Дослідження кісткового мозку

Цитологічний метод. Матеріал для дослідження одержують|шляхом пункції грудини за методом, запропонованим в 1927 році М.І. Арінкиним. Стернальну пункцію проводять товстостінною голкою з мандреном і щитком-обмежувачем, який можна встановлювати на необхідну глибину залежно від товщини шкіри і підшкірної клітковини. Прокол м'яких тканин, підшкірної клітковини, окістя і зовнішньої пластини грудини проводять після попередньої анестезії. Аспірацію 0,5-1мл кісткового мозку здійснюють шприцом об’ємом 10-20 мл. З отриманого кісткового мозку готують мазки, забарвлюють і фіксують по Романовському-Гімзі. Для оцінки пунктатів кісткового мозку необхідно підрахувати не менше 500 ядровміщуючих елементів, а потім обчислити відсоток кожного виду клітин.

Спочатку дослідження мієлограми проводять за допомогою мікроскопа під малим збільшенням, а потім використовують імерсійну систему. Елементи кістковомозкового кровотворення представлені клітинами ретикулярного ряду, а також диференційованими ядровміщуючими клітинами мієлоїдного і еритробластичного ряду. Відсотковий вміст кістковомозкових клітин в нормі схильний до деяких коливань залежно від стану організму. Для оцінки кістковомозкового кровотворення необхідне визначення деяких гематологічних показників (табл. 6.13).

Лейкоерітробластне співвідношення визначається по відношенню ядровміщуючих елементів гранулоцитарного і еритробластного ряду, в нормі складає 4:1. Цей показник має діагностичне значення при деяких видах анемій і є показником ступеня гіперплазії еритробластичної тканини. При збереженні гранулоцитарного ростка у хворих анемією це співвідношення змінюється – 1:1, 1:2 і навіть 1:3. Проте при одночасному ураженні еритроїдного і гранулоцитарного ростка цей індекс зберігає так звані “хибні” нормальні показники. При дефектах еритроїдного ростка це співвідношення може бути збільшеним, що спостерігається при гіпопластичній анемії.

Таблиця 6.13

Мієлограма здорових людей

Показник

Вміст

Кількість мієлокаріоцитів|, 10^9/л Кількість мегакаріоцитів, 109/л Співвідношення лейкоцити/еритроцити Індекс дозрівання нейтрофілів Індекс дозрівання еритрділянців Бласти % Мієлобласти % Промієлоцити % Нейтрофільні: мієлоцити| % метамієлоцити % паличкоядерні % сегментоядерні,% Еозинофіли: мієлоцити| % метамієлоцити % паличкоядерні % сегментоядерні,% Базофіли: мієлоцити| % сегментоядерні,% Лімфоцити % Моноцити % Плазматичні клітини % Ретикулярні клітини % Еритробласти|, базофільні|, поліхроматофільні|, оксифільні % Промегалобласти, мегалобласти|, базофільні|, поліхроматофільні, оксифільні %

54,0-166,0 0,054-0,074 4/1 0,6-0,8 0,8-0,9 0,1-1,1 0,2-1,7 0,5-8,0 4,5-16,0 9,0-21,6 14,0-33,0 13,0-27,0 0,5-4,0 0,3-0,4 0,5-3,2 1,0-3,8 0-1,5 0-0,25 1,2-11,5 0,25-2,0 0,1-1,0 0,1-1,0   16,0-26,5

 

Кістковомозковий індекс дозрівання нейтрофілів обчислюють по співвідношенню молодих гранулоцитарних елементів (промієлоцити, мієлоцити, метамієлоцити) до зрілих нейтрофілів (паличкоядерні, сегментоядерні). В нормі цей показник рівний 0,6-0,8. При хронічному мієлолейкозі це співвідношення значно перевищує 1.

Індекс дозрівання еритробластів визначають по відношенню числа гемоглобінізованих форм еритробластів (поліхроматофільні, ортохромні нормобласти) до кількості всіх клітин еритробластного ряду (еритробласти, пронормобласти, нормобласти). В нормі індекс дорівнює 0,8-0,9.

Гістологічний метод. Для гістологічного прижиттєвого дослідження кісткового мозку використовують препарат кісткової тканини, одержаної шляхом пункції клубової кістки. Трепанобіопсія здійснюється шляхом введення особливої голки в гребінь лівої клубової кістки, відступаючи на 2-3 см назовні від переднього верхнього виросту після попереднього знеболення шкіри, підшкірної клітковини і окістя новокаїном в умовах дотримання правил асептики і антисептики. Трепанобіопсія дає можливість одержати уявлення про структуру кісткового мозку, вивчити кількісне співвідношення кістковомозкових елементів, жиру, строми кісткового мозку і кісткової тканини. Гістологічний препарат вивчають спочатку під малим, а потім під великим збільшенням. Дослідження включає: встановлення клітинно-жирового співвідношення; вивчення стану кісткової тканини і сполучнотканинної строми; оцінку стану мегакаріоцитарного| апарату; цитологічне дослідження клітин кісткового мозку, виявлення патологічних утворень.

Трепанобіопсія має важливе діагностичне значення з метою диференціації захворювань крові, для якої характерні кількісні зміни гематологічних показників. Разом з даними стернальної пункції, можна одержати додаткові діагностичні критерії патологічного гематологічного процесу.

При вивченні гістологічного препарату у хворих еритремією виявляється різко виражена клітинна триросткова гіперплазія, що витісняє жир, а також мегакаріоцитоз. Для гіпо- і апластичних станів характерне жирове переродження і редукція кровотворного кісткового мозку.

При мієлофіброзах в кінцевих стадіях захворювання кістковий мозок в значній мірі заміщується сполучною тканиною.

В гістологічному препараті кісткового мозку при лейкозі визначається клітинна гіперплазія, яка однорідна при гострому процесі і поліморфна при хронічній формі лейкозу.

 

Дослідження лімфатичних вузлів

Цитологічний| метод. Для отримання клітинного субстрату лімфатичного вузла проводять його пункцію за допомогою голки, надітої на шприц об’ємом 10 мм. З вмісту, одержаного шляхом аспірації, готують мазки на звичайних стеклах, фарбують по методу Романовського-Гімзе і досліджують під мікроскопом під малим і імерсійним| збільшенням. Нормальна цитограма лімфатичного вузла представлена клітинами лімфатичного ряду (лімфоцити – 30-35 %, пролімфоцити| – 60-65 %, лімфобласти – 0,5-1 %) і клітинами ретикулярної строми – 2-5 %.

Діагностичне значення пункції лімфатичних вузлів полягає в можливості диференціації патологічних процесів, що протікають з лімфопластичним синдромом – інфекційного мононуклеозу, туберкульозу, лімфогранулематозу, ретікулосаркоматозу, лімфосаркоматозу, лейкозу.

Гістологічний метод. Матеріал для гістологічного дослідження – біоптат одержують шляхом хірургічного посічення лімфатичного вузла. В нормі лімфатичний вузол характеризується чітким розташуванням фолікулів, що йдуть в мозкову частку, яка представлена синусами і рихлою ретикулярною тканиною. При патології виявляються зміни структури лімфатичних вузлів, що проявляються гіперплазією фолікулів при лімфолейкозі або зменшенні їх кількості, а також появі патологічних клітин. Можливо проростання капсули, що служить ознакою злоякісного новоутворення при метастазах і ретікулолімфосаркомах.

 

Дослідження селезінки

Селезінка – це орган, який виконує ряд важливих функцій в організмі і є найбільш тонким “фільтром” крові; будучи найбільшим конгломератом ретікуло-ендотеліальної| тканини, селезінка бере участь в кровотворенні, кроворуйнуванні. Селезінка є найбільшим лімфатичним вузлом нашого організму, бере участь в його захисті, звільняє кров від мікроорганізмів, антигенних частинок, імунних комплексів, відповідає за ранню імунну відповідь.

Цитологічний| метод. Найбільш важливим способом дослідження селезінки є цитологічний метод, який має диференціально-діагностичне значення при спленомегалії, в основі якої можуть лежати різні процеси: портальна гіпертензія, хронічні гепатити і цироз печінки, захворювання системи крові, пухлини селезінки.

Матеріал для цитологічного дослідження одержують шляхом пункції селезінки при дотриманні асептики і антисептики за допомогою голки, надітої на шприц об’ємом 2-5 мм, в положенні хворого лежачи. При невеликому збільшенні селезінки пункція проводиться в дев'ятому-десятому міжребір,ї, при значному збільшенні – через черевну стінку. Одержаний пунктат селезінки фарбують за Романовським-Гімзе, вивчають під малим і імерсійним збільшенням мікроскопу. Нормальна цитограма пунктата селезінки представлена в таблиці 6.14.

Таблиця 6.14

Спленограма здорових людей

Тип клітин	Вміст, %
Ретикулярні клітини (+макрофаги і тучні клітини) Лімфобласти Пролімфоцити Лімфоцити Плазматичні клітини Нормобласти Промієлоцити Мієлоцити Метамієлоцити Паличкоядерні нейтрофіли Сегментоядерні нейтрофіли Еозинофіли зрілі Базофіли зрілі Моноцити Мегакаріоцити	0,5-1,8 0-0,2 1,0-10,5 57,0-84,5 0-0,3 0,1-0,2 0-0,1 0,05-0,2 0,05-0,1 1,0-7,0 8,0-25,0 0,2-1,5 0,1-1,1 1,2-2,4

 

Основну масу спленограми складають лімфоцити – 60-80 %, потім ретикулярні клітини, рідко зустрічаються мієлоїдні елементи (0,2-0,3 %). Клітинний склад селезінки суттєво змінюється при системних захворюваннях крові, В зв'язку з чим цитологічний метод сприяє діагностиці хронічного мієлолейкозу і гострого лейкозу, лімфогранулематозу, ретікуло- і лімфосаркоми. Велике значення має вивчення спленограми для діагностики лімфогранулематозу по виявленню в пунктаті| селезінки гігантських клітин Березовського-Штернберга і еозинофілів.

При ретикулосаркомі у великій кількості визначаються клітини великого розміру ретикулярної природи з ознаками анаплазії|.

Радіоізотопні методи. Дослідження радіоактивним залізом проводиться при підозрі на захворювання, яким властивий селезінковий еритропоез. Принцип методу заснований на тому, що радіоактивне залізо, введене в кров'яне русло, поглинається кістковим мозком, і в невеликій кількості селезінкою. При розвитку захворювань, що характеризуються мієлоїдною метаплазією селезінки (мієлофіброз, еритремія), активне залізо поглинається не тільки кістковим мозком, але і в значній мірі селезінкою, що можна зареєструвати по рівню випромінювань за допомогою вимірювань відповідною радіометричною апаратурою. Сканування селезінки здійснюється на установці після попереднього внутрішньовенного введення еритроцитів хворого, мічених радіоактивним колоїдним золотом. За допомогою цього методу можна зробити висновок про розміри, форму, структуру селезінки.

Цитохімічні методи. В гематологічній практиці для диференціальної діагностики різних форм гострого лейкозу необхідна верифікація бластних клітин. Морфологічне вивчення клітин В ряді випадків виявляється недостатнім, тому для їх ідентифікації використовують цитохімічні методи. Одержана додаткова інформація має суттєве| значення для розмежування варіантів гострого лейкозу. Для цитохімічної характеристики використовують такі показники:

– активність мієлопероксидази, яка є ферментом, що каталізує реакції окислення хімічних реакцій за рахунок кисню перекису. Позитивна реакція характерна для клітин мієлоїдного ряду, починаючи з деяких мієлобластів. Лімфоцити дають негативну реакцію, що є підставою для розмежування гострого лімфобластного і мієлобластного лейкозу, оскільки пероксидаза є маркером мієлоїдного ряду;

– вміст ліпідів виявляють в нормі в гранулах гранулоцитів і в ряді випадків – в моноцитах. Позитивна реакція на ліпіди виявляється при гострому мієлобластному лейкозі, негативна – при лімфобластному лейкозі;

– вміст глікогену визначається PAS-реакцією, має значення для підтвердження лімфолейкозу, при якому він виявляється в лейкозних клітинах у вигляді великих гранул. При гострому мієлобластному лейкозі PAS-позитивний матеріал в гранулах лейкоцитах або не міститься, або зменшений, або розподілений дифузно у вигляді дрібних гранул;

– активність неспецифічної естерази неоднакова в лейкоцитах різного ступеня диференціації, максимальна активність виявляється в незрілих гранулоцитах і моноцитах. Виражена позитивна реакція на неспецифічну естеразу визначається при гострому монобластному лейкозі, в меншій мірі – при гострому мієлобластному лейкозі. Промієлоцитарний варіант характеризується також високою активністю цього ферменту. Слабо позитивна або негативна реакція характерна для гострого лімфобластного лейкозу;

– хлорацетатестераза відноситься до неспецифічних естеразам і разом з реакцією на мієлопероксидазу є біохімічним маркером клітин нейтрофільного ряду. Активність цього ферменту висока в клітинах мієлоїдного ряду, тому реакція використовується для диференціації гострого мієлобластного лейкозу;

– кисла фосфатаза локалізується в лізосомах клітин крові, максимально в нейтрофільних мієлоцитах, розщеплюючи монофосфорні сполуки. Активність кислої фосфатази значно підвищується при гострому монобластному і гострому мієлобластному лейкозі.