Поражение нервной системы при болезнях крови

Острый лейкоз. При остром лейкозе у детей поражение нервной системы может быть обусловлено как самим лейкемическим процессом, так и токсическим воздействием длительно применяемых антилейкемических препаратов (цитостатики, гормоны). Многообразные клинические варианты поражения нервной системы можно объединить в три основные группы в зависимости от патоморфологического субстрата, лежащего в их основе: 1) расстройства мозговой гемо- и ликвороциркуляции; 2) лейкемической инфильтрации оболочек и вещества головного и спинного мозга, структур периферической нервной системы; 3) токсического воздействия некоторых цитостатиков на определенные отделы нервной системы.

Расстройства мозгового кровообращения относятся к наиболее тяжелым осложнениям острого лейкоза у детей, нередко приводящим к летальному исходу. Для острого лейкоза характерна многоочаговость геморрагического поражения мозга.

Очаговые внутримозговые кровоизлияния чаще всего наблюдаются при наиболее бурном развитии миелобластной формы острого лейкоза с гипертермией, резким прогрессирующим увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, нарастающими проявлениями геморрагического синдрома в виде кожных высыпаний, носовых, желудочных, кишечных, почечных кровотечений, развитием некрозов слизистой оболочки полости рта. Со стороны периферической крови отмечаются высокий лейкоцитоз, анемия, резкое уменьшение количества тромбоцитов, ускорение СОЭ. Характерно нарастание лейкоцитоза в дни, предшествующие развитию внутримозгового кровоизлияния. В этот период на фоне бурной генерализации лейкемического процесса, усиления интоксикации, анемии выявляются заторможенность, повышенная раздражительность, эмоциональная лабильность. Больные жалуются на головную боль, тошноту, сильную слабость, боли в конечностях. Отмечается потливость, иногда сухость кожи. Нередко выявляется общая мышечная гипотония с повышением или угнетением сухожильных рефлексов. Со стороны черепной иннервации могут наблюдаться горизонтальный нистагм, недоведение глазных яблок кнаружи, неравномерность глазных щелей, асимметрия носогубных складок.

Очаговое паренхиматозное кровоизлияние клинически проявляется остро: наступает внезапная потеря сознания, развиваются генерализованные клонико-тонические судороги, глубокое коматозное состояние. Очаговые симптомы удается выявить лишь у части больных. Преобладает общемозговая симптоматика, что может объясняться характерной для острого лейкоза у детей многоочаговостью геморрагического поражения мозга, а также склонностью мозга ребенка к генерализованным общемозговым реакциям. Своеобразием очаговых паренхиматозных кровоизлияний при остром лейкозе являются бурное развитие и быстрое распространение внутримозговой гематомы, в связи с чем их клиническая манифестация в течение нескольких часов может завершиться смертельным исходом.

Диагностика очаговых внутримозговых кровоизлияний при остром лейкозе у детей нередко довольно сложна. Трудности распознавания интракраниальных геморрагии обусловлены прежде всего сопутствующим развитием токсико-гипоксического отека мозга, в значительной мере «стушевывающего» клиническую картину внутримозговых кровоизлияний.

При люмбальной пункции обнаруживают геморрагическую цереброспинальную жидкость. На глазном дне определяются расширение и извитость вен, иногда отчетливые признаки отека соска зрительного нерва, ретинальные геморрагии. Последние являются весьма частой находкой при офтальмологическом исследовании лейкемических больных и не могут свидетельствовать о наличии внутричерепных кровоизлияний, указывая лишь на имеющиеся нарушения мозговой гемодинамики и проницаемости сосудистых стенок.

Прогноз при очаговых внутримозговых кровоизлияниях, осложнивших течение острого лейкоза, крайне неблагоприятен. Нарушение свертывающих систем крови, тромбоцитопения, поражения сосудистой стенки, диффузные гемодинамические расстройства в мозге приводят к быстрому образованию обширных внутримозговых гематом.

Лечение должно быть направлено на купирование «бластного криза» и включать комплекс мероприятий, применяемый при геморрагическом инсульте.

Для профилактики внутричерепных кровоизлияний большое значение имеют: а) борьба с гиперлейкоцитозом, тромбоцитопенией; б) коррекция процессов гемостаза; в) систематический контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы в острой фазе и ремиссии острого лейкоза; г) динамическое наблюдение за состоянием мозгового кровообращения методом реоэнцефалографии.

Лейкемическая инфильтрация вещества и оболочек мозга наблюдается преимущественно при лимфобластных формах острого лейкоза. Частота случаев нейролейкемии значительно возросла за последние годы в связи с применением современной антилейкемической терапии и увеличением продолжительности жизни больных.

Наиболее частым синдромом нейролейкемии является менингеальный синдром, связанный, как полагают, не с инфильтрацией оболочек, а с вызванной ею внутричерепной гипертензией. Характерны утренняя головная боль, рвота, возникающие сразу после пробуждения, при первом же перемещении головы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского могут быть минимально выраженными или полностью отсутствовать. С постоянством определяются общая гиперестезия, капризность, раздражительность. Температура тела не повышается. При ликворологическом исследовании обнаруживают повышение давления цереброспинальной жидкости, высокий цитоз, представленный лейкемическими элементами, слегка повышенное или нормальное содержание белка. Содержание сахара в цереброспинальной жидкости вначале снижено, затем постепенно повышается до нормы.

Нейролейкемия часто сопровождается симптомами нарушения черепной иннервации, которые могут быть следствием гемо- и ликвородинамических расстройств, а также обусловлены лейкемической инфильтрацией корешков черепных нервов. Возможно поражение всех пар нервов, но чаще других страдают зрительный нерв и нервы мостомозжечкового угла (VI, VII, VIII).

Диффузная инфильтрация вещества мозга редко возникает как самостоятельная форма нейролейкемии, чаще сочетаясь с лейкемическим поражением оболочек. Первоначально лейкемическая инфильтрация поражает гипоталамическую область, распространяясь отсюда на другие отделы мозга, но в некоторых случаях лейкемическая инфильтрация сразу возникает в различных участках мозгового вещества. Поражение гипоталамической области проявляется повышением аппетита и жаждой, ожирением, нарушением сна, колебаниями артериального давления. Описаны также несахарный диабет, адипозогенитальная дистрофия и другие диэнцефальные синдромы.

Лечение нейролейкемии включает повторные эндолюмбальные введения метотрексата в дозе 5—10—15 мг (детям старшего возраста при рецидивирующей менигеальной лейкемии до 20—25 мг). Перед введением метотрексата выводят 5 мл цереброспинальной жидкости. Эндолюмбальные инъекции метотрексата повторяют через каждые 2—5 дней до полной санации цереброспинальной жидкости. Одновременно проводят энергичную дегидратирующую терапию, назначают препараты кальция, рутина, аскорбиновой кислоты.

При наличии лейкемических инфильтратов в веществе и корешках черепных нервов целесообразно назначение рентгенотерапии, которая нередко дает положительный эффект, нормализуя состав цереброспинальной жидкости.

Одним из тяжелых осложнений острого лейкоза у детей является поражение спинного мозга, которое может быть обусловлено спинальными кровоизлияниями или лейкемической инфильтрацией вещества и оболочек спинного мозга, а также сдавлением спинного мозга вследствие опухолевидной инфильтрации и деформации позвоночника.

При длительном интенсивном проведении антилейкемической гормональной и цитостатической терапии возможен побочный эффект в виде поражения нервной системы. Систематический прием больными гормональных препаратов приводит к появлению синдрома Иценко—Кушинга, повышению аппетита, потребления жидкости. Вследствие изменений, наступающих под влиянием гормонотерапии в мозговых сосудах, повышается их проницаемость, нарастает гидрофильность мозговой ткани, нарушается гемо- и ликворообращение. Больные жалуются на головную боль, головокружение. В неврологическом статусе выявляются ограничение движения глазных яблок кнаружи, горизонтальный нистагм, асимметрия лица, неравномерность мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, нередко умеренные явления застоя на глазном дне. Назначение средств, укрепляющих сосудистую стенку, мочегонных препаратов улучшает состояние больных.

При назначении винкристина возможны изменения со стороны периферической нервной системы в виде мышечной слабости, парезов, болей и парестезии, снижения чувствительности, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, развития явлений токсической полиневропатии. Иногда отмечаются атаксия, интенционный тремор. Нарушается сон, выпадают волосы, повышается температура, возникают дискинезии желудочно-кишечного тракта. При побочных явлениях рекомендуется снижение дозы или полная отмена препарата. Симптомы полиневропатии могут оказаться стойкими и нередко требуют специального лечения.

Геморрагические диатезы. Поражение нервной системы при геморрагических диатезах наступает вследствие развития внутричерепных и спинальных кровоизлияний. Геморрагические диатезы делят на четыре основные группы: 1) обусловленные нарушениями в системе свертывания крови (гемофилия, фибринолитическая пурпура и др.); 2) вызванные нарушением тромбоцитарного аппарата (болезнь Верльгофа, тромбастения Гланцманна—Негели, геморрагическая тромбоцитемия; 3) являющиеся следствием поражения сосудистой стенки (геморрагический ангиоматоз Ослера—Рандю, геморрагический васкулит Шенлейна—Геноха); 4) обусловленные комбинированным нарушением гемостаза (ангиогемофилия Виллебранда—Юргенса, тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура Мошковиц, синдром Фишера— Эванса и др.). Для геморрагических диатезов характерна многоочаговость геморрагического поражения мозга.

При болезни Верльгофа множественные внутричерепные микрокровоизлияния являются, как отмечают, частым осложнением, особенно в острой фазе заболевания, и сопровождаются головной болью, чувством тяжести в голове, общей слабостью, тошнотой, рвотой. Более редко при тромбоцитопенической пурпуре наблюдаются массивные сливные внутримозговые кровоизлияния, протекающие тяжело, прогредиентно и нередко приводящие к летальному исходу. Описаны также субарахноидальные кровоизлияния в виде более или менее обильного выхода крови в подоболочечное пространство, субдуральные и эпидуральные гематомы. Внутричерепные кровоизлияния обычно развиваются на фоне развернутой соматической клиники геморрагического диатеза и относительно редко возникают как инициальное проявление болезни, поэтому диагностика их не представляет затруднений: развитие у больных с геморрагическим синдромом общемозговых симптомов (нарушение сознания, генерализованные судороги), симптомов нарушения черепной иннервации, гемипарезов, гемигипестезий позволяет в первую очередь предполагать геморрагическое поражение мозга. Диагностическую люмбальную пункцию следует проводить с осторожностью ввиду повышенной кровоточивости.

При гемофилии внутричерепные кровоизлияния обычно спровоцированы травматическим воздействием. В этом отношении опасность представляет черепно-мозговая травма. Травмы позвоночника могут быть причиной гематомиелии со стойким анатомическим перерывом спинного мозга. Поражение нервной системы у больных гемофилией может быть обусловлено также гипоксией при его анемизации, связанной с длительными частыми кровопотерями. Люмбальная пункция при гемофилии противопоказана.

При болезни Шенлейна — Геноха морфологической основой поражения мозга является геморрагический васкулит, который обычно развивается остро и приводит к тяжелому диффузному нарушению мозговой гемодинамики (острый отек — набухание мозга, множественные геморрагии), в ряде случаев — к очаговому геморрагическому поражению мозгового вещества. При установленном диагнозе болезни Шенлейна—Геноха распознавание поражения центральной нервной системы несложно. В случаях инициального развития «мозговой» формы заболевания необходимо проводить дифференциальную диагностику в отношении инсульта другой природы, менингита, энцефалита, эпилептического статуса.

Болезнь Мошковиц относится к редким заболеваниям детского возраста. У заболевших, как правило, поражается головной мозг. Морфологически обнаруживаются выраженные и распространенные явления геморрагического васкулита с некрозом стенки мозговых сосудов. Для заболевания характерно сочетание геморрагии с тромбозами сосудов мозга, в связи с чем возможно развитие тромботического размягчения и внутримозгового кровоизлияния. Поражение мозга обычно наступает на фоне тяжелого, прогрессирующего течения основного заболевания. Прогноз при осложнениях со стороны нервной системы крайне неблагоприятный.

Диагностика и лечение поражения нервной системы при геморрагических диатезах зависят прежде всего от своевременности распознавания гематологического заболевания (проведение всестороннего гематологического исследования, стернальной пункции, выявление нарушений в системе свертывания крови, характерной капилляроскопической картины, положительных кожных проб, обнаружение проявлений геморрагического синдрома на коже, со стороны внутренних органов, крови в моче, кале, кровохарканья, носовых кровотечений и т. п.). Лечение должно быть направлено на борьбу с основным заболеванием. Из других средств обязательны назначение дегидратирующей терапии, иммобилизация больного (особенно при спинальных инсультах).

Анемия. Различают четыре группы анемий: 1) обусловленные кровопотерей; 2) являющиеся следствием усиления кроворазрушения (талассемия, серповидно-клеточная анемия, приобретенные гемолитические анемии и др.); 3) вызванные нарушением кровообразования (хлороз, болезнь Аддисона—Бирмера и др.); 4) обусловленные угнетением функции костного мозга (панмиелофтиз, агранулоцитоз). Независимо от патогенеза все анемии приводят к гипоксии головного мозга. Больных беспокоят общая слабость, утомляемость, снижение памяти, внимания, апатия, сонливость; могут отмечаться парестезии, онемение конечностей, признаки вегетососудистой дистонии. При некоторых формах анемии (пернициозная, гемолитическая) воздействие на центральную нервную систему могут оказывать и другие факторы.

При пернициозной анемии Аддисона—Бирмера весьма часто (в 50% случаев) наблюдается синдром фуникулярного миелоза, практически не встречающийся при других заболеваниях. Фуникулярный миелоз характеризуется комбинированным поражением боковых и задних канатиков спинного мозга в виде распада миелина и исчезновения нервных фибрилл. Глиальная реакция, как правило, отсутствует. Головной мозг поражается редко. Отсутствует четкий параллелизм между выраженностью анемии и тяжестью неврологической патологии. Явления фуникулярного миелоза могут развиться до клинического дебюта пернициозной анемии и продолжать прогрессировать после уменьшения выраженности анемии. Предполагают, что патогенез фуникулярного миелоза непосредственно связан с биохимическими последствиями дефицита витамина В₁₂ и может лишь усугубляться гипоксией, обусловленной анемией.

Клиническая картина характеризуется появлением расстройств глубокой чувствительности, осязания. Больные отмечают чувство жжения, одеревенелость конечностей, слабость, затруднение при ходьбе. Быстро присоединяются нарушения координации по типу сенситивной заднеканатиковой атаксии. Несколько позже поражаются боковые канатики с развитием пирамидных нарушений. Как правило, выражены патологические стопные рефлексы. Сухожильные рефлексы и мышечный тонус могут быть повышены, но иногда снижаются за счет грубого поражения задних канатиков. Нередко наблюдаются расстройства мочеиспускания по центральному типу. Описан болевой синдром в виде кризов острых болей в брюшной полости, напоминающих подобные явления при спинной сухотке. Серое вещество спинного мозга обычно не страдает. В редких случаях наступает снижение зрения в связи с демиелинизирующим поражением зрительных нервов.

Диагностика фуникулярного миелоза не представляет затруднений при выраженной клинике сочетанного поражения задних и боковых канатиков спинного мозга. Распознавание фуникулярного миелоза облегчается при установленном диагнозе болезни Аддисона—Бирмера, наличии характерных для нее симптомов (глоссит Гунтера, бледность, иктеричность кожи и слизистых оболочек, поражение желудка, картина крови).

Прогноз фуникулярного миелоза заметно улучшился в последнее время в связи с разработкой комплексной терапии основного заболевания (применение витамина В₁₂). При активно проведенном лечении процесс не прогрессирует, наступают продолжительные ремиссии.

При гемолитических анемиях различного происхождения поражение нервной системы может быть обусловлено как анемизацией и гипоксией мозга, так и повышенным распадом эритроцитов, приводящим к тромбозированию мозговых сосудов. В тяжелых случаях наблюдаются ишемические и геморрагические инсульты. Описана так называемая гемолитическая кома, возникновение которой связано с рядом факторов: гипоксией мозга, бурным распадом эритроцитов в токе крови, нарушением мозговой гемодинамики, отеком мозга. При некоторых симптоматических гемолитических анемиях (например, при отравлении свинцом) неврологическая симптоматика может быть обусловлена непосредственно действием свинца.

Выраженность неврологических осложнений гемолитических анемий находится в прямой зависимости от тяжести основного заболевания. Общемозговые симптомы (головная боль, тошнота, головокружение, раздражительная слабость и др.) обычно исчезают при эффективной терапии гемолитической анемии. Тяжелые очаговые нарушения мозгового кровообращения нередко становятся ведущими в клинической картине и требуют применения специальных терапевтических мероприятий.