Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Современная теория свертывания кровиСодержание книги
Поиск на нашем сайте
Разработанная и дополненная в начале - середине XX века теория гемостаза базировалась на исследованиях, выполненных in vitro, и не учитывала реальные условия в системе кровообращения. В последнее десятилетие под давлением накопившихся фактов взгляд на механизмы гемостатических реакций изменился. Наиболее значимым шагом явилась разработка каскадно-матрич-ной теории свертывания крови, в которой учтены не только реакции взаимодействия белков плазмы и тромбоцитов, но влияние компонентов сосудистой стенки и других клеток крови. Реакции гемостаза привязали к конкретным структурам на мембранах клеток и субэндотелия. Были учтены особенности мембранных рецепторов клеточных компонентов гемостаза и микроокружения, в котором происходят реакции. На рис. 64 представлена последовательность гемостатических реакций. Однако эта схема отражает проблему на феноменологическом уровне. Видимо, в организме запуск всех процессов происходит в течение нескольких секунд после возникновения травмы, но каждый процесс име- ет различную скорость развития. При этом различные внешние воздействия и особенности организма могут менять соотношение скоростей разных гемостатических реакций. Сложно подробно описать весь комплекс реакций гемостаза, привязываясь к динамике процесса, поэтому мы опишем лишь важнейшие моменты. Более подробная информация была дана ранее в разделах, посвященных конкретным системам. Тем не менее целостное представление необходимо для правильной клинической интерпретации лабораторных тестов. В первый момент после повреждения сосуда развиваются следующие реакции: • Вазоконстрикция (в сосудах, имеющих мы • Активация эндотелиоцитов с последующим
Рис. 64. Последовательность развития гемостатических реакций в системе кровотока после повреждения сосудистой стенки Современная теория свертывания крови комплемента, гипоксии. Экзоцитоз содержимого пулов хранения эндотелиоцитов приводит к локальному повышению концентрации про-коагулянтов, в первую очередь фактора Вил-лебранда. Видимо, на поверхности активированных эндотелиоцитов появляется тканевой фактор. Таким образом, антикоагулянтные свойства эндотелия сменяются на прокоагулянт- ные в зоне повреждения. Однако прокоагулянт-ный потенциал уменьшается по мере удаления от области повреждения и меняется на анти-коагулянтный в области интактного эндотелия. Немедленно после повреждения происходит контакт крови с субэндотелиальными структурами и развиваются события, которые описывает каскадно-матричная теория свертывания крови. Каскадно-матричная теория свертывания крови
В настоящее время имеются доказательства того, что в условиях in vivo внутренний и внешний пути активации протромбиназы взаимосвязаны. Комплекс ТФ-ф.VIIа активирует фактор IX, а факторы ХIIа и Ха могут активировать фактор VII. Кроме того, оказалось, что, несмотря на сходную структуру мембранных липидов, клетки, несущие тканевой фактор, и активированные тромбоциты экспрессируют рецепторы, которые локализуют на их поверхности различные компоненты свертывающей системы крови. Условно процесс свертывания крови можно разделить на три перекрывающих друг друга фазы. 1-я фаза - инициация процесса свертывания крови. Сразу же после повреждения эндотелия кровь контактирует с матриксом субэндотелия и клетками субэндотелия (фибробластами, макрофагами, гладкими мышечными клетками). ТФ, фиксированный на мембране этих клеток, образует комплекс с плазменным ф.VII. Поскольку около 1% ф.VII присутствует в кровотоке в активной форме, сразу после повреждения эндотелия образуется некоторое количество активных комплексов ТФ-ф.VIIа, которые активируют ф.Х до ф.Ха. ф.Ха на поверхности субэндотелия образует комплекс со своим кофактором ф.Vа. При этом превращение фактора V в активную форму осуществляется фактором Ха на поверхности клеток, несущих ТФ. Сформировавшийся протром-биназный комплекс приводит к образованию незначительного стартового количества тромбина. Одновременно с ф.Ха комплекс ТФ-ф.VIIа активирует ф.IХ. Большинство ТФ образует комплекс с неактивным ф.VII и не способно активировать ф.Х. Однако этот процесс имеет положительную обратную связь за счет следующих механизмов: 1) акти- вации фактора VII в комплексе с ТФ образовавшимся фактором Ха; 2) активации ф.VII тромбином. Активированного на этом этапе тромбина недостаточно для образования фибринового сгустка, поскольку активация протромбина на мембранах субэндотелиальных клеток ограничивается целым рядом механизмов: • Комплекс ТФ-ф.VIIа-ф.Ха быстро подавля • ф.Ха, поступающий в плазму с поверхности • Неактивированный фактор VII, который кон 2-я фаза - усиление процесса свертывания крови. Образовавшееся в первой фазе небольшое количество тромбина не приводит к интенсивному образованию фибрина, однако это количество важно для активизации других компонентов системы гемостаза. Тромбин более устойчив к инактивации, чем фактор Ха. Он сохраняет свою активность в токе крови и играет ключевую роль в усилении процесса свертывания крови. ф.IХ, активизированный на клетках субэндотелия в 1-й фазе процесса свертывания крови, так же как и тромбин, имеет относительно высокую устойчивость к ингибированию AT. Он преодолевает расстояние между мембраной клеток субэндотелия и мембраной активированного и адге-зированного тромбоцита. Там он фиксируется на тромбоцитарном ф.З и образует с ф.VIIIа теназ-ный комплекс.
Современная теория свертывания крови Адгезированные к субэндотелию в области повреждения сосуда тромбоциты активируются за счет сигнала с рецепторов адгезии. Однако наиболее сильным стимулом является тромбин. Неактивированные и активированные тромбоциты имеют несколько рецепторов для тромбина: рецептор, активируемый протеазой (PAR1), глико-протеин Ib-V-IX (GPIb-V-IX) и, возможно, другие. Активированные тромбоциты экспонируют на своей поверхности тромбоцитарный фактор 3, или тромбоцитарный тромбопластин, и специфические рецепторы к различным факторам свертывания крови. Помимо изменений клеточной поверхности, тромбоциты секретируют содержимое пулов хранения, увеличивая локальную концентрацию прокоагулянтов. GPIb-V-IX является рецептором не только тромбина, но и фактора Виллебранда, оба этих белка реагируют с различными частями рецептора, поэтому они могут связываться с одним рецептором одновременно. Тромбин, связанный с рецептором GPIb-V-IX, вычленяет ф.VIII из комплекса с фактором Виллебранда и активирует его. ф.VIIIa остается на тромбоцитарной поверхности, формируя теназный комплекс. Тромбин активирует фактор V, который выделяется в процессе секреции из альфа-гранул тромбоцитов; ф. Va также остается на поверхности активированных тромбоцитов, формируя протромбиназный комплекс. Еще одним фактором свертывания, активируемым тромбином, образовавшимся под воздействием комплекса ТФ-ф.VIIа, является ф.ХIа, который связывается с поверхностью активированных тромбоцитов через цепь GPlba комплекса GPlb-V-IX. Таким образом, небольшие количества тромбина, образовавшиеся в ходе первой фазы, обеспечивают в течение второй фазы свертывания крови распространение процесса активации свертывания крови на активированную тромбо-цитарную поверхность с одновременной трансформацией в активную форму факторов XI, IX, VIII и V. 3-я фаза - распространение процесса свертывания крови. Активированные тромбоциты имеют на своей поверхности рецепторы для факторов XI, ХIа, IX, IХа, X, VIII, VIIIa, V, Va, Xa, протромбина и тромбина. В 3-й фазе на их по- верхности происходит формирование теназного и протромбиназного комплексов. ф.VIIIa/IХа начинают ограниченный проте-олиз ф.Х до ф.Ха, последний с ф.Va образует протромбиназный комплекс и наращивает количество тромбина в зоне повреждения. Однако активированного на этом этапе тромбина еще недостаточно для образования полноценного фиб-ринового сгустка. Критическое количество активного фактора IХа, которое необходимо для остановки кровотечения, образуется под влиянием фактора ХIа. Показано, что ф.ХI связывается с GPIba тромбоцитов и активируется образовавшимся тромбином. Эта положительная обратная связь усиливает коагуляционный потенциал в 5000-10 000 раз. Образование теназного комплекса, состоящего из энзима IХа и кофактора VIII, на поверхности тромбоцитов приводит к активации фактора X со скоростью, превышающей в 50-100 раз активацию фактора X под влиянием комплекса ТФ-ф.VIIа. Кроме того, факторы в этом комплексе относительно защищены от инактивации. Вследствие этого процесса образуется значительное количество тромбина, которого достаточно для формирования гемостатического тромба. Одновременно с фибриногеном тромбин активирует фактор XIII (фибрин-стабилизирующий фактор). Параллельно тромбин активирует тром-бин-активируемый ингибитор фибринолиза (TAFI), который тормозит развитие фибринолиза и позволяет сформироваться плотному гемо-статическому тромбу, достаточному для надежной остановки кровотечения и развития репара-тивных реакций сосудистой стенки. Таким образом, в зоне повреждения возникают условия для формирования и стабилизации адекватного гемостатического тромба. В нормальных условиях процесс развития тромба ограничивается несколькими механизмами: • Тромбин в токе крови ингибируется анти • На интактных эндотелиальных клетках тром • Эндотелиальные клетки усиливают инакти
Современная теория свертывания крови бином и TFPI, преимущественно за счет наличия на своей поверхности гепариноподоб-ных гликозаминогликанов. • По мере удаления от места повреждения снижается прокоагулянтный стимул и возрастает антикоагулянтный. В зоне неповрежденного эндотелия он преобладает и ограничивает рост сгустка. Параллельно с развитием реакций коагуляции адгезированные активированные тромбоциты выбрасывают содержимое своих гранул. Следствием этого является местное нарастание концентрации прокоагулянтов, в первую очередь факторов V, XIII, vWF, фибриногена. Тромбоцитар-ный фактор 4 (ТФ4) локально ингибирует гепарин и гепарансульфаты, усиливая процесс свертывания крови. Поступающие в кровь стимуляторы агрегации тромбоцитов активируют и рекрутируют из тока крови новые тромбоциты. Полноценный гемостатический тромб формируется через 10-15 минут после начала полимеризации фибрина за счет стабилизации фибри-нового скелета ф.ХIII и ретракции. Активация фибринолиза, видимо, происходит в первые секунды повреждения сосуда. Однако нарастание процесса фибринолиза в области формирования сгустка происходит медленнее, чем реакции свертывания, вследствие «работы» ингибиторов фибринолиза. Это необходимо для эффективной остановки кровотечения и репарации поврежденных тканей. Однако на периферии, в области неповрежденного эндотелия, фибрино-лиз значительно более выражен и ограничивает распространение сгустка. Постепенно, по мере репарации сосудистой стенки, интенсивность воздействия прокоагулянтных стимулов снижается и нарастает активность фибринолитических реакций, что приводит в конечном итоге к лизису сгустка и восстановлению кровотока в сосуде. В процессе развития ответной реакции на повреждение сосудистой стенки эндотелий и тромбоциты выбрасывают не только вещества, обладающие гемостатической активностью, но и стимуляторы репарации, хемотаксические вещества для фагоцитов, иммуномодуляторы, что обеспечивает комплексный ответ на повреждение. Особенности физиологии и исследования гемостаза у плодов и детей
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-06; просмотров: 327; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.217.132.15 (0.011 с.) |