Клінічне значення ниркової протеїнурії

Типи	Ренальна
Клубочкова	Канальцева
Характер	Транзиторна	Постійна	Транзиторна або постійна
Склад сечового білка	Альбумін, γ-глобулін, лізоцим	Альбумін, транс-ферин, a2-макро-глобулін, γ-глобулін	Альбумін, a2-мак-роглобулін, b2-мікроглобулін
Патоло-гічні стани	– Гострі інфекцій-ні захворювання – Ентеріти, коліти – Травми, опіки – Захворювання печінки – Діабетична кома – Мозковий інсульт	– Гострий і хро-нічний гломеруло-нефрит – Амілоїдоз нирок – Діабетична нефропатія – Пієлонефрит – Тромбоз ниркових вен – Системний чер-воний вовчак – Ревматоїдний артрит – Застійна нирка – Ниркова недо-статність	– Гострий канальцевий некроз – Інтерстиціальний нефрит – Відторгнення ниркового трансплантата – Генетичні тубуло-патії – Синдром Фанконі

 

Стійка, тривала протеїнурія, що сполучається з іншими змінами в сечі, характерна для органічних уражень гломерулярного фільтра, при цьому з крові в сечу фільтруються плазматичні білки – альбумін, трансферин, a-макроглобулін, g-глобулін (табл. 5.8). В залежності від тяжкості ушкодження протеїнурія може бути селективною і неселективною.

Діагностичне значення має кількість виділеного в сечу білка. В зв'язку з впровадженням нових методів з'явилася можливість виявляти мікроальбумінурію, що є першим безумовним лабораторним тестом, який підтверджує ушкодження структур нирок, пророкуючи подальше прогресування захворювання. Ця лабораторна знахідка нерозривно зв'язана з терміном, який поєднує результат ряду патологічних станів, що в закордонній літературі одержали спеціальну назву – end-stage renal disease (захворювання кінцевої стадії ушкодження нирок). В США як найбільш важливі причини, що приводять до ниркової недостатності, розглядаються такі захворювання: гіпертензія (25,8 %), гломерулонефрит (10,8 %), полікістоз нирок (2,5 %) і інші урологічні захворювання. Найбільше часто ця патологія виявляється у хворих цукровим діабетом, як першого, так і другого типу (42,3 %). Мікроальбумінурія служить чітким індикатором розвитку діабетичної нефропатії і тісно корелює з рівнем глікемії. Мікроальбумінурія є не тільки діагностичною ознакою ураження нирок. Її оцінка нерідко дозволяє уточнити активність і прогноз нефропатії. Визначення мікроальбумінурії вказує на ушкодження органів-мішеней у цих пацієнтів і часто передує підвищенню артеріального тиску. Стадія захворювання, при якій виявляється мікроальбумінурія, є оптимальною і ідеальною для лікування, тому що функція нирок ще збережена, однак медикаментозна корекція повинна бути почата якомога раніше з метою запобігання подальшого ушкодження нирок.

Клубочкова помірна (0,5-3 г на добу) протеїнурія постійного характеру виявляється у хворих із гломерулонефритом, пієлонефритом, при нефропатіях, зв'язаних з ендокринними або судинними захворюваннями (табл. 5.8). Масивна протеїнурія (понад 3 г на добу) – специфічна ознака амілоїдозу нирок, а також нефротичного синдрому, що спостерігається при гломерулонефриті, нефритах при системних захворюваннях (системний червоний вовчок, геморагічний васкуліт), псоріазі, тромбозі ниркових вен.

Канальцева протеїнурія, обумовлена нездатністю канальців реабсорбувати плазменні низькомолекулярні білки, що пройшли через незмінений гломерулярний фільтр, також носить постійний характер у хворих на генетичну тубулопатію і інтерстиціальний нефрит. Кількість білка, що виділяється, не перевищує 2 г на добу. Білок представлений альбуміном, а також фракціями з низькою молекулярною масою – b₂-макроглобуліном і γ-глобуліном. При гострих станах (канальцевий некроз, відторгнення ниркового трансплантата) вираженість і тривалість протеінурії залежить від спрямованості патологічного процесу (табл. 5.8).

Позаниркова протеїнуріямає преренальне і постренальне походження (табл. 5.9).

Таблиця 5.9

Клінічне значення позаниркової протеїнурії

Тип	Характер	Склад сечового білка	Патологічні стани
Преренальна “надлишкова”, “переповнення”	Постійна	Міоглобін, гемогло-бін, гемосидерин, лі-зоцим, білок Бенс-Джонса, легкі лан-цюги імуноглобулінів	– Мієломна хвороба – Гемоліз – Міопатії – Моноцитарний лейкоз – Рабдоміоліз
Постренальна	Транзиторна	Альбумін, імуно-глобулін-М	– Цистит – Уретрит – Простатит – Рак сечового міхура

 

Протеїнурія “надлишкова”, “переповнення” розвивається при збільшеному утворенні плазменних низькомолекулярних білків (легких ланцюгів імуноглобулінів, гемоглобіну, міоглобіну), що завдяки невеликій молекулярній масі проходять із крові через неушкоджений нирковий фільтр в кількості, яка перевищує здатність канальців до реабсорбції, і надходять до сечі. Преренальна протеїнурія “переповнення” спостерігається при мієломній хворобі, макроглобулінемії Вальденстрема (табл. 5.9).

Постренальна протеїнуріяспостерігається при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів і статевих органів, при раку сечового міхура і передміхурової залози. При цих захворюваннях “хибна” протеїнурія обумовлена лейкоцитурїєю, гематурією, продуктами розпаду формених елементів, домішкою слизу, в складі білків сечі часто виявляється імуноглобулін-М. Протеїнурія не перевищує 1 г на добу, зменшується, зникає або збільшується в залежності від перебігу основного захворювання.

Гемоглобінурія визначається при масивному внутрішньосудинному гемолізі (спадкова гемоглобінопатія – таласемія, аутоімунна гемолітична анемія), при цьому вільний гемоглобін фільтрується нирками, проникаючи з крові в сечу.

Гемосидеринурія служить непрямою ознакою гемоглобінурії, тому що при розпаді гемоглобіну залізо, що входить до його складу, адсорбується епітелієм ниркових канальців і включається до складу гемосидерину, що у вигляді кристалів в комплексі зі злущеним епітелієм може бути видимий при макроскопічному дослідженні сечі. Більш чітко кристали гемосидерину, забарвлені в синій колір, визначаються в сечі після попереднього додавання до осаду свіжовиготовленого розчину жовтої кров'яної солі і 1 % розчину соляної кислоти. Гемосидеринурія є характерною ознакою внутрішньосудинного гемолізу (пароксизмальна нічна гемоглобінурія).

Міоглобінурія визначається при наявності високої плазматичної концентрації міоглобіну, що фільтрується нормальними клубочками в кількості, яка перевищує фізіологічну здатність канальців до реабсорбції. Міоглобінурія ускладнює рабдоміоліз (травматичний, ішемічний, токсичний). Масивна гемоглобінурія і міоглобінурія, пошкоджуючи структури ниркових канальців, може привести до гострої ниркової недостатності.

Глюкоза фільтрується в клубочках, але потім цілком реабсорбується клітинами проксимального канальця за допомогою натрійзалежного мембрано-транспортного механізму. Із сечею здорової людини за добу виділяється не більш 130 мг глюкози, ця кількість недостатня для визначення звичайними лабораторними методами. Глюкозурія – виділення із сечею глюкози – має різний механізм. При нормально функціонуючих нирках глюкозурія спостерігається тільки в тих випадках, коли збільшується концентрація цукру в крові до рівня так називаного ниркового порога, при якому з'являється обмежена здатність канальців реабсорбувати глюкозу. Канальцевий епітелій не здатний забезпечити перенос всієї глюкози, що профільтрувалася, із просвіту проксимального канальця в кров. Цей показник концентрації глікемії відповідає 200-240 мг на 100 мл крові.

Поряд з цим, глюкозурія може відзначатися при нормальному рівні цукру в крові в результаті порушення функції канальців реабсорбувати глюкозу. У хворих зі зморщеними нирками при порушенні фільтрації глюкози через склерозовані клубочки глюкозурія не з'являється, незважаючи на гіперглікемію.

При деяких спадкових дефектах обміну вуглеводів в сечі з'являються інші види цукрів: фруктоза, галактоза, левульоза.

Методи визначення глюкози в сечі спрямовані як на встановлення наявності, так і кількості цукру. Якісні проби засновані на редуктуючій здатності альдегідної групи глюкози. При додаванні окислювача при наявності в пробі глюкози відбувається відновлення і забарвлення з'єднання.

До редукційних проб відносяться проби Фелінга, Ніландера, Гайнеса. Проба Гайнеса заснована на властивості глюкози відновлювати гідрат окису міді в лужному середовищі в гідрат закису міді (жовтий колір) або закис міді (червоний колір).

Проба Ніландера заснована на відновленні глюкозою нітрату вісмуту в металевий вісмут, даючи зміну забарвлення розчину від коричневого до червоного кольору.

Кількісні методи використовують властивості глюкози обертати площину поляризованого променя праворуч при використанні приладу поляріметра. Колориметричний метод Альтгаузена використовує зіставлення кольорової реакції, одержаної при додаванні до досліджуваної проби сечі лугу, кип'ятінні розчину, з низкою кольорових стандартів, які відповідають різним концентраціям глюкози в сечі. В даний час широко застосовуються експрес-методи виявлення глюкози в сечі з застосуванням готових наборів.

Для визначення інших видів цукрів користаються різними пробами як ензимними, так і шляхом проведення хроматографічного дослідження. Якісна реакція на фруктозу здійснюється за допомогою резорцину, концентрованої соляної кислоти, додавання подвійної кількості сечі і нагрівання суміші на водяній бані. При наявності левульози проба забарвлюється у вишнево-червоний колір. Для виконання якісної реакції на галактозу використовується проба Поленса, яка полягає в додаванні до 3 мл сечі рівного об’єму соляної кислоти і невеликої кількості флюроглюцину. Суміш нагрівають на водяній бані, доводять до кипіння, при наявності галактози суміш забарвлюється в червоний колір.

Глюкозурія може бути фізіологічною: при введенні з їжею великої кількості вуглеводів (аліментарна), при емоційній напрузі, що супроводжується збільшенням катехоламінів в крові (емоційна, стресова), після прийому деяких препаратів (адреналіну, кофеїну, стероїдних гормонів і інших) (табл. 5.10).

Така глюкозурія носить минущий характер і має чіткий зв'язок із провокуючими факторами. Постійна патологічна глюкозурія найчастіше буває діабетичною (цукровий діабет), рідше – тіреогенною (тіреотоксикоз), гіпофізарною (хвороба Іценко-Кушинга), печінковою (пігментний цироз – гемохроматоз).

При функціональній глюкозурії функція канальців не порушена. При патологічній глюкозурії ендокринного генезу функція нирок не порушена, але обмежена реабсорбція глюкози через перевищення ниркового порога в умовах гіперглікемії.

 

Таблиця 5.10

Клінічне значення глюкозурії

Тип глюкозурії	Стани	Глікемія	Функція канальців
Функціо-нальна	Аліментарна Функціональна Медикаментозна	Транзиторна гіперглікемія	Збережена
Патологічна	– Цукровий діабет – Тіреотоксикоз – Хвороба Іценко-Кушинга – Акромегалія – Травми черепа – Гемохроматоз – Синдром Фанко-ні – Нирковий діабет	Постійна гіпергликемия:   Нормальний рівень глюкози крові Гіпоглікемія	Збережена, але обме-жена реабсорбція глюкози через переви-щення ниркового порогу   Порушена   Порушена

 

Причиною глюкозурії може бути специфічний спадковий дефект ниркових канальців, при наявності якого страждає тільки процес реабсорбції глюкози. Істинна ниркова глюкозурія не супроводжується гіперглікемією або іншими аномаліями вуглеводного обміну, не залежить від прийому їжі і кількості вуглеводів, що містяться в ній. Успадкування патології відбувається за аутосомно-домінантним типом.

Стійка глюкозурія ниркового походження, що сполучається з нормальним рівнем цукру крові натще, відзначається при тяжкій генералізованій тубулопатії проксимального типу – синдромі Фанконі. При цьому захворювання носить аутосомно-рецесивний тип успадкування, але гетерозиготні носії гена можуть мати біохімічні порушення і передача дефекту може здійснюватися за домінантним типом.

Основні клінічні риси синдрому Фанконі: рахіт, резистентність до вітаміну D, гіперфосфатурія, проксимальний нирковий канальцевий ацидоз, глюкозурія. Синдром Фанконі може бути вторинним в результаті таких захворювань: спадкові порушення метаболізму, отруєння токсичними речовинами, злоякісні новоутворення – мієлома, рак яєчників.

В сечі можуть визначаться інші види цукрів, обумовлені спадковим дефектом обміну вуглеводів.

Фруктозурія виникає у хворих зі спадковою ензимопатією. Первинним біохімічним дефектом при цьому є недостатність ферменту фруктозо-1-фосфатальдолази печінки, внаслідок чого порушене вивільнення глюкози з печінки. У осіб, гомозиготних по мутантному гену, при вживанні з їжею фруктів розвивається тяжка гіпоглікемія, нудота, блювота, у сечі виявляється фруктоза.

Галактозурія виявляється у хворих спадковим біохімічним дефектом ферменту галактозо-1-фосфатуриділтрансферази. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний. Захворювання виникає при вигодовуванні дитини молоком, що містить лактозу – джерело галактози, яка не метаболізується. Біохімічний патогенез хвороби включає накопичення галактози в різних тканинах і крові, виділення його із сечею. Вторинним ефектом є порушення використання глюкози в печінці, нирках, головному мозку. В крові виявляється гіпоглікемія. Клінічно захворювання виявляється блювотою, проносом, недорозвиненням внутрішніх органів, гепатоспленомегалією, цирозом печінки.

Кетонові (ацетонові) тіла. До кетонових тіл відносять ацетон, ацетооцтову і бета-оксимасляну кислоти, що утворюються в невеликій кількості з кінцевого продукту вуглеводного і жирового обміну – ацетил – КоА через ацетоацетил КоА і майже цілком нейтралізуються. В нормі із сечею виділяється мінімальна кількість кетонових тіл, в зв'язку з цим звичайними якісними методами вони не виявляються. Кетонурія – це виділення із сечею такої кількості ацетону, ацетооцтової і бета-оксимасляної кислоти, що дають позитивну кольорову реакцію при взаємодії з нітропрусидом натрію в лужному середовищі в результаті утворення комплексних з'єднань червоно-коричневого кольору. Існують проби Ланге, Легаля та експрес-методи, засновані на використанні стандартних сухих реагентів.

Кетонурія спостерігається при голодуванні, незбалансованій дієті з високим вмістом жирів і відсутністю вуглеводів, токсикозах в результаті дизентерії, харчової токсикоінфекції (особливо у дітей), в післяопераційний період. Кетонурія – важлива лабораторна ознака декомпенсації цукрового діабету з трансформацією в діабетичну кому.

Жовчні пігменти в сечі відбивають функціональний стан печінки; в сечі визначається білірубін і уробіліногенові тіла.

Нормальна сеча містить мінімальну кількість тільки прямого білірубіна (непрямий не може пройти через здоровий нирковий фільтр).

Уробіліногенові тіла є похідними білірубіна і представлені в основному уробіліногеном і стеркобіліногеном. Нормальна сеча містить сліди стеркобіліна, що не виявляються звичайними якісними пробами.

Якісна проба на білірубін – йодна проба Розіна, заснована на окислюванні білірубіна йодом у білівердин зеленого кольору (на 4-5 мл сечі нашаровують розчин Люголя обо 1 % розчин йоду, при наявності білірубіна на межі двох рідин з'являється зелене кільце білівердина).

Підвищення жовчнихпігментів в сечі – рання і чуттєва ознака функціональної недостатності печінки.

Білірубінурія виявляється збільшенням вмісту прямого білірубіна в крові вище 0,01-0,02 г/л ("нирковий поріг білірубіна") при паренхіматозних жовтяницях (гострі вірусні, токсичні, токсично-алергійні гепатити, цирози – зменшується функціональна здатність гепатоцитів, в результаті чого виникає уповільнення відтоку жовчі з наступним утворенням жовчних тромбів і розвитком холестазу, що веде до зміни напрямку жовчовиділення, тобто жовч виділяється в синусоїди та кров); підпечінкові жовтяниці (порушення прохідності позапечінкових жовчовивідних проток внаслідок запалення, рубцевої деформації, неповної закупорки каменем, пухлиною, що є первинною причиною холестазу).

Якісна проба на уробіліногенові та уробілінові тіла – проба із сульфатом міді (проба Богомолова). До 10 мл сечі додають 2-3 мл розчину сульфату міді, через 5 хвилин додають 2-3 мл хлороформу і збовтують: при наявності уробілінових тіл хлороформ зафарблюється в рожево-червоний колір. Позитивна проба характерна для печінково-клітинної недостатності.

Уробіліногенурія спостерігається при:

– паренхіматозному ураженні печінки (уробіліногенові тіла, що повернулися з кишечника в портальну вену не зазнають відповідних змін в печінці через її ураження і виводяться із сечею);

– гемолітичних процесах (в кишечнику відбувається посилене утворення уробіліногенових і стеркобіліногенових тіл, з них велика частина уробіліногенових тіл повертається в портальну вену і в печінці розщеплюється до кінцевих продуктів; стеркобіліногенові тіла надходять до загального кровотоку по гемороїдальних венах і виводяться із сечею);

– кишкових захворюваннях (ентероколіти, закрепи, кишкова непрохідність супроводжуються посиленою реабсорбцією стеркобіліногена в кров і виводяться із сечею).