Методические указания к составлению истории болезни в клинике детской неврологии

 

У детей отмечается большое своеобразие многих симптомов поражения нервной системы; в ряде случаев выявляются неврологические синдромы, которые исключительно редки или вовсе не наблюдаются у взрослых.

Исследование нервной системы у детей требует специальных знаний и приобретения необходимых в педиатрической практике навыков. Отсутствие речи в раннем возрасте, неумение точно передавать свои ощущения, выраженность общих реакций и другие факторы определяют трудности и специфику неврологического обследования ребенка.

В детской неврологической клинике нередко трудно получать сведения о ранних жалобах ребенка. Больные дети не всегда правильно оценивают свое состояние и могут упустить важные данные. Они редко могут точно ориентировать врача. При опросе детей не следует задавать наводящие вопросы, поскольку это может привести к ошибочным показаниям и стать источником ятрогений. Нельзя забывать, что дети легко внушаемы, часто подражают взрослым. Большое значение имеет анамнез, собранный у родителей.

Анамнез заболевания (anamnesis morbi). Нужно установить, когда и как развилось заболевание, имелись ли предшествующие факторы, время появления и последовательность развития отдельных симптомов (параличи, боли, судороги и др.), течение болезни (острое, подострое, хроническое). Необходимо выяснить наличие общеинфекционных симптомов (повышение температуры, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз и др.). Однако надо помнить, что многие нейроинфекции могут протекать без общеинфекционных симптомов. Выяснение эпидемиологических данных, а также сезонности заболевания может в дальнейшем помочь установлению диагноза ряда нейроинфекции: полиомиелита, клещевого энцефалита (весенне-летнего), комариного энцефалита (осеннего) и др. Для выяснения наследственной природы заболевания очень важен семейный анамнез.

Анамнез жизни (anamnesis vitae). Следует получить сведения о развитии ребенка: о внутриутробном периоде, течении беременности, предшествующих беременностях и заболеваниях у матери, о токсико-инфекционных воздействиях, отравлениях, переутомлении, нервно-психических потрясениях, о течении и длительности родов, времени отхождения вод. Надо выяснить, родился ли ребенок в асфиксии, какова была ее степень, длительность, накладывались ли щипцы, применялись ли реанимационные мероприятия и как долго.

При родовой травме нередко наступает кровоизлияние под оболочки и в вещество мозга, повреждаются кости черепа, развивается кефалогематома. Особенно часто внутричерепные кровоизлияния происходят у недоношенных детей вследствие недостаточного развития сосудистой системы и черепной коробки. В результате тяжелых родов может возникнуть паралич руки (из-за сдавления плечевого сплетения). При выяснении времени появления важнейших двигательных функций следует отметить, когда ребенок начал держать головку, научился сидеть, стоять, ходить. Важно установить, как развивалась речь, как ребенок учится.

Необходимо выяснить, болел ли ребенок и как протекали у него наиболее частые заболевания детского возраста — корь, скарлатина, грипп, дизентерия, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит и особенно заболевания, избирательно поражающие центральную нервную систему (энцефалит, менингит, полиомиелит и др.).

В анамнестических данных важны указания на травмы. Родители часто переоценивают роль травмы и выдвигают ее как причину задержки развития, припадков и других болезненных состояний. Травма нередко маскирует истинные причины заболевания или является провоцирующим фактором (при эпилепсии, наследственных нервно-мышечных заболеваниях и др.).

Существенный момент — выяснение наличия нервных потрясений, испуга, которые могут стать причиной многообразных невротических и нервно-психических нарушений. Имеет также значение установление травмирующей ребенка ситуации (конфликты в семье, грубое отношение, побои и т. д.).

Очень ценны данные о наследственности, сведения о родственниках ребенка. Следует установить возраст родственников, их физическое состояние, выяснить, какими болезнями они страдают; если родственники умерли, то в каком возрасте и по какой причине. При отягощенной наследственности необходимо в истории болезни привести родословную с обозначением пробанда и всех его родственников с возможно полными данными.

При обследовании больных в клинике детской невропатологии необходимы особенная наблюдательность и тщательность, точная регистрация фактов, их сопоставление, вычленение главных симптомов.

Общий статус в клинике детской невропатологии должен содержать данные о физическом развитии, внешнем виде больного, состоянии всех органов и систем. Обращают внимание на телосложение, упитанность, рост, массу тела. Отклонения от средних норм можно установить уже в грудном возрасте. При этом целесообразна оценка пропорций частей тела. Задержка в развитии у детей может быть связана с патологией гипоталамической области и гипофиза (гипофизарный нанизм, синдром Лоренса — Барде — Бидля и т. п.). Высокий рост может также быть следствием патологии гипофизарно-гипоталамической области (гигантизм), при болезни Марфана, синдроме Клайнфелтера.

Важное значение имеет антропометрическое исследование, особенно определение окружности черепа, которую измеряют сантиметровой лентой через надбровные дуги и затылочный бугор, и. окружности груди с вычислением отношения ее к окружности черепа. При этом надо учитывать, что у новорожденных окружность груди меньше окружности головы на 2—4 см. К 3—4-му месяцу окружность груди достигает окружность головы, а затем опережает ее.

При обследовании ребенка следует учитывать возрастные особенности развития головки, ее формирования, организации швов и родничков. На протяжении первых дней после рождения сохраняются изменения конфигурации черепа, обусловленные процессами родов. Наряду с этим отмечаются эластичность и подвижность отдельных костей черепа, захождение их краев, особенно по венечному и стреловидному швам. Теменные кости могут быть надвинуты друг на друга и передним краем заходить за задний край лобных костей. Большой родничок открыт, имеет размер 2×2 см. Малый родничок открыт не у всех новорожденных. Боковые роднички всегда закрыты. У грудных детей в области большого родничка ощущается отчетливая пульсация. При крике, возбуждении, плаче, лихорадочных состояниях, разнообразных инфекциях, судорожных синдромах, повышенном внутричерепном давлении родничок выбухает. Редко наблюдается западение родничка — при длительных изнуряющих болезнях, обезвоживании организма.

На протяжении первых 4 лет отмечается быстрый рост костей черепа, особенно отчетливо увеличивается окружность черепа на протяжении первых 2 лет (на 12—13 см). Необходимо выяснить время окончания развития черепа, сроки закрытия родничков. У новорожденных могут встречаться участки позднего окостенения, особенно в теменной кости, вдоль стреловидного шва и на сводчатых костях черепа. Эти участки окостеневают на 1—2-м месяце. Большой родничок постепенно уменьшается, наиболее отчетливо на протяжении первых 3 мес. Полное закрытие большого родничка наступает к 12—15-му месяцу. Стреловидный и ламбдовидный швы срастаются к 3-4-му месяцу.

Длительное повышение внутричерепного давления придает голове ребенка характерные изменения. Размеры лицевой части черепа незначительны по сравнению с мозговой частью, глазные яблоки выпучены, над радужной оболочкой часто видна полоска склеры.

Важное семиотическое значение имеет состояние поверхностных вен головы. При повышении внутричерепного давления отмечается расширение вен, особенно хорошо заметное на висках. При напряжении, плаче, крике венозный рисунок делается более отчетливым.

При хронической водянке головы, длительном повышении внутричерепного давления отмечается расхождение швов. Вследствие большой пластичности костей черепа у детей грудного возраста могут наблюдаться деформации черепа в связи с длительным лежанием на одной стороне.

Дети с микроцефалией имеют характерный внешний облик — миниатюрная головка, низкий лоб, лопухообразные уши. У таких детей особая форма черепа — сильное вытягивание его вверх («башенный череп»).

В клинике детской невропатологии большое значение имеют особенности лица. При внешнем осмотре обращают внимание на выражение лица: осмысленное, грустное, спокойное, мимические движения, их выразительность; отмечают наличие болевой гримасы, а также насильственных движений в мышцах лица.

Многие заболевания придают лицу ребенка настолько характерный вид, что «лицевой синдром» может стать опорным пунктом в диагностике. Так, типичные изменения лица и глаз, эпикант и другие симптомы болезни Дауна определяют возможность «узнавания» детей, страдающих этим заболеванием. Своеобразны изменения лица при прогрессирующих мышечных дистрофиях («лицо миопата»), при гаргоилизме, болезни Штурге — Вебера и др. Характерно изменение лица и мимики больного при опухолях мозга: отмечаются гипомимия, оглушенность, нередко страдальческое выражение лица. Маскообразное, неподвижное, застывшее лицо, опущенные веки, вытекание слюны из открытого рта типичны для эпидемического энцефалита.

Необходимо обращать внимание на общий вид, осанку ребенка (лордоз, кифоз, сколиоз, «осиная талия»), положение рук Допущенные, свободные надплечья и др.), положение ног (поставлены прямо, перекрещены, согнуты и др.).

Имеет значение поза ребенка в постели. Нужно наблюдать за ребенком во время сна, так как пробудившийся ребенок нередко беспокоен, плачет, что затрудняет исследование. Положение детей в постели нередко дает серьезные основания к постановке диагноза. Например, поза «лягавой собаки» (запрокинутая назад голова, ноги притянуты к животу) может свидетельствовать о воспалительном поражении мозговых оболочек. Наряду с этим отмечаются беспокойство ребенка, частая смена положения. Своеобразная вынужденная «поза головы» наблюдается при повышенном внутричерепном давлении, объемных процессах в задней черепной ямке, ликвородинамических нарушениях.

При осмотре ребенка нельзя упускать из виду так называемые малые аномалии развития, дизэмбриогенетические стигмы — гипертелоризм (широко расставленные глазные щели), эпикант (полулунная складка у внутреннего угла глазной щели), микрофтальмию, микрогнатию и макрогнатию (изменение величины подбородка), высокое «готическое» небо, раздвоение uvulae или кончика языка, неправильное расположение и форму зубов, седловидный нос, широкое уплощенное переносье, низкое, высокое или асимметричное стояние ушных раковин, изменение их формы и величины, синдактилии и симптомы «двузубца», «трезубца», короткий искривленный мизинец, «сандалевидную» щель на стопе (между I и II пальцами), изменение кожного рисунка (например, поперечная складка на ладони) и др.

При заболеваниях нервной системы большое значение имеет исследование других органов и систем. Так, изменение окраски кожи, появление характерной сыпи могут иметь диагностическое значение при менингитах, туберозном склерозе, болезни Штурге — Вебера, нейрофиброматозе. Изменение подкожной жировой клетчатки может наблюдаться при патологии диэнцефальной области, нейроэндокринной системы. Выявление аномалий скелета способствует диагностике гаргоилизма, синдрома Марфана, болезни Фридрейха, заболеваний гипофиза. Характерные изменения органов дыхания отмечаются при синдроме Луи-Бар, гаргоилизме, миопатиях. Поражения нервной системы нередко сочетаются с врожденными или приобретенными заболеваниями сердечнососудистой системы (болезнь Дауна, миопатии, болезнь Фридрейха), органов пищеварения (гепатоцеребральная дистрофия), мочеполовой системы (диэнцефальный синдром, опухоли мозга), желез внутренней секреции.

Важным в осмотре ребенка является исследование нервной системы. Его начинают с определения общемозговых симптомов: состояния сознания, наличия головной боли, головокружения, рвоты, судорог. Обращают внимание на наличие менингеального синдрома, возникновение которого обусловлено раздражением или воспалительным поражением оболочек мозга (см. главу 14).

Ниже приводится схема неврологического обследования ребенка. При описании неврологического статуса в истории болезни необходимо указывать не только патологические знаки, но и отсутствие того или иного очагового или общемозгового симптома. Это позволяет при динамическом наблюдении объективно оценивать улучшение или ухудшение в состоянии больного. После описания статуса рекомендуется перечислить все патологические симптомы и синдромы, обосновать топический диагноз. Окончательное клиническое заключение делают с учетом анамнестических данных, характера течения и топики процесса.

Необходимо наметить план обследования больного в клинике и дать терапевтические рекомендации.

 

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ