Наследственные нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом

Под миотонией, на основе которой объединены в эту группу различные по генезу заболевания, подразумевают неспособность мышцы быстро расслабляться после мышечного сокращения.

Заболевания этой группы включают несколько генетически различных форм собственно миотонии, миотоническую дистрофию и некоторые другие нозологические формы.

В патогенезе миотонического синдрома играет роль нарушение мионевральной проводимости вследствие нарушения функции пресинаптической и постсинаптической мембран.

На ЭМГ при миотониях определяется длительная задержка расслабления мышцы (потенциалы последействия, миотоническая задержка), т. е. сократившаяся мышца не расслабляется.

Характерными для миотонии патоморфологическими изменениями являются гипертрофия мышечных волокон, чрезмерное ветвление концевых нервных окончаний.

Врожденная миотония Томсена. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Впервые описана Томсеном на основании анализа собственного заболевания и повторных случаев болезни среди родственников (20 больных в четырех поколениях).

Заболевание может проявляться уже на 1-м году жизни. Больные имеют атлетическое телосложение, у них хорошо контурируются мышцы плечевого пояса, особенно дельтовидные. Трудность расслабления глоточных мышц вызывает нарушение глотания, которое у детей раннего возраста расценивается как неврогенный спазм. Миотоническая реакция в мимических мышцах усиливается при сосании и на холоде. Трудности расслабления мышц в начале произвольного движения появляются в более позднем возрасте.

Отмечаются внезапно возникающие мышечные спазмы, особенно при попытке совершить быстрое движение. Спазмы усиливаются при охлаждении, внутренней напряженности. Из-за мышечных спазмов движения ограничены. При резких, быстрых движениях развивается своеобразное оцепенение, больной вынужден остановиться. Походка становится спотыкающейся, больной не может сразу разжать сжатую в кулак кисть. После повторения нескольких движений они совершаются более свободно. Мышцы гипертрофированы, при постукивании по мышцам на месте удара образуется «валик» или «ямка». Симптом валика может наблюдаться и в мышцах языка.

Врожденная миотония прогрессирует крайне медленно. В молодом возрасте нередко наблюдается стабилизация процесса. Психика не страдает.

Лечение симптоматическое. Рекомендуется диета с ограничением калия и повышенным содержанием продуктов, содержащих кальций. В периоде новорожденности необходимо исключить холодную пищу и другие виды охлаждения. Применяют стероидные гормоны, АКТГ, препараты кальция, хинин, тропацин, ионогальванизацию, фарадизацию, массаж, дозированные физические упражнения.

Аутосомно-рецессивная форма миотонии, помимо характера наследования, отличается более поздним началом (2—15 лет), генерализованностью поражения мышц и прогредиентностью течения. Прогредиентность выражается не только в постепенной генерализации миотонической реакции, но и в развитии спустя 6—8 лет от начала заболевания слабости и атрофии мышц, главным образом верхних конечностей.

Миотоническая дистрофия Куршманна—Баттена—Штейнерта. Миотоническая дистрофия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Первыми симптомами, возникающими нередко в детском возрасте, являются миотонические реакции, однако в дальнейшем к ним присоединяется атрофия мышц, что нехарактерно для болезни Томсена. Типична атрофия мышц лица, которая обнаруживается уже в ранних стадиях заболевания. Атрофия мышц туловища и конечностей появляется позднее. Характерно также снижение зрения вследствие формирующейся катаракты. Больные страдают эндокринными и вегетативно-трофическими расстройствами (половой инфантилизм, облысение, себорея, ранняя менопауза). Часто отмечаются психические и эмоциональные нарушения — чувство страха, придирчивость, раздражительность, прогрессирующая деменция.

Результаты исследования гормонального профиля свидетельствуют о гипофункции всех желез внутренней секреции, кроме гипофиза.

Разграничение миотонии и миотонической дистрофии может быть проведено посредством гистологического исследования скелетной мышцы. Изменения мышц при миотонической дистрофии занимают промежуточное положение между мышечными дистрофиями и неврогенными амиотрофиями.

Прогноз при миотонической дистрофии неблагоприятный.

Пароксизмальные параличи

В эту группу объединены заболевания, различные по патогенезу. Основным клиническим проявлением их является внезапно наступающая мышечная слабость, иногда приводящая к полной обездвиженности больных. Вне приступов обычно отчетливых изменений в нервной и мышечной ткани не обнаруживается. Во время приступа наблюдаются резкое снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных рефлексов. Приступы в большинстве случаев провоцируются физической нагрузкой или реже возникают в момент просыпания. Сознания больной не теряет. Отмечаются выраженные вегетативные расстройства — сильная потливость, сонливость, повышенная жажда, чувство жара, тошнота. При тяжелых пароксизмах могут наступить расстройство дыхания и резкое замедление пульса, хотя летальный исход наблюдается очень редко. Частота приступов вариабельна — от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц или неделю.

Механизмы развития этих приступов различны. В зависимости от этого выделяют ряд заболеваний.

Периодический гиперкалиемический паралич (болезнь Гамсторп) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Приступы мышечной слабости могут быть разной продолжительности — от нескольких минут до нескольких часов; частота их также широко варьирует. В период приступа в сыворотке крови резко повышено содержание калия, а в мышцах — снижено.

В межприступном периоде нередко отмечается миотоническая реакция мышц. Заболевание обусловлено нарушением регуляции водно-солевого баланса в мышечной ткани.

Лечение приступов состоит во внутривенном введении кальция и глюкозы с одновременным назначением инсулина; при этом уровень калия снижается вследствие перемещения комплекса калий—гликоген внутриклеточно. Показаны также диуретики (фуросемид, диакарб), блокирующие реабсорбцию калия в почечных канальцах. С целью профилактики приступов назначают диету с низким содержанием калия и богатую углеводами.

Периодический гипокалиемический паралич наследуется и по аутосомно-доминантному, и по аутосомно-рецессивному типу. Приступы мышечной слабости наблюдаются не чаще 1 раза в месяц. Длительность их от нескольких часов до 3 сут. В момент приступа обнаруживается выраженная гипокалиемия, нередко сочетающаяся с повышением содержания сахара в крови. Развитие приступа может быть прервано легкой физической нагрузкой.

Во время приступа применяют препараты калия (хлорид калия, панангин, оротат калия), прозерин. Вне приступа показана диета, богатая калием (картофель, чернослив, творог, изюм), с ограничение соли и углеводов.

Описаны также пароксизмы, протекающие без изменения уровня калия — нормокалиемический периодический паралич, наследующийся по аутосомно-доминантному типу. Пароксизмальная миоглобинурия характеризуется приступами мышечной слабости, сопровождающимися болями в мышцах и миоглобинурией. Во время приступа мышцы становятся отечными, плотными на ощупь. Моча темно-коричневая вследствие избыточного выделения миоглобина. Может развиться тяжелая почечная недостаточность в результате острого тубулярного некроза. Во время приступа наблюдаются также сердечные нарушения — аритмия, нарушение сердечной проводимости, ишемия миокарда. Каждый приступ сопровождается возбуждением или угнетением нервной системы. Во время приступа в мышце обнаруживают очаги некроза.

Патогенетически пароксизмальная миоглобинурия представляет собой неоднородную группу. В основе приступов может лежать ряд причин: нарушение структуры миоглобина, энергетический дефицит вследствие отсутствия ферментов гликолитического расщепления углеводов или недостатка кислорода (например, при нарушении кровоснабжения, мышечной гиперактивности), отравление клеточными ядами и др.

Миоглобинурия может быть проявлением генных мутаций и экзогенно обусловленной.

Различают два генетических типа пароксизмальной миоглобинурии.

1. Миоглобинурия, провоцируемая длительной физической нагрузкой. Наследуется по аутосомно-рецессивному или рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Проявляется чаще во втором десятилетии жизни, иногда в раннем возрасте.

2. Миоглобинурия, провоцируемая инфекционными заболеваниями и не связанная с физической нагрузкой. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Чаще наблюдается в детском возрасте. Приступы тяжелые с летальностью до 40%.

Приступы пароксизмальной миглобинурии могут быть одним из проявлений мышечных гликогенозов (V и VIII типов) и обусловлены нарушением ферментов в цикле анаэробного глюколиза.

Лечение миоглобинурии в случаях, протекающих с почечной недостаточностью, включает периодически проводимый плазмаферез. Патогенетическая терапия не разработана.

Миастения (болезнь Эрба — Гольдфлама)

Миастения — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся проходящей слабостью и патологической утомляемостью мышц.

Этиология. Большинство случаев миастении спорадические. Их этиология полностью не выяснена. У 60% больных находят изменения вилочковой железы в виде опухоли или гиперплазии. В семейных случаях, которые наблюдаются значительно реже, чем спорадические, проявляются черты аутосомно-рецессивного или аутосомно-доминантного наследования. Спорадические случаи миастении встречаются в 2 раза чаще у женщин; в семейных случаях мужчины и женщины болеют с равной частотой.

Патогенез. В основе заболевания лежит нарушение проведения нервного импульса в синапсах в результате функциональной недостаточности ацетилхолина. Снижение содержания ацетилхолина может быть обусловлено увеличением активности холинэстеразы. Согласно аутоиммунной теории, гиперплазированная вилочковая железа вырабатывает специфические антитела против рибонуклеопротеина, являющегося акцептором ацетилхолина. Возможно, определенную роль в нарушениях нервно-мышечной передачи играет недостаточная чувствительность концевых пластинок нервных волокон к ацетилхолину.

Клиническая картина. Заболевание чаще наблюдается у взрослых. Дети болеют реже. Главным клиническим симптомом миастении является чрезмерная утомляемость мышц, которая может быть либо диффузной, либо ограниченной (например, быстрая утомляемость жевательной мускулатуры). Утомляемость обычно нарастает к вечеру. Наблюдаются миастенические кризы, заключающиеся в приступах резкой слабости отдельных мышечных групп. Наиболее характерные проявления кризов — диплопия, птоз, офтальмоплегия, нарушение или невозможность глотания, потеря речи вследствие слабости мышц языка. Возможно резкое нарушение дыхания, что может привести к летальному исходу. Сухожильные рефлексы при повторном вызывании их быстро истощаются.

У детей, рожденных от матерей, больных миастенией, могут наблюдаться преходящие симптомы заболевания (транзиторная миастения), так как вещество, блокирующее синапсы, передается через плаценту. Симптомы миастении обычно исчезают через несколько дней, реже держатся 3—6 нед.

При электромиографии повторное раздражение электрическим током вызывает постепенное снижение амплитуды осцилляции (миастеническая реакция).

В дифференциальной диагностике важное значение имеет прозериновая проба: инъекции 0,05% раствора прозерина значительно улучшают состояние больного вплоть до полного исчезновения симптомов. Для лечения миастении применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил и др.). Положительные результаты дает удаление, а также рентгеновское облучение вилочковой железы.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ