Характеристика перкуторних звуків

 

Перку-торний звук	Голосність (сила)	Трива-лість	Висота	Тембр	Місце визначення
Ясний легене-вий	Голосний	Тривалий	Низький	Нетимпаніч-ний	Легені
Приглушений	Проміжний стан між голосним і тихим	Короткий	Високий	Нетимпаніч-ний	Прикордонні зони: легені/серце, легені/печінка, печінка/кишечник
Тимпа-нічний	Голосний	Тривалий	Високий або низький	Тимпанічний	Шлунок, кишечник
Глухий (тупий)	Тихий	Короткий	Високий	Нетимпаніч-ний	М'язи, паренхіма-тозні органи

 

 

Ясний легеневий звук (голосний, тривалий, низький) одержують шляхом перкусії органів, які містять повітря, (легені, що безпосередньо прилягають до грудної клітки). Характер легеневого звуку залежить від властивостей грудної клітки, розвитку мускулатури, величини підшкірно-жирового клітковини.

Глухий (стегновий) звук (тихий, короткий, високий) одержують шляхом перкусії щільних органів, що не містять повітря (м'язи, печінка, серце, селезінка).

Тимпанічний звук (голосний, тривалий, має музичний відтінок, нагадує звук удару по барабану) одержують шляхом перкусії порожнин, що містять повітря під тиском (шлунок, кишечник, ротова порожнина, гортань).

Притуплений перкуторний звук (проміжний між ясним легеневим і тупим) одержують шляхом перкусії прилеглих ділянок тканин різної щільності (на межі легенів і серця, легенів і печінки, печінки і кишечника).

Розподіл перкуторного звуку над різними ділянками людського тіла в нормі представлено на маk 6….

 

– ясний легеневий звук – притуплений легеневий звук – глухий (тупий) звук – тимпанічний звук

 

Рис. 6. Розподіл перкуторного звуку в нормі.

 

Правила і техніка перкусії. З метою одержання перкуторних звуків необхідно дотримувати такі правила:

– умови проведення: тепле, тихе приміщення;

– положення хворого: стоячи або сидячи, виключення складають тяжкі хворі (інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу), у яких перкусію проводять в положенні лежачи, обмежуючись передніми і боковими (аксілярними) поверхнями грудної клітки. Положення хворого повинне бути зручним без напруження м'язів: руки вільно звисають уздовж тулуба або лежать на колінах (при порівняльній перкусії з боку спини – руки схрещені на грудях);

– положення лікаря: праворуч від хворого; руки теплі, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого;

– положення плесиметра: середній палець лівої руки щільно прикладають до поверхні тіла, але без тиску (при сильному тиску навіть слабкий перкуторний удар набуває характер сильного, при якому звук поширюється не тільки в глибину, але і вбік). Вказівний і безіменний пальці розводяться в сторони, трохи розсовуючи шкіру хворого;

– положення молоточка (середній палець правої руки) – зігнутий у кінцевій фаланзі;

– техніка нанесення перкуторного удару: удар наноситися м'якоттю дистальної фаланги по середній фаланзі пальця-плесиметра, строго перпендикулярно до його поверхні (в противному випадку перкуторний звук буде поширюватися не стільки всередину, скільки вбік), удар повинен бути коротким, уривчастим, схожим на пружний удар тенісного м'яча. Такий удар досягається рухом тільки кисті в променевозап’ястковому суглобі при нерухомому положенні передпліччя і пальця, який вистукує;

– сила перкуторного удару і розташування органа залежить від обраної мети перкусії: голосне (сильне), тихе (помірне) і найтихіше (слабке) вистукування.

Існує два способи перкусії: безпосередня (пряма) та посередня (непряма) за допомогою плесиметра. Безпосередня перкусія проводиться ударами кінчиками пальців по поверхні досліджуваного тіла, при посередкованій перкусії удари пальцем або молоточком наносяться по накладеному на тіло іншому пальцю або плесиметру (греч. plesso – ударяти; metreo – міряти, вимірювати) – спеціальній пластинці з металу, дерева, пластмаси або кістки.

Плесиметр, стискуючи підлягаючі тканини, підсилює проведення звуку. Молоточок шляхом удару по плесиметру створює звуки. У якості плесиметра використовується третій палець лівої руки (палець-плесиметр), а в якості молоточка – третій палець правої руки (палець-молоточок). Опосередкована перкусія дозволяє проводити перкусію різної сили: голосну, тиху, найтихішу.

 

Серед методів безпосередньої перкусії відомі способи Ауенбруггера, Образцова, Яновского (мал 7., 8,)

 

 

Мал. 7.Перкусія за Ауенбруггером: положення руки перед нанесенням перкуторного удару (1), під час нанесення перкуторного удару (2)

 

В.П. Образцов використовував при перкусії вказівний палець правої руки (ногтьовою фалангою), що для збільшення сили удару, закріплював його за радіальну поверхню середнього пальця і потім при зсковзуванні вказівного пальця з середнього наносив їм перкусійний удар. Лівою рукою при цьому розправляв шкірні складки ділянки, що перкутується, обмежуючи поширення звуку (мал..8)

 

 

 

Рис. 8. Перкусія за Образцовим. Положення рук: вказівний палець правої руки знаходиться на сусідньому середньому пальці (перед зсковзуванням з нього для нанесення перкуторного удару), лівою рукою розправляють шкірні складки ділянки, що перкутується.

 

Ф.Г. Яновський застосовував однопальцеву перкусію, при якій перкусійні удари наносяться з мінімальною силою м'якоттю двох (кінцевої і суміжної з нею) фаланг середнього пальця правої руки.

Безпосередня перкусія використовується для визначення меж печінки, селезінки, абсолютної тупості серця, особливо в дитячій практиці і у виснажених хворих.

До методів опосередкованої перкусії відноситься постукування пальцем по плесиметру, молоточком по плесиметру і так називана пальцева бімануальна перкусія.

Пріоритет введення пальцевої бімануальної перкусії належить Г.И. Сокольскому, що наносив удари кінчиками двох-трьох складених разом пальців правої руки по одному або двох пальцях лівої руки.

Герхардт (С. Gerhardt) запропонував пальпацію пальцем по пальці (пальці-пальцьовий спосіб); і вона одержала загальне визнання. Перевагою цього методу є те, що лікар поряд зі звуковим сприйняттям одержує пальцем-плесиметром дотикальне відчуття сили опору тканин, що перкутується. При перкусії пальцем по пальцю, середній палець лівої руки служить плесиметром), плиском щільно прикладають до досліджуваного місця, інші пальці цієї руки розведені і ледь торкаються або не торкаються поверхні тіла. Кінцевою фалангою середнього пальця правої руки (виконує роль молоточка), зігнутого в першому суглобі майже під прямим кутом, ударяють по середній фаланзі пальця-плесиметра. Для одержання чіткого звуку наносять рівномірні, уривчасті, короткі удари, спрямовані вертикально до поверхні пальця-плесиметра. При перкусії права рука, зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом, робить лише згинання і розгинання в променевозап’ястковому суглобі для нанесення перкуторних ударів.(мал 9.а)

 

 

 

а б

Мал..9 Перкусія за Плешем і Герхардтом: а) положення рук лікаря при перкусії пальцем по пальцю за Плешем; б) положення рук лікаря при перкусії пальцем по пальцю за Герхардтом.

 

При дослідженні ділянок тіла, поверхня яких не дозволяє щільно притиснути до шкіри палець-плесиметр по його довжині, перкусію роблять по способу Плеша: палець-плесиметр згинають під прямим кутом у першому міжфаланговому суглобі і притискають до шкіри кінцем ногтьової фаланги, удари наносять пальцем-молоточком по основній фаланзі(мал.9б.)

Гольдшайдер використовував положення пальця-плесиметра за Плешем і слабкий (найтихіший) перкуторний удар для проведення топографічної перкусії з метою визначення меж і розмірів внутрішніх органів (легені, печінка, селезінка, абсолютна тупість серця).

Метод аускультативної перкусії полягає у вислуховуванні перкуторного звуку стетоскопом, що встановлюють на протилежній органу, що перкутується, стороні грудної клітки (при дослідженні легенів) або над органом, що перкутується (при дослідженні печінки, шлунка, серця) у місці його прилягання до черевної або грудної стінки.(мал.10) Слабкі перкуторні удари (або штрихові рухи по шкірі подушечкою пальця) наносять по тілу від місця зіткнення з ним стетоскопа в напрямку до краю досліджуваного органа. Поки перкуторні удари наносять у межах органа, перкуторний звук чутний ясно, як тільки перкусія виходить за межі органа, звук різко слабшає або зникає.

 

Мал... 10 Положення рук лікаря при аускультативній перкусії

Залежно від сили удару, що наноситься, розрізняють сильну (голосну, глибоку), слабку (тиху, поверхневу) і середню перкусію. Сильною перкусією визначають глибоко розташовані органи і тканини (ущільнення або порожнина в легені на відстані 5-7 см від грудної стінки); середньою – відносну тупість серця і печінки; тихою – межі абсолютної тупості серця і печінки, легенів і селезінки, невеликих плевральних ексудатів і поверхнево розташованих ущільнень легенів. Найтихішу (мінімальну) перкусію роблять настільки слабкими ударами, що виникаючий при цьому звук перебуває на порозі сприйняття вухом, одержала назву граничної перкусії. Її застосовують для більш точного визначення абсолютної тупості серця.

Класифікація перкусії

А. Згідно способу проведення:

– безпосередня – перкусія, при якій постукування одним або декількома пальцями провадиться безпосередньо по поверхні тіла;

– опосередкована – перкусія, при якій постукування провадиться по пальцю іншої руки або по плесиметру, прикладеному до досліджуваної ділянки поверхні тіла.

Б. Згідно мети та діагностичного значення:

– порівняльна – перкусія, при якій порівнюють звук, що виникає над поруч розташованими або симетричними ділянками поверхні тіла з метою виявлення ділянок зі зміненим перкуторним звуком;

– топографічна – перкусія, при якій послідовно досліджують поруч розташовані ділянки до зміни характеру перкуторного звуку; провадиться з метою визначення межі, форми і величини органа.

В. Згідно силі удару:

– голосна (сильна);

– тиха (середньої сили);

– найтихіша (слабка).

 

Аускультація (лат. аuscultare – слухати, вислухувати) – метод клінічної діагностики в основі якого лежить вислуховування та інтерпретація звуків, що утворяться при роботі внутрішніх органів.

Аускультація дає можливість на основі вислуховування характерних звуків судити про діяльність ряду органів (серця, судин, легенів, шлунка, кишечника) і патологічних змінах у них.

Метод вислуховування був відомий ще медиками древнього світу. Гіппократ описав ряд аускультативних феноменів при захворюваннях легенів: вологі хрипи він порівнював з «кипінням оцту», шум тертя плеври – з «скрипом шкіряного ременя», шум плескоту при пневмогідротораксі відомий як «феномен Гіппократа ».

Однак метод вислуховування мав серйозну

технологічну ваду – лікареві доводилося прикладати вухо до грудної клітки пацієнта. В такому виді

метод безпосередньої аускультації викладався

багатьом поколінням лікарів.

 

Будучи студентом Паризького університету,

Рене Лаеннек зацікавився сухотою, намагаючись

знайти метод ранньої діагностики, тому що коли

пацієнт починав кашляти кров'ю, нічого вже

зробити було не можна. Безпосередня аускультація

ніяких відчутних результатів не давала.

 

Лаеннеку допомогли діти. Вертаючись із клініки, він звернув увагу на ватагу дітлахів, які прикладали вухо до одного кінця колоди, а інші з ентузіазмом били ціпком по другому кінці. Звук, проходячи усередині дерева, підсилювався.

а

Випадок перевірити свій здогад на практиці трапився швидко. Його викликали до 19-літньої пухленької особи, який потрібно було вислухати серце. Як це зробити? Дівчина повна, серце чутно погано – адже при безпосередній аускультації серцебиття прослуховували в основному зі спини. Тоді Лаеннек попросив кілька аркушів паперу, скачав їх у щільну трубку, один кінець трубки приставив до грудної клітки дівчини, а другий – до свого вуха (мал..11 а)

"Я був рівною мірою і здивований і вдоволений, коли почув удари серця такі ясні та виразні, якими ніколи не чув їх навіть при безпосередньому прикладанні вуха до ділянки серця" – зізнавався пізніше Лаеннек.

б

Так народився метод посередньої (або опосередкованої) аускультації, що зробила переворот у діагностиці

Мал.11 Аускультація легень

Лаеннеком (а,б,)

 

На початку XІХ століття французький клініцист Рене Лаэннек винайшов стетоскоп і в 1819 році опублікував «Посібник з безпосереднього вислуховування захворювань легенів і серця». Запропонований Лаеннеком прилад для аускультації мав вигляд порожнього циліндра із щільного дерева, а потім був удосконалений і одержав назву стетоскоп (від греч. stethos – груди, scopea –- дивлюся) (мал 11 б, 12)

В 1895 році Бендерський запропонував м'який стетоскоп і назвав його фонендоскопом. Стетоскоп, що має насадки (з дерева, сталі, слоннової кості або пластмаси) мінімально спотворює звук, але не у всіх місцях зручний для вислуховування. Введення в практику гнучких стетоскопів дозволило усунути його колишні недоліки і вислуховувати будь-яку ділянку в будь-якому положенні хворого (мал.1.13)

 

Мал..12. Стетоскоп конструкції Рене Лаеннека (музей Нантського університету).

Мал..13. Сучасні стетоскопи (1) та фонендоскопи (2)

 

 

Відмінною рисою фонендоскопа – наявність на розтрубі (частина стетоскопа, що прикладається до тіла хворого), мембрани, що підсилює аускультативні звуки: коливання працюючого органа передаються по щільних структурах тканин на поверхню тіла, приводячи мембрану фонендоскопа в коливання відповідних звукових частот. Коливання мембрани резонують в порожнині фонендоскопа і вже в посиленому вигляді надходять на слухові рецептори дослідника.

Поширення методу аускультації пов'язане з іменами вітчизняних клініцистів Г. Сокольского, І. Образцова, Н.Стражеска.

 

Фізичні основи. Метод аускультації, аналогічно перкусії, заснований на властивості різних тканин по-різному проводити звук і по зміні аускультативного звуку судять про зміну тканин і роботі органів. Відмінність полягає в тім, що при аускультації оцінюють природні звукові явища, що виникають в результаті діяльності органів і систем організму, які характеризують їхню функцію, а при перкусії – звук, штучно створений і відбитий від анатомічних структур, що характеризує структуру органів і тканин. В обох випадках звукові явища, доповнюючи один одного, дозволяють виявити та диференціювати патологічні процеси в організмі, стежити за їхньою динамікою.

Робота внутрішніх органів супроводжується характерними звуками. При залученні внутрішніх органів у той або інший патологічний процес, звуки, що супроводжують їхнє функціонування, змінюються. Уловлювання та інтерпретація цих звуків і становить принцип аускультації. Так, наприклад, при різних ураженнях легенів і бронхів виникають хрипи, при ураженні клапанів серця виникають різні шуми по характеру яких можна припустити конкретний тип захворювання.

Розрізняють два способи аускультації: безпосередню і опосередковану. Безпосередня (пряма) аускультація проводиться вухом, прикладаючи його до тіла хворого. Опосередкована (непряма) аускультація проводиться за допомогою стето- або фонендоскопа. Опосередкована аускультація має ряд переваг: дозволяє вислухувати звукові явища з обмежених ділянок і місць, недоступних для безпосередньої аускультації (надключичні і аксилярні ділянки), зручна в гігієнічному відношенні.

Правила аускультації:

– положення хворого повинне бути зручним для роботи органів дихання, тому аускультацію легенів проводять в положеннях стоячи, сидячи, у тяжкохворих – лежачи;

– грудна клітка повинна бути цілком оголена, тому побічні звуки, обумовлені тертям одягу створює побічні звуки. З цієї ж причини не слід тримати трубку стето- або фонендоскопа рукою;

– у приміщенні повинне бути тихо і тепло, щоб виключити звукові перешкоди і м'язову напругу;

– стето- або фонендоскоп прикладають перпендикулярно до поверхні тіла хворого, щільно, але без тиску (щоб не заподіяти біль і не обмежити коливання грудної клітки в ділянці вислуховування);

– необхідно використовувати той самий стето- або фонендоскоп.

 

Основні методи клінічного обстеження хворого є незамінним інструментом у процесі встановлення діагнозу. Володіння технікою клінічної діагностики хворого і уміння інтерпретувати отримані при цьому дані, дозволяють правильно орієнтувати лікаря на шляху встановлення діагнозу. Вищеописані методи дослідження загальнодоступні і не вимагають ніяких спеціальних інструментів, що робить їх ще більш цінними в різних ситуаціях, коли додаткові (інструментальні і лабораторні методи обстеження) є недоступними.

По сукупності результатів первинного обстеження лікар робить висновок про стан хворого у вигляді попереднього діагнозу і встановлює план подальшого його обстеження. Використання додаткових методів дослідження підтверджує або уточнює первинне уявлення про хворого, робить його більше ємним. Однак існують захворювання або стадії розвитку хвороби, розпізнавання яких можливо тільки за допомогою відповідних лабораторно-інструментальних досліджень.

Додаткові методи обстеження. Всі додаткові методи можна розділити на методи загального та спеціального дослідження окремих органів і систем.

До методів загального характеру варто віднести, і різні інші виміри. Визначення зросту і маси тіла має діагностичне значення при захворюваннях ендокринної системи, що супроводжуються порушеннями харчування. Термометрія тіла обов'язкова для всіх хворих, при цьому діагностичне значення мають як абсолютна величина температури, так і її добові коливання, характер добової температурної кривої.

До спеціальних додаткових методів дослідження відносяться інструментальні, лабораторні дослідження і функціональні проби.

Інструментальна діагностика ґрунтується на дослідженні морфології і функції органів, дослідженні порожнин організму, стан їхніх стінок і вмісту. Її основні методи:

· рентгенологічні (рентгеноскопія, рентгенографія, флюорографія, рентгенокінематографія, комп'ютерна томографія), радіонуклидна діагностика;

· ультразвукові (одно- і двовимірне ультразвукове дослідження, допплер-ехокардіографія);

· ендоскопічні (бронхоскопія, ларингоскопія, гастроскопія, колоноскопія, торакоскопія, лапароскопія, ендоскопія суглобних порожнин);

· електрофізіологічні (електрокардіографія, реографія, електроміографія, електроенцефалографія).

Лабораторна діагностика ґрунтується на використанні методів дослідження клітинного і хімічного складу, фізико-хімічних і біологічних властивостей тканин і рідин організму, а також методів виявлення та ідентифікації збудників хвороб; оцінити стан імунологічної системи організму; визначити концентрацію ряду органічних і неорганічних речовин і деяких ліків у крові та інших біологічних рідин. Основні методи лабораторної діагностики: загалноьклінічні, біохімічні, бактеріологічні, вірусологічні, серологічні, імунологічні, цитологічні, мікроскопічні тощо.

Функціональна діагностика основана на використанні різноманітних інструментальних і лабораторних методів з метою дослідження функції різних органів і систем організму, а також їхніх функціональних резервів, обумовлених по реакції органа або системи на специфічне для них навантаження або фармакологічну стимуляцію функції.

Для діагностики порушень функцій серця, змін артеріального тиску, коронарної недостатності широко використовують: велоергометричну пробу, мониторування АТ і ЕКГ, ортостатичні і фармакологічні проби з нітрогліцерином, серцевими глікозидами тощо.

Функції зовнішнього дихання вивчають за допомогою спірографії, пневмотахометрії, капнографії, оксигемометрії та інших методів, оцінюючи динаміку показників цих функцій при навантаженнях, після введення бронхолітиків, інгаляцій кисню тощо.

По змінах моторики шлунка і кишечника, секреції травних залоз у відповідь на їхню стимуляцію (або блокаду) фармакологічними агентами судять про функцію органів травної системи.

Для дослідження функції нирок широко застосовують пробу Зімницького, для визначення клубочкової фільтрації і канальцевої реабсорбції використовують кліренс-тести.

Різні методи обстеження хворого допомагають лікареві виявити достовірні і ймовірні ознаки захворювання. При цьому ймовірність одних ознак може стати достовірними, а інші, що не знайшли підтвердження, – сумнівними або зовсім відкидаються. Лікарський висновок базується на достовірних ознаках, їхньої погодженості між собою, а також відсутності протиріч в результатах різних методів обстеження хворого.

Багато видних клініцистів звертають увагу на небезпеку підміни лікарського мислення бездумним техніцизмом, на можливість неправильної орієнтації лікаря в підході до результатів лабораторних і інструментальних методів дослідження з вірою в їхню абсолютну непогрішність. У зв'язку із цим кожний лікар повинен представляти реальні діагностичні можливості додаткових методів і критично ставитися до їхніх результатів. Технічні засоби не замінять лікаря, вони допомагають розумним лікарям в постановці діагнозу, але ніяк не виручать безграмотних медиків.

Слід завжди пам’ятати, що перед лікарем не хвороба, а хвора людина, з його індивідуальними особливостями які відіграють велику роль в виникненні і перебігу патологічного процесу, і тільки лікар може оцінити їх значущість.

Говорячи про роль лікарів старої школи згадуєш слова Антуана де Сент Екзюпері «Я вірю, – писав він, – настане день, коли невідомо чим хворий віддасться в руки фізиків. Не питаючи ні про що, ці фізики візьмуть у нього кров, виведуть якість постійні, перемножать їх одну на іншу. Потім, звірившись з таблицею логарифмів, вони вилікують його одною-єдиною пілюлею. І все-таки, якщо я захворію, то звернусь до якого-небудь старого земського лікаря. Він подивиться на мене скоса, пощупає пульс і живіт, послухає, потім кашляне, розкуривши трубку, потре підборіддя та посміхнеться мені, щоб краще притамувати біль. Зрозуміло, я захоплююсь наукою, але я захоплююсь і мудрістю».