей. Врожденные факторы развития тромбоза и внутривенные катетеры, устанавливаемые для длительной терапии - дополнительные факторы риска патологического тромбогенеза при злокачественных новообразованиях. Патология гемостаза Клинический пример 15 Больная 43 лет. Диагноз: полипоз матки. Направляется на оперативное лечение. Коагулологическое обследование: АЧТВ 31 с (норма 35-45 с), ПИ 87%, ТВ 25 с (норма 28-30 с), фибриноген 7,3 г/л, РФМК 11 мг/дл (норма до 4 мг/дд), лизис эуглобулиновой фракции >250 мин (норма 140-240 мин). Заключение: на фоне значительного гипофиб- На гистологическом исследовании - злокачественная опухоль.
Нефротический синдром Риск тромбоза при нефротическом синдроме довольно высок. Частота тромбоэмболических осложнений у детей достигает 28%, у взрослых может быть выше. Наиболее часто при нефротическом синдроме поражаются почечные вены. Кроме того, описаны поражения артерий и вен Клинический пример 16 Больная, возраст 51 год. Находится в отделении гемодиализа. Диагноз: нефротический синдром. Повторные тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Проводилась гепаринотерапия 10 000 ед/сут, отменена 2 дня назад. Коагулологическое обследование: тромбоциты 300 х 109/л, СОЭ 45 мм/ч, АЧТВ 29 с (норма других регионов сосудистого русла. Механизм тромбофилии, связанной с нефротическим синдромом, изучается. По-видимому, повышение при воспалении некоторых прокоагулянтов, таких, как фибриноген, и потеря низкомолекулярных белков, например АТIII, играют определенную роль. Наиболее часто тромбозы возникают в течение первых трех месяцев после установления диагноза. 35-45 с), ПИ 98%, ТВ 32 с (норма 28-30 с), фибриноген 4,1 г/л, лизис эуглобулиновой фракции >250 мин (норма 140-240 мин), агрегация с АДФ 100%. Заключение: нарушение (ускорение) протромбинообразования по внутреннему пути. Снижение фибринолитической активности. Резкое усиление агрегационных свойств тромбоцитов. Состояние гиперкоагуляции.
Прием оральных контрацептивов Эстроген-содержащие оральные контрацептивы, применяемые для регуляции менструального цикла, являются фактором риска развития тромбозов. Выявлены следующие изменения гемостаза у женщин, принимающих эстрогены: • Относительно низкое содержание свободно • Некоторое повышение факторов II, VII, VIII, • Приобретенное повышение резистентности к • Повышение активности фибринолиза. нельзя сделать однозначного вывода о механизме развития протромботического состояния при при- еме эстроген-содержащих препаратов. Тем не менее прием оральных контрацептивов у взрослых повышает риск тромбоза приблизительно в 4 раза, а при наличии врожденных факторов, таких, как ф.V Лейден и мутация протромбина 20210 - в 35 и 16 раз соответственно. Инфекции Описаны тромботические осложнения при ветряной оспе в виде ДВС, фульминантной пурпуры и различных тромбозов. В основе патогенеза этих осложнений лежит образование специфических антител к протеину S. Определенный вклад вносит волчаночный антикоагулянт. ВИЧ-инфекция также может проявляться тромбозами различной локализации. Патология гемостаза Гнойный тромбофлебит внутренней яремной вены, или синдром Лемьера. - редкое проявление тромбозов у детей, однако тромбоэмбо-лические осложнения и смертность около 20% требуют своевременно распознавать это заболевание. Гипофибринолиз Недостаточность фибринолиза может быть связана с: • Дефицитом тканевого активатора плазмино- • Нарушением освобождения t-PA из эндоте • Повышенной концентрацией α-антиплазми- • Дефицитом факторов контактной активации - Встречается (достаточно редко) врожденный гипофибринолиз, связанный с мутацией фибрина, у которого утеряна способность стимулировать t-PA-зависимую активацию плазминогена. Этиологическая значимость этого фактора дискутируется. До настоящего времени отсутствуют серьезные клинические наблюдения, подтверждающие значение гипофибринолиза в развитии патологического тромбообразования. Лечение тромбозов Основная терапия тромбозов включает применение антикоагулянтов. Антикоагулянты делятся на прямые и непрямые, или антагонисты витамина К. Прямые антикоагулянты. Гепарин Как правило, антикоагулянтную терапию начинают с применения гепарина. Это позволяет быстро создать необходимый антикоагуляцион-ный потенциал и блокировать патологическое тромбообразование. При наличии данных за дефицит AT совместно с гепаринотерапией рационально использовать свежезамороженную плазму (СЗП) или концентраты АТIII. В настоящее время препаратами выбора являются нефракци-онированные и низкомолекулярные гепарины (табл. 19 ирис. 50). Лабораторный контроль терапии нефракцио-нированными гепаринами проводится на основании оценки изменения АЧТВ. Хотя различные реактивы неодинаково чувствительны к гепарину, а изменения АЧТВ неоднозначно коррелируют с его клинической эффективностью, этот тест на практике применяется наиболее часто. При подкожном введении через сутки от начала лечения терапевтические дозы гепарина в крови достигаются примерно у 40% пациентов, а у получающих непрерывную инфузию - у 70%. При лечении тромбозов считается, что терапевтическая концентрация гепарина достигнута, если АЧТВ удлинилось в 1,5-2,3 раза. Терапия низкомолекулярными гепаринами. Особенностью низкомолекулярных гепаринов является низкая активность в отношении тромбина и высокая активность в отношении ф.Ха. Несмотря на высокую стоимость препаратов, они находят все большее применение для лечения тромбозов. Их несомненные плюсы заключаются в меньшем риске развития осложнений, более длительном периоде выведения, что позволяет вводить их 1 раз в сутки. Лабораторный контроль терапии низкомолекулярными гепаринами основан на определении анти-Ха-активности плазмы (табл. 20). Осложнения терапии гепаринами - кровотечения и гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения наблюдается примерно у 2% больных, получающих свиной гепарин, а при использовании гепарина из других источников частота ее значительно ниже. Механизм развития гепарин-индуциро-ванной тромбоцитопении связан с появлением антител к комплексу гепарин - тромбоцитарный фактор 4. Помимо тромбоцитопении, стимуляция антителами тромбоцитарных гликопротеинов приводит к активации тромбоцитов, и может возникнуть тромбоз (рис. 132). Терапия оральными (непрямыми) антикоагулянтами Антикоагулянты непрямого действия широко используются в медицинской практике для
Патология гемостаза длительной профилактики тромбозов у пациентов с протромботическими состояниями. Механизм действия. Антикоагулянты непрямого действия блокируют в клетках печени конечный этап синтеза (γ-карбоксилирование) ви-тамин-К-зависимых факторов VII, X, IX, протромбина, а также двух антикоагулянтов - протеинов С и S. Эти препараты действуют как конкурентные ингибиторы витамин-К-редуктазы и витамин-К-эпоксидредуктазы (рис. 142). Под влиянием антикоагулянтов непрямого действия образуются неактивные белковые молекулы факторов VII, X, IX и II PIVKA (PIVKA Proteins Induced by Vitamin K Absence or Antagonists) -протеины, индуцированные отсутствием витамина К или наличием его антагонистов. PIVKA обладают теми же иммунологическими свойствами и аминокислотным составом, что и активные факторы, но не способны участвовать в процессе свертывания крови. Наиболее корректное название для PIVKA-белков - акарбоксибелки. В результате формирования акарбоксибелков снижается интенсивность активации протромбина и соответственно риск развития патологического тромбоза. Гипокоагуляция при использовании антагонистов витамина К развивается медленно, эти препараты отличаются продолжительным действием и обладают кумулятивным эффектом. Скорость снижения концентрации витамин-К-зависимых факторов зависит от периода их циркуляции в организме: сначала уменьшается содержание фактора VII (время полувыведения -t1/2 = 4-6 ч), затем IX (t1/2 = 15-30 ч), X (t1/2 = 24-40 ч) и протромбина (t1/2 = 48-96 ч). Через 4-7 дней концентрация витамин-К-зависимых факторов
Рис. 142. Механизм действия антикоагулянтов непрямого действия, которые ингибируют витамин-К-редуктазу и вита-мин-К-эпоксидредуктазу в цикле восстановления витамина К. Витамин К, в свою очередь, необходим для карбоксилиро-вания глютаминовой кислоты при синтезе факторов II, VII, IX и X и протеинов С и S Патология гемостаза устанавливается на низком, примерно одинаковом уровне, обеспечивающем необходимый ан-тикоагулянтный эффект. Антагонисты витамина К имеют целый ряд преимуществ по сравнению с антикоагулянтами прямого действия (препаратами гепарина и гирудина), в том числе: • Препараты применяются внутрь, не требуют • Препараты малотоксичны и могут приме • Разработана эффективная технология монито • Создана методика контроля эффективности • При вторичной профилактике тромбозов в • Стоимость непрямых антикоагулянтов ниже • Имеется прямая зависимость гипокоагуляци- После многих операций на коронарных сосудах и клапанах сердца, после хирургических вмешательств у ортопедических, онкологических больных необходима длительная, часто пожиз- ненная профилактика, и антикоагулянты непрямого действия для этого наиболее удобны. Применяемые в настоящее время в медицинской практике антикоагулянты непрямого действия подразделяют на две основные группы: 1) кумарины, к которым относятся дикумарол, пелентан, синкумар, варфарин (кумадин, маре-ван) и 2) индандионы, представителями которых являются фенилин и омефин. Препараты второй группы во всем мире вышли из употребления в связи с нестабильностью их действия, токсичностью, рядом серьезных побочных эффектов. Однако в России и странах СНГ они все еще применяются, так как до недавнего времени в арсенале отечественной фармации не было современных стандартизированных кумаринов. Препараты применяются per os, поэтому часто обозначаются как пероральные или оральные антикоагулянты. Поскольку препараты конкурируют с витамином К за включение в ферменты, степень их действия и соотношение активных и неактивных ферментов гемостаза зависят от дозы принимаемого антикоагулянта. Мониторинг терапии непрямыми антикоагулянтами Для мониторинга терапии непрямыми антикоагулянтами используют определение протром-бинового времени (ПВ), результат которого выражается в виде MHO - международного нормализованного отношения (см. раздел «Про-тромбиновое время»). ПВ следует определять ежедневно (в крайнем случае, через день) до тех пор, пока не будет подобрана индивидуальная поддерживающая доза и не станут стабильными показатели теста. Затем ПВ оценивают 1 раз в неделю в течение первого месяца лечения, в дальнейшем 1-2 раза в месяц и реже. В табл. 63 приводятся значения MHO при клинических ситуациях, требующих приема пациентами антикоагулянтов непрямого действия. Во время подбора дозы антикоагулянта непрямого действия следует периодически определять АЧТВ: оптимальными считаются значения в 1,5-2 раза превышающие верхнюю границу референтной величины. Меньшие результаты свидетельствуют о недостаточном уровне гипокоагуляции, что может наблюдаться при гиперак-
Патология гемостаза Таблица 63
тивации факторов внутреннего пути, чаще фактора VIII. В этом случае следует несколько увеличить дозу препарата или временно усилить лечение назначением гепарина. Увеличение АЧТВ более чем в 2 раза резко усиливает риск кровотечения, что требует снижения дозы препарата или прекращения терапии непрямыми антикоагулянтами. При необходимости быстрого достижения антикоагулянтного эффекта одновременно назначают гепарин и несколько большую дозу непрямого антикоагулянта. В этом случае необходим мониторинг гепаринотерапии по АЧТВ и ежедневный мониторинг терапии антикоагулянтом непрямого действия по MHO. По достижении необходимого терапевтического уровня значений ПВ переходят на поддерживающую дозу препарата, а гепарин отменяют только тогда, когда поддерживающая доза непрямого антикоагулянта не менее 2 дней подряд обеспечивает необходимый уровень гипокоагуляции. Осложнения терапии непрямыми антикоагулянтами Наиболее тяжелым осложнением является усиление тромбоза или возникновение тромбоза подкожных сосудов с развитием некроза тка- ней - «кумудинового некроза». Возникают эти осложнения у лиц с низкой активностью протеинов S и С. Поскольку эти белки являются вита-мин-К-зависимыми, их активность быстро снижается после начала приема непрямых антикоагулянтов, тогда как их субстрат - факторы V и VIII - не меняет своей активности. Нарушение соотношения фактор-ингибитор может приводить к усилению тромбозов и развитию «кумудинового некроза». Лечение «кумудинового некроза» заключается в назначении прямых антикоагулянтов и свежезамороженной плазмы как источника протеинов С и S. Другая группа осложнений - геморрагические проявления при передозировке антикоагулянтов. При этом возможны выраженные кожные геморрагические проявления, преимущественно по гематомному типу, носовые кровотечения, кровотечения из мест инъекций, гематомы мягких тканей, желудочно-кишечные, почечные кровотечения и даже внутричерепные кровоизлияния. Лечение геморрагических проявлений заключается в снижении дозы или временной отмене непрямых антикоагулянтов, применении свежезамороженной плазмы, криопреципитата или не- Патология гемостаза активированных препаратов протромбинового комплекса. Фибринолитическая терапия Фибринолитические препараты широко используются при инфаркте миокарда: на протяжении многих лет применяли стрептокиназу и уро-киназу. Однако эти препараты малоэффективны при лечении эмболии легочной артерии и массивного тромбоза глубоких вен бедра. Существенным ограничением применения фибринолитичес-ких препаратов являются геморрагические осложнения, особенно церебральные геморрагии. Природа геморрагических осложнений связана не столько с лизисом фибриновой пробки, сколько с появлением большого количества продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые способны повреждать сосудистую стенку, особенно эндотелий, влиять на функции тромбоцитов. Поэтому природа геморрагии при использовании фибринолитических препаратов комплексная. Существенное улучшение результатов фибринолитической терапии достигнуто при внедрении тканевого активатора плазминогена (t-PA), особенно при введении его через катетер при инфаркте миокарда. В настоящее время в качестве препаратов применяются: • Стрептокиназа - бактериальный белок, про • t-PA - специфический активатор плазмино полувыведения из системы циркуляции (ре-теплаза, ланотеплаза) или как другой дериват t-PA с устойчивостью к ингибированию PAI-1 (тенектеплаза). • Урокиназа - рекомбинантный препарат u-РА или проурокиназы (саруплаза). Фибринолитическую терапию часто сочетают с гепаринотерапией. В результате достигается эффект системного или локального гиперфиб-ринолиза, что может оказать благоприятный эффект по лизису фибринового тромба и реканали-зации окклюзированных сосудов. Частично деградированный фибриноген способствует снижению вязкости крови и уменыне- Рис. 143. Гиперфибринолиз сопровождается образованием избыточного количества продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые способны вступать во взаимодействие с фибрин-мономерами, нарушая полимеризацию фибрина. При этом образуются растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ) и проявляется гипокоагулянтный эффект ПДФ
Таблица 64
Влияние тромболитической терапии на показатели коагулограммы Патология гемостаза нию адгезии и агрегации тромбоцитов. Кроме того, ПДФ оказывают потенциально антикоагу-лянтное действие, так как, вступая во взаимодействие с фибрин-мономерами, вызывают образование растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ) и нарушение полимеризации фибрина (рис. 143). Побочным эффектом тромболитической терапии могут быть кровотечения. Однако современные схемы применения тромболитических препаратов и модернизация самих препаратов значительно снизили частоту таких осложнений. Влияние тромболитической терапии на некоторые лабораторные показатели представлены в табл. 64. Вторичные комплексные нарушения гемостаза ДВС-синдром Крайним проявлением активации системы гемостаза с включением всех его звеньев является развитие диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (ДВС). Комплекс в первую очередь клинических, а затем функциональных и лабораторных показателей, возникающих при ДВС, обозначают как ДВС-синдром. Диагноз ДВС-син-дром ставится клиницистами. Лабораторные исследования предоставляют клиницисту объективные данные о состоянии системы гемостаза. В первом приближении можно сказать следующее: если система гемостаза и организм в целом способны скомпенсировать действие инициаторов свертывания, то имеет место гиперкоагуляция и ограниченное тромбообразование (рис. 1). Если развивается декомпенсация, то это состояние можно трактовать как ДВС-синдром (рис. 144). Под ДВС понимают процесс усиленной внут-рисосудистой коагуляции, при которой: • в крови присутствует значительное количе • имеется частичная обструкция наиболее мел • обнаруживается реактивный фибринолиз. Этиология и патогенез ДВС ДВС-синдром возникает обычно в результате поступления в кровь или образования в ней веществ, инициирующих свертывание крови. Основополагающее событие в генезе острого ДВС-синдрома - чрезмерная активация свертывающей системы крови с образованием избытка тромбина, сопровождающаяся падением уровня тромбоцитов и факторов свертывания крови. К этому синдрому чаще всего могут приводить следующие состояния: 1. Повреждение тканей (массивный контакт крови с тканевым фактором): • Механическая травма (краш-синдром, • Термальные повреждения (ожоги, обмо • Асфиксия и гипоксия. • Оперативные вмешательства. • Ишемия органов, инфаркты. Рис. 144. ДВС-синдром - состояние, при котором развивается декомпенсация, динамическое равновесие не достигается из-за чрезмерной активации факторов, вызывающих гиперкоагуляцию
Патология гемостаза • Жировая эмболия. • Гиповолемический/геморрагический/ • Гипертермия. 2. Онкология (контакт с онкологическими про- • Солидные опухоли. • Лейкозы. 3. Инфекция (воздействие эндотоксинов, по • Бактериальные инфекции, вызванные ме • Вирусные инфекции, вызванные Dengue, • Протозойные - малярия. • Другие - кандидозы, аспаргиллезы, кло- • Токсический шок. • Грамотрицательный сепсис. 4. Патология сосудов и циркуляторные нарушения • Гигантская гемангиома, сосудистые опу • Аневризма аорты. • Хирургические вмешательства на сосу • Опухоли сердца. • Операции шунтирования сосудов сердца. • Острый инфаркт миокарда. • Васкулиты. • Эмболия легочной артерии. 5. Иммунологические нарушения (активация • Анафилактические реакции. • Аллергические реакции. • Острые гемолитические посттрансфузи- • Гепарин-индуцированная тромбоцито- • Реакция отторжения трансплантата. • Болезнь Кавасаки. 6. Прямая активация ферментов: • Панкреатит. • Укусы ядовитых змей. 7. Другие расстройства: • Фульминантный некроз печени. • Синдром Рейе. • Цирроз печени. • Респираторный дистресс-синдром у • Инфузия концентратов протромбиново- • Гемолитико-уремический синдром. • Воспалительные заболевания кишечника, • Саркоидоз, амилоидоз. • Геморрагический шок. • Гомозиготный дефицит протеинов С и S. 8. Осложнения беременности: • Преждевременная отслойка плаценты. • Эмболия амниотическими водами. • Эклампсия и преэклампсия. • Индуцированные аборты. • Внутриутробная гибель плода или неза • Сросшаяся плацента. • Разрыв матки. • Хроническая трубная беременность. • Дегенеративная фибромиома. • Внутриутробная гибель одного из одно 9. ДВС у новорожденных: • Инфекции. • Асфиксия в родах. • Болезнь гиалиновых мембран. • Аспирационный синдром, апноэ, ателек • Легочное кровотечение. • Переохлаждение. • Глубокая недоношенность. • Тромбозы крупных сосудов. • Фульминантная пурпура. • Некротизирующий энтероколит. • Новообразования у плода и лейкозы. • Повреждение головного мозга (некрозы • Фетальный эритробластоз. • Поражение печени. • Врожденное нарушение толерантности к Основные патогенетические механизмы запуска ДВС: • Нарушение или повреждение эндотелия, сопровождающееся высвобождением прокоагу- Патология гемостаза
лянтов и контактом крови с тканевым фактором. • Активация моноцитов с экспрессией тканево • Контакт с тканевым фактором клеток зло • Массивное поступление в кровь физиологи • Шок с выпадением функции органов и раз • Введение факторов протромбинового комп • Массивное поступление в кровь бактериаль • Прямая активация ферментами змеиных Ведущую роль в запуске патологических процессов при ДВС, как правило, играет внешний путь активации протромбина. Активизация контактных факторов при ДВС-синдроме в первую очередь приводит к гипотонии и вазодилатации. Рис. 145. Эндотоксин капсида бактерий. Особенно его много у грамотрицательных бактерий. Эндотоксин вызывает массивную активацию с дегрануляцией моноцитов-макрофагов и освобождение в кровь большого количества кровяного тромбопластина, который индуцирует гиперкоагуляцию и развитие ДВС-синдрома Еще одним звеном развития патологического свертывания крови и особенно синдрома потребления является повреждение тромбоцитов и эритроцитов. Кислые фосфолипиды, в норме находящиеся на внутренней поверхности клеточной мембраны, являются важным фактором активации процессов свертывания крови. Их появление в циркулирующей крови в большом количестве приводит к значительному усилению процесса свертывания крови и потреблению прокоагулянтов. Возможно, что активация системы комплемента также усиливает процесс потребления, но более вероятно, что это лишь два параллельных процесса. Имеются данные, что у пациентов с коагуло-патией потребления снижена функция тканевых макрофагов и содержание фибронектина. Это приводит к снижению активности удаления макрофагами ретикулоэндотелиальной системы микроагрегатов фибрина, обломков коллагена и, возможно, бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Виды ДВС-синдрома Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции и внутрисосудисто-го свертывания, меняются в зависимости от тече- Патология гемостаза ния и стадии процесса. По течению ДВС-синдром подразделяют на: • Острый, включая молниеносную (катастро
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-06; просмотров: 245; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.133.133.251 (0.021 с.) |