Глава 17 эпилепсия и эпилептиформные синдромы

Под эпилепсией в настоящее время подразумевают хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся пароксизмальными расстройствами сознания, приступами судорог, застывания, вегетативными пароксизмами, а также нарастающими изменениями в эмоционально-психической сфере, регистрируемыми в межприступном периоде. Эпилепсия (от греческого слова epilambano — схватываю) — в буквальном переводе приступ, припадок. Заболевание, сопровождающееся приступами судорог (morbus sacer, священная болезнь, падучая болезнь), известно с древних времен. Долгое время понятие «эпилепсия» объединяло все болезненные состояния, сопровождающиеся судорогами. Однако постепенно утвердилось представление об эпилепсии как об отдельной нозологической форме — так называемой эпилептической болезни в отличие от множества заболеваний, при которых судороги являются одним из симптомов и вызываются непосредственным воздействием различных патологических факторов на мозг. Распространенность эпилепсии достигает, по данным разных авторов, 3—5 случаев на 1000 населения. В детском возрасте она встречается чаще — у 5—7% детей.

Этиология и патогенез. В развитии болезни имеет значение, с одной стороны, измененная «судорожная реактивность», с другой — вредоносные факторы среды: травмы, инфекции, интоксикации и др. О роли наследственных факторов в развитии заболевания свидетельствуют случаи идентичного течения эпилептической болезни у братьев — сестер, а также у родственников в нескольких поколениях. В семьях, где имеется больной, обнаруживается значительно большая частота так называемых малых эпилептоидных признаков (энурез, дипсомания, мигрень) по сравнению с популяцией в целом. Использование близнецового метода исследования позволило выявить значительно большую конкордантность по эпилепсии у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. В 60—80% случаев эпилептической болезни при электроэнцефалографии выявляются у здоровых родственников характерные для эпилепсии изменения. По мнению ряда исследователей, при эпилепсии наследуется не болезнь, а определенные ферментативные и метаболические сдвиги, которые снижают порог судорожной активности мозга и повышают тем самым «судорожную готовность». Однако характер этих биохимических изменений остается неизвестным.

Двигательный стереотип судорожной реакции является сложнейшим эволюционно закрепленным механизмом реагирования, неотъемлемым свойством реактивности нервной системы не только человека, но и позвоночных животных. Широко известно, что при мощном экзогенном воздействии (некоторые инфекционные заболевания, интоксикации, электрический ток) судорожный стереотип может реализоваться в любом здоровом, организме (т. е. существуют абсолютно «судорожногенные» агенты). Между тем при эпилептической болезни провоцирующим фактором может явиться незначительное, нередко незаметное воздействие, что обусловливает кажущуюся спонтанность пароксизмального синдрома. Сопоставляя значимость экзогенных и наследственность факторов, С. Н. Давиденков отмечал, что если все случаи эпилепсии расположить в один ряд в зависимости от величины судорожной готовности, то «на одном конце стояли бы случаи почти чисто наследственного происхождения, а на другом — случаи с массивной и резко выраженной экзогенией».

Нельзя, однако, считать, что порог судорожной готовности является незыблемой, раз и навсегда регламентированной величиной для одного организма. Различные исследования косвенно регистрируют изменения судорожной готовности на протяжении жизни: повышение в так называемые критические возрастные периоды (3^4 года, 7—8 и 11—14 лет), постепенное снижение к старости. На величину судорожной готовности, по-видимому, могут влиять различные экзо- и эндогенные воздействия. Предполагают, что по мере развития эпилептического процесса судорожная активность многократно закрепляется условнорефлекторно, что в значительной степени облегчает возникновение повторных пароксизмов.

Помимо наследственно обусловленной высокой судорожной готовности, при эпилептической болезни существует приобретенная предрасположенность к судорогам, постепенно формирующаяся под влиянием различных воздействий (внутриутробные вредоносные факторы, интранатальная патология, нарушение мозгового метаболизма, хронические интоксикации, инфекционные заболевания, недостаточность мозгового кровообращения и пр.). Можно думать, однако, что уровень наследственно обусловленной судорожной готовности также является в той или иной степени «приобретенным». Возможно, что генетически передается лишь повышенная способность приобретать предрасположенность к пароксизмам при встрече с обычными, «неспецифическими» раздражителями. В этом случае необходимый для реализации эпилептической болезни уровень судорожной готовности формируется по мере жизни ребенка и заболевание не является врожденным. Низкий порог судорожной готовности может обнаруживаться уже в первые дни жизни вследствие патологии внутриутробного развития, однако, тогда речь идет не об эпилептической болезни, а о вторичном судорожном синдроме (рис. 127).

С учетом различий патогенетических механизмов можно все пароксимальные состояния разделить на три большие группы: 1) эпилептическая болезнь, в основе которой лежит прежде всего наследственно обусловленное снижение порога судорожной активности мозга; 2) симптоматическая эпилепсия — прогредиентный эпилептический процесс, возникающий под воздействием экзогенных факторов и базирующийся на приобретенной предрасположенности к пароксизмам, на приобретенном снижении порога пароксизмальной активности мозга; 3) эпилептиформный синдром, в основе которого лежит мощная экзогенная, «пробуждающая» судорожный стереотип в организме с нормальным, несниженным пароксизмальным порогом.

 

Рис. 127. Сочетание экзогенных и эндогенных факторов в возникновении пароксизмальных синдромов. Патокинез компонентов эпилептиформных пароксизмов.

Несмотря на то что каждая из указанных форм имеет четкий

критерий патогенетического разграничения, на практике встречаются значительные трудности при попытке в каждом конкретном случае разграничить эпилептическую болезнь и симптоматическую эпилепсию, симптоматическую эпилепсию и эпилептиформный синдром.

При симптоматической эпилепсии более ощутима связь начала пароксизмальных проявлений с экзогенным влиянием по сравнению с эпилептической болезнью. Так, при «травматической эпилепсии», классическом примере симптоматической эпилепсии, в анамнезе должны быть указания на черепно-мозговую травму, в клинике — признаки более или менее выраженной травматической энцефалопатии, гемо- и ликвородинамических расстройств, нарушений мозгового метаболизма, т. е. рельефно должна выступать органическая основа, обусловившая возникновение и поддерживающая течение эпилептического процесса. Однако и при эпилептической болезни дебют пароксизмальных проявлений нередко совпадает по времени с тем или иным внешним воздействием, чаще несоразмерным с вызванным эффектом.

Иногда возникают трудности при разграничении симптоматической эпилепсии и эпилептиформного синдрома. Так, при черепно-мозговой травме эпилептиформный синдром может быть обусловлен хронической внутричерепной гематомой, проявляющейся только повторяющимися пароксизмами. Повторяемость приступов не позволяет, однако, говорить об «эпилептическом процессе», причиной каждого отдельного припадка является «массивная экзогения» — гематома, удаление которой может полностью купировать эпилептиформный синдром. В последнее время выдвинуто предположение о возможной трансформации эпилептиформного синдрома в симптоматическую эпилепсию под влиянием продолжительного воздействия экзогенного фактора и условнорефлекторного закрепления реакции на него, а также вследствие вторично возникающих нарушений метаболизма мозга и мозговой гемодинамики.

Важным показателем прогредиентности эпилептиформного процесса является нарастание изменений в промежутках между приступами (постепенное развитие эпилептоидных черт, деградация личности). Эти изменения наиболее характерны для эпилептической болезни, несколько менее выражены, медленнее развиваются при симптоматической эпилепсии и никогда не наблюдаются при эпилептиформном синдроме.

Накоплен значительный экспериментальный и клинический материал, свидетельствующий о наличии определенной цикличности изменений порога пароксизмальной активности нервной системы в межприступном периоде, заключающейся в резком повышении судорожного порога сразу после припадка с последующим постепенным понижением его до минимума к моменту следующего приступа. По мере приближения нового приступа для его провокации необходимо все меньшее по величине экзогенное воздействие. Таким образом, приступ как бы является поворотным пунктом в «цикле», каждый раз возвращающим порог пароксизмальной активности к определенному уровню относительной невозбудимости — своеобразной мерой, направленной на предохранение мозга от чрезмерного повышения возбудимости. Разрешающую, «защитную» роль пароксизмов отмечают многие исследователи. В эпилептологии давно известен феномен «тоски по судорогам»: некоторые больные, получающие интенсивную антиконвульсивную терапию, жалуются на нарастающий психический дискомфорт, чувство тревоги, эмоционального напряжения и предлагают отказаться на время от лечения с тем, чтобы вызвать приступ, который купирует неприятные ощущения.

Пароксизмальный стереотип — это запрограммированный в организме способ реагирования, реализующийся лишь в экстремальных условиях при воздействии мощных раздражителей. При эпилепсии текущий патологический процесс, склонность к «накоплению» возбудимости нервной системы вынуждают мозг к пароксизмальному реагированию, своеобразному «сбросу», после которого начинается новый «цикл» с постепенным снижением порога пароксизмальной активности и очередным разрешающим приступом. При эпилептиформном синдроме (при опухолях мозга, внутричерепной гематоме или других заболеваниях) каждый из пароксизмов имеет индивидуальную экзогенную причину и патогенетически не связан с предшествующим приступом.

Представления о патогенезе эпилепсии в основном базируются на экспериментальных электрофизиологических исследованиях. После разработки метода электроэнцефалографии, обнаружившей специфические для эпилепсии изменения биоэлектрической активности головного мозга, были предприняты первые попытки искусственной регуляции ритма коры больших полушарий у экспериментальных животных. Показано, что при постепенном увеличении ритма световых или звуковых раздражений нарастает частота колебаний на ЭЭГ. «Усвоение ритма», как названо это явление, происходит не равномерно, а скачкообразно, причем перед каждым очередным повышением ритма регистрируется более или менее продолжительный латентный период. Феномен «усвоения ритма» объясняется постепенным увеличением функциональной лабильности нейронов, не справляющихся с возрастающим потоком афферентных сигналов. По мере дальнейшего учащения ритма наступает все большая синхронизация биоэлектрической активности различных отделов мозга, исчезают ритмическая индивидуальность, автономность отдельных центров и систем.

Предполагается, что гиперсинхронизация представляет собой важное звено в патогенезе формирования высокой судорожной готовности при эпилепсии. Биоэлектрическая автономность различных анализаторов у взрослых является результатом более или менее длительного индивидуального развития. У детей дифференциация функций коры больших полушарий происходит постепенно, по мере роста. Поэтому биоэлектрическая активность детского мозга отличается относительно большей синхронизацией, чем у взрослых, что отчасти может объяснить повышенную предрасположенность детей к пароксизмам.

Под влиянием нарастающего потока раздражающих сигналов на ЭЭГ появляются медленные высокоамплитудные волны, «пики», комплексы «пик-волна». Вначале локальные, эти изменения постепенно генерализуются, достигают двигательных зон коры. В дальнейшем появляются миоклонии, клонические подергивания конечностей, а затем и тонические судороги. В ходе экспериментов замечено, что у животных постепенно развивается состояние «невроза»: повышенная раздражительность, двигательное беспокойство.

Гиперсинхронизация и специфические изменения на ЭЭГ могут быть спровоцированы отдельным условнорефлекторным раздражителем и даже просто привычной для эксперимента обстановкой. Условные раздражители поддерживают высокий уровень функциональной лабильности нейронов без первичных световых или звуковых воздействий, благодаря которым этот уровень был достигнут. Кроме того, число «условных» раздражителей растет, что приводит к постоянной афферентной перегрузке коры больших полушарий и, следовательно, к необходимости реагирования в виде мощных разрядов (появление высокоамплитудных волн, пиков на ЭЭГ, судорожных подергиваний). Этот механизм, возможно, лежит в основе цикличности, которую претерпевает при эпилепсии порог судорожной активности.

Многочисленными исследованиями показано, что эпилептическая болезнь сопровождается значительным изменением мозгового метаболизма с нарушением всех видов обмена — углеводного, жирового, белкового, водно-солевого. Характерных, специфических для эпилепсии обменных нарушений выявить на удалось, однако с большим постоянством определяются после приступа длительное состояние ацидоза, избыточная концентрация в крови аммиака и др. С нарушением кислотно-щелочного состояния связывают снижение в эпилептогенном очаге содержания гамма-аминомасляной кислоты. Некоторые исследователи объясняют развитие припадка изменением содержания в мозге ацетилхолина. Так, в эксперименте введение в желудочки мозга ацетилхолина приводит к развитию приступа. Большое значение в патогенезе эпилепсии также придается нарушению ликворообращения и мозговой гемодинамики.

Необходимо, однако, отметить, что нередко очень трудно решить, являются ли изменения, регистрируемые при эпилепсии (со стороны обмена веществ, метаболизма мозга и отдельных нервных клеток, со стороны мозгового кровообращения и др.), причиной патологического процесса или его следствием. Эпилептический припадок, особенно судорожный, неизбежно вызывает резкое перераспределение крови, полнокровие и венозный застой в полости черепа, гипоксию мозга и вследствие этого, естественно, нарушение мозгового метаболизма. Перераздражение нейронов в ходе приступа сопровождается повышением проницаемости клеточных мембран и внутриклеточными обменными нарушениями. Имеются исследования, доказывающие наличие определенной цикличности обменных нарушений у больных эпилепсией; до и после приступа регистрируются полярные колебания показателей всех обменных процессов.

Патоморфология. Морфологические изменения в мозге погибших больных эпилепсией обычно обусловлены длительным прогредиентным течением заболевания, повторными припадками. Выявляются дистрофические изменения ганглиозных клеток, кариоцитолиз, клетки-тени, нейронофагия, гиперплазия глии, обнаруживаются тонкие структурные нарушения в синаптическом аппарате, набухание нейрофибрилл, образование «окон» запустевания в нервных отростках, «вздутие» дендритов (существует гипотеза, что десинаптация нейронов является одним из основных факторов появления в них эпилептической активности). С наибольшим постоянством указанные изменения регистрируются в двигательной зоне коры больших полушарий, чувствительной зоне, в области извилины гиппокампа, миндалевидного ядра, в ядрах ретикулярной формации. Некоторые авторы отводят изменениям нейронов коры височной доли, области аммонова рога важную роль в формировании эпилептической активности мозга.

У детей нередко обнаруживаются в головном мозге резидуальные изменения, связанные с перенесенными инфекциями или травмами, а также другие нарушения, обусловленные пороками развития мозга, дегенеративными заболеваниями. У больных, перенесших внутричерепную родовую травму, иногда обнаруживаются рубцовые изменения в височной доле, обусловленные, как полагают, вдавливанием во время родового акта височной доли в отверстие мозжечкового намета. Нарушение кровообращения, возникающее в области грыжевого выпячивания, приводит к развитию склеротических изменений в височной доле, стойко сохраняющихся в постнатальном периоде, — так называемый «инцизуральный склероз».

Резкое разгибание или сгибание головки во время родового акта, особенно в случаях затяжных родов, может быть причиной возникновения острой недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе с временной аноксией образований ствола мозга и последующей реактивной гиперплазией глии. При этом поражается и область ретикулярной формации ствола мозга, что может обусловить повышение судорожной реактивности.

 

Классификация. До настоящего времени не существует единого мнения в вопросе о классификации эпилепсии. Патогенетически оправдано вычленение эпилептической болезни, симптоматической эпилепсии и эпилептиформного синдрома. Однако, как уже было отмечено, на практике нередко встречаются значительные трудности при попытке разграничить эти состояния в каждом отдельном случае.

В последние годы на основании обобщения обширного клинико-электроэнцефалографического материала была разработана и прочно вошла в клиническую практику классификация эпилептических припадков (П. М. Сараджишвили), в основу которой положен принятый Международной лигой борьбы с эпилепсией принцип разделения пароксизмов на генерализованные (общие) и парциальные (фокальные).