А —норма; Б —внутричерепная гипертензия

 

Рис. 63. Схема пневмовентрикулограммы.

 

Контрастные методы исследования. Широко применяют в клинике для уточнения диагноза при различных заболеваниях головного и спинного мозга. К контрастным методам исследования относятся пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография и ангиография.

Пневмоэнцефалография является ценным диагностическим методом исследования при заболеваниях нервной системы. Воздух, введенный в субарахноидальное пространство спинного мозга, заполняет ликвороносные щели, цистерны, желудочки, которые становятся видимыми на краниограммах. Рентгенологическое изображение подпаутинных пространств и желудочков мозга хорошо изучено. При заболеваниях головного мозга, сопровождающихся смещением мозговой ткани (опухоль, абсцесс, гематома, туберкулома, гумма), топография и форма желудочков мозга меняются, что выявляется на пневмоэнцефалограмме (рис. 63).

Перед пневмоэнцефалографией накануне на ночь назначают очистительную клизму. Вечером и утром дают фенобарбитал в дозе, соответствующей возрасту. Утром делают клизму из 2% раствора хлоралгидрата (детям до 1 года—10—15 мл, затем прибавляя по 5 мл на год жизни, но не более 50—60 мл детям старшего возраста).

В некоторых случаях детям младшего возраста вместо хлоралгидратной клизмы дают наркоз. Взрослым и детям старшего возраста пневмоэнцефалографию производят в положении сидя с несколько наклоненной кпереди головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Выполняют обычную люмбальную пункцию двумя иглами между остистыми отростками позвонков (L₂ - L₃ и L₄ - L₅). Через нижнюю иглу выводится цереброспинальная жидкость, через верхнюю вводится воздух. После измерения давления цереброспинальной жидкости медленно с помощью мандрена выпускают ее из нижней иглы и собирают ее в специальную градуированную пробирку для измерения общего количества. Для предотвращения ликвородинамических нарушений жидкость выводят дробными порциями. После выведения 5—10 мл жидкости медленно вводят 10—15 мл воздуха, затем вновь выводят жидкость и вводят воздух; повторяют это в указанной последовательности до 3—4 раз. Цереброспинальной жидкости выводят на 10—20 мл меньше, чем вводят воздуха. Детям старшего возраста вводят до 70—80 мл воздуха, младшим — до 40—50 мл, взрослым — 100-120 мл.

Детям раннего возраста пневмоэнцефалографию можно производить в горизонтальном положении их тела одной иглой. Берут первую порцию цереброспинальной жидкости (3-4 мл) и через ту же иглу медленно вводят 7—10 мл воздуха, затем все повторяют. Во время пневмоэнцефалографии для равномерного распределения воздуха по субарахноидальным пространствам и полостям голову ребенка сгибают ^J кпереди, затем кзади, налево и направо.

Пневмоэнцефалографию без выведения цереброспинальной жидкости производят в случаях высокого внутричерепного давления, обусловленного объемным процессом, или при подозрении на гематому после черепно-мозговой травмы. Больного следует усадить перед рентгеновским экраном в вертикальном положении. Производят люмбальную пункцию и, не выпуская цереброспинальной жидкости, вводят по 1 мл воздуха в течение минуты — всего 5—7 мл. Затем делают рентгеновские снимки, после чего вновь медленно вводят 6—8 мл воздуха и вновь делают снимки. Всего можно вводить до 25 мл воздуха. Обычно делают четыре рентгеновских снимка.

Во время производства пневмоэнцефалографии может возникнуть головная боль разной интенсивности; иногда появляются тошнота, рвота. При рвоте подкожно вводят кофеин. Если возникают побледнение, оглушенное состояние, аритмия пульса и нарушение дыхания, то пневмоэнцефалографию прекращают. Больному дают кислород и вводят кордиамин. В течение первых 3—5 дней после пневмоэнцефалографии могут наблюдаться головная боль, сонливость, повышение температуры до 39° С. В этих случаях применяют дегидратационную терапию (мочегонные препараты — парентерально, гипертонические растворы внутривенно), антипиретики (амидопирин, анальгин внутрь и внутримышечно).

Показания к пневмоэнцефалографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкуломы, гуммы, эхинококки; эпилепсия, особенно травматическая; последствия воспалительных процессов головного мозга и его оболочек (арахноидит) без симптомов окклюзии ликворных путей.

Противопоказания к пневмоэнцефалографии: блокада ликвороносных путей (при которой пневмоэнцефалография может привести к тяжелым осложнениям вследствие вклинения стволового отдела мозга в большое затылочное отверстие или отверстие мозжечкового намета); локализация опухоли и других патологических процессов в задней черепной ямке; окклюзионная форма гидроцефалии; опухоли височной доли; повышение внутричерепного давления с вторичными симптомами смещения ствола головного мозга; резкое снижение зрения (0,1 и ниже).

Вентрикулография основана на введении воздуха или контрастных препаратов непосредственно в желудочки мозга. На краниограммах получается изображение только желудочков мозга.

Ангиография — рентгенография сосудов мозга после введения в них контрастного вещества (рис. 64). Ангиография является важным диагностическим методом исследования. Цель ангиографии — уточнить локализацию патологического очага, выяснить его природу и характер. При помощи ангиографии диагностируются различные сосудистые поражения головного мозга, аномалии развития мозговых сосудов, ангиомы, аневризмы, опухоли. Сущность метода заключается в том, что в артериальное русло вводят контрастное вещество (торотраст, диотраст, уротраст, верографин и др.), которое в момент прохождения по сосудам делает их видимыми на краниограмме. Ангиография позволяет изучать изображение артерий, вен, венозных синусов, их расположение, просвет, состояние коллатерального кровообращения, скорость прохождения контрастного вещества.

Серийная рентгенография позволяет уловить несколько этапов прохождения контрастного вещества через сосудистую систему головного мозга. На первой ангиограмме фиксируется проекция артерий, на второй — капилляров, на третьей — вен и венозных синусов. Снимки обычно делают в двух проекциях — профильной и фасной.

Нормальные артериограммы характеризуются определенным сосудистым рисунком. Следует учитывать анатомо-физиологические особенности сосудистой системы новорожденного: калибр артерий у него больше калибра вен. У детей младшего возраста он равен 1:1, у детей старшего возраста и взрослых отношение калибров составляет 1:2

Среди патологических изменений при ангиографии наиболее часто обнаруживаются смещение сосудов, их выпрямление, изменение формы и калибра, новообразования сосудов. Смещение сосудов отмечается при опухолях, абсцессах, кисте, туберкулеме. По мере роста эти образования смещают сосуды мозга. В одних случаях наблюдается выпрямление обычного сосудистого изгиба, в других, наоборот, он выражен больше. Изменения и смещения сосудов зависят от места расположения, направления роста и размера объемного образования. Так, при опухолях лобной доли характерно сдавление ветвей передней и средней мозговых артерий. При опухолях височной доли чаще бывает смещение и выпрямление средней мозговой артерии. Опухоли темен ной доли, расположенные парасагиттально, меняют направление ветвей передней мозговой артерии, конвекситальные — средней мозговой артерии. Диффузное выпрямление сосудов свидетельствует о наличии резкой внутренней гидроцефалии. Ограниченное выпрямление сосудов чаще встречается при опухолях, кистах.

 

Рис. 64. Схемы ангиографии. А, Б. Схема каротидной ангиографии. А — снимок в фас; Б — снимок в профиль: 1 внутренняя сонная артерия; 2 — глазная артерия; 3 — задняя соединительная артерия; 4 — передняя ворсинчатая артерия; 5 — передняя мозговая артерия и ее ветви; 6 — средняя мозговая артерия.

В Схема вертебральной ангиографии: 1 — вертебральная артерия; 2- базилярная артерия; 3 — задняя мозговая артерия; 4 — верхняя мозжечковая артерия; 5 — задняя нижняя мозжечковая артерия.

Г Схема церебральной венографии: 1 — верхний сагиттальный синус; 2 - нижний сагиттальный синус; 3 — поперечный синус; 4 — прямой синус; 5 — большая церебральная вена Галена; 6 — нижняя церебральная вена; 7 - основная вена Розенталя; 8 - лобная восходящая вена; 9 — вена роландовой борозды; 10 — теменная восходящая вена; 11 — соединительная височная вена; 12 — нисходящая височно-затылочная вена.

 

Новообразование сосудов на краниограммах проявляется расширением просвета сосудов и патологическим развитием сети коллатералей. Эти изменения наблюдаются чаще при опухолях оболочек головного мозга. Наиболее типичны извитые, наподобие петлистого клубка, мелкие сосуды, напоминающие голову медузы. Одновременно отмечается значительное расширение вен диплоэ. Изменение формы сосудов, которое может быть связано с повреждением или заболеванием сосудистой стенки, обнаруживают при аневризмах и ангиомах.

При каротидной ангиографии контрастное вещество вводят в сосудистое русло общей сонной артерии или раздельно наружной и внутренней сонных артерий на стороне очага. Существуют два метода введения: закрытый пункционный (транскутанный), т. е. путем пункции сосудов через кожу, и открытый, при обнажении артерий хирургическим путем.

В детской практике, чаще всего применяют закрытый пункционный метод. Детям младшего возраста ангиографию производят под наркозом через маску или интратрахеально, старшим детям и взрослым под местным обезболиванием. В артериальное русло вводят контрастное вещество торотраст в дозе, соответствующей возрасту, т. е. 10—15 мл. Момент введения контрастного вещества является чрезвычайно важным, обеспечивающим успех ангиографии. Он должен быть согласован во времени с производством снимков. Все количество контрастного вещества непрерывно вводят со скоростью примерно 3 мл в минуту. После введения ²/₃ всего количества контрастной массы производят первый снимок, при этом продолжают вводить контрастное вещество. Через 2 с делают второй снимок, через 2—3 с — третий. После проведения ангиографии назначают постельный режим в течение 3—5 дней. К тяжелым, но очень редким осложнениям при ангиографии относятся преходящие парезы, параличи, кратковременные судороги.

Показания к ангиографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкулемы мозга, аневризмы и врожденные пороки развития мозговых сосудов разного происхождения, поздний период черепно-мозговой травмы, когда имеется смещение сосудов вследствие Рубцовых изменений с образованием кист.

Противопоказания к ангиографии: общее тяжелое состояние ребенка, опухоли желудочков мозга.

Для топической диагностики заболеваний спинного мозга и его оболочек применяют контрастную миелографию. Сущность метода заключается в определении блокады подпаутинного пространства спинного мозга путем введения в большую цистерну с помощью субокципитальной пункции различных контрастных веществ — майодила и др. В последнее время успешно внедрена в практику изотопная миелография (¹³³Хе). С помощью миелографии можно определить уровень поражения спинного мозга, дифференцировать опухолевые заболевания от других поражений спинного мозга. В детской практике миелографию применяют редко.

Компьютерная томография — один из наиболее современных методов исследования в неврологии. Основу компьютерного томографа составляет аппарат, в котором узкий пучок рентгеновского излучения, направленный на больного, регистрируется после прохождения через ткани высокочувствительным прибором, определяющим поглощение излучения. Голову больного (или другую часть тела) помещают между излучателем и регистратором и аппарат делает полный оборот вокруг оси тела, фиксируя изменения поглощения рентгеновских лучей последовательно на всех стадиях вращения.

Данные обрабатываются компьютером, который воссоздает на дисплее картину среза (рис. 65). При компьютерной томографии разрешающая способность аппарата такова, что он «видит» не только костные структуры, но и мягкие ткани, например, дифференцирует ядерные образования и проводящие пути мозга, желудочковую систему и т. п. Аппарат может делать до 40 срезов с интервалом в 2—3 мм, после чего в компьютере закладывается полная информация о внутричерепных структурах, и он может дать изображение любого произвольного поперечного, продольного или косого сечения мозга.

С помощью компьютерной томографии можно обнаружить незначительные изменения плотности мозга (опухоль, инсульт, гематома, киста, отек, абсцесс, атрофия и т. п.). В неврологической клинике может иметь значение также исследование глазниц, придаточных пазух, образований шеи, мышц конечностей. Компьютерную томографию можно сочетать с контрастной ангиографией, исследуя состояние мозговых сосудов на срезах.

 

Рис. 65. Компьютерная томография головного мозга.

 

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ