Серцеві ритми, обумовлені появою додаткових тонів

Ритм перепілки – тричленний ритм, що вислухується на верхівці серця при мітральному стенозі (рис. 61). Складається з посиленого, ляскаючого першого тону, нормального другого тону і додаткового патологічного звуку, що виникає в протодіастолі через 0,07-0,13 с після другого тону. Додатковий мітральний тон позначається на фонокардіограмі як OS (opening snap – клацання від відкриття мітрального клапана). Ритм перепілки має важливе діагностичне значення, тому що не зустрічається ні при будь-якій інший кардіальній патології.

I

 

Рис. 61. Ритм перепiлки:

II

OS I – перший тон;

II – другий тон;

OS – opening snap.

 

Ритми галопу. Тричленні ритми, які складаються з трьох окремих звуків та виникають через приблизно однакові інтервали часу, нагадують тупіт коня, що скаче, краще вислухуються при безпосередній аускультації (рис. 62). За часом появи додаткового тону розрізняють пресистолічний (рис. 62 а), протодіастолічний (рис. 62 б) ритми галопу.

 

 

Рис. 62 Ритми галопу:

а – пресистолiчний ритм галопу;

б – протодіастолічний ритм галопу;

I – перший тон;

II – другий тон;

III, IV – додаткові тони.

 

 

IV I II I II III

А б

 

Пресистолічний ритм галопу виникає при гіпертрофії лівого передсердя, при наявності гістологічних змін м'яза, що призводять до погіршення проведення імпульсу від передсердь до шлуночків, тобто при неповній атріовентрикулярній блокаді. Пресистолічний ритм галопу визначається при таких патологічних станах:

– ревмокардит;

– кардіосклероз;

– гіпертонічна хвороба;

– хронічний гломерулонефрит із синдромом артеріальної гіпертензії;

– мітральний стеноз;

– токсичні, інфекційні впливи на серцевий м'яз.

Протодіастолічний ритм галопу обумовлений появою в протодіастолі через 0,12-0,2 сек після другого тону патологічного додаткового звуку, що виникає в результаті значного зниження тонусу міокарда шлуночків.

Згідно висловлювання В.П. Образцова, галоп – це «крик серця про допомогу», отже поява цього аускультативного феномена має несприятливу прогностичну значимість. Реєструється при таких станах:

– інфаркт міокарда;

– серцева недостатність;

– гострі і хронічні міокардити;

– міокардіосклероз;

– інтоксикації;

– тиреотоксикоз;

– анемії.

Мезодіастолічний (сумаційний) ритм галопу виникає при виражених дистрофічних змінах міокарда, у хворих з інфарктом міокарда, гіпертонічною хворобою, вадами серця, хронічним гломерулонефритом. Мезодіастолічний ритм галопу характеризується появою в середині діастоли додаткового звуку, обумовленого посиленням третього і четвертого тонів, що сприймаються як єдиний тон галопу.

Систолічні клацання – аускультативні феномени, вислухуються при пролапсі мітрального клапана на верхівці серця, у III-IV межребер'ї ліворуч від краю грудини і обумовлені дисфункцією папілярного м'яза, що призводить до провисання однієї або обох стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в момент систоли лівого шлуночка. Аускультативна симптоматика дуже різноманітна. Може бути ізольоване мезосистолічне клацання або багаточисельні систолічні клацання. За клацанням виникає пізній систолічний шум наростаючого характеру. Характерна риса – мінливість аускультативних даних в залежності від положення тіла і навантажувальних проб. Коли хворий навшпиньках, клацання і шум трохи запізнюються; в положенні стоячи клацання і шум наближаються до першого тону (рис. 63).

Перикард-тон при здавлюючому перикардиті, реєструється через 0,01-0,06 сек після другого тону, виникає в результаті вібрації зрощеного перикарда при раптовому розширенні шлуночка на початку діастоли. Місце найкращого вислуховування – в ділянці верхівки серця або медіальніше в напрямку до мечоподібного відростка. Нерідко вислухується над всією ділянкою серця і магістральних судин.

Стернальний хрускіт – хрусткий звук, що супроводжує систолічний або обидва тони серця. Описаний Блюмером у 1914 році, котрий пояснював цей феномен тертям серця об сусідні тканини. Описано такий звук в осіб із воронкоподібною грудною кліткою, у яких серце вдаряє в грудну стінку і викликає рух реберних хрящів із грудиною і мечоподібним відростком. Інтенсивність звуку залежить від фаз дихання і положення тіла, підсилюється при нахилі тулуба вперед, послабляється або зникає в положенні лежачи. Вислуховується в ділянці мечоподібного відростка.

 

лежачи

 

 

К

 

навшпиньках

 

К

 

стоячи

 

I К II

 

Рис. 63. Систолiчнi клацання:

I – перший тон; II – другий тон, К – клацання.

 

Перикардіальний шум плескоту вислуховується разом із серцевими тонами, синхронно із серцевою діяльністю, нагадує булькіт рідини. Аускультативний феномен виникає тому, що серце в процесі скорочення викликає рух рідини і газу, що знаходяться в порожнині перикарда. Отже, поява такого додаткового звуку характерна для перикардиту.

Маятникоподібний ритм – аускультативна мелодія, що характеризується укороченням діастолічної паузи і нагадує хід годинника.

Ембріокардія – маятникоподібний ритм поєднується з тахікардією і нагадує тони серця плоду. Як правило, ці ритми зустрічаються при важких ураженнях міокарда.

В таблиці 3.35 пропонуються способи розмежування тричленних ритмів. Вибір аускультативного аналога заснований на одній загальній ознаці – наявності додаткового тону в тій чи іншій фазі серцевої діяльності.

 

Таблиця 3.35

Диференційно-діагностичні ознаки ритмів зі зміною числа тонів серця

 

Аускультатив-ний феномен	Клінічна картина: скарги хворого	Ураження серця	Місце найкращого вислухову-вання	Характер тонів	Вплив фаз дихання	Вплив положення тіла	Прогноз
Фізіологічне роздвоєння першого тону	Скарг не пред'являє	Ознак ураження серця немає	V міжребер'я біля грудини і поблизу мечоподібного відростка	Нормальна мелодія серця	Не постійний характер	Вислуховується краще в поло-женні стоячи	Не має клінічного значення
Пресистолічний ритм галопу	Скарг не пред'являє	Ревмокардит	Вислуховується краще в положенні лежачи на лівому боці	I тон послаб-лений, II тон голосний, додатковий тон глухий, викли-кає струс грудної стінки	Не впливає	Вислуховується краще в поло-женні лежачи на лівому боці	Залежить від основного захворювання
Фізіологічне роздвоєння другого тону	Скарг не пред'являє	Ознак ураження серця немає	Основа серця	Нормальна аускультативна мелодія серця	Вислуховується при глибокому вдиху	Краще чутний у положенні лежачи на спині	Сприятливий
Ритм перепілки	У осіб молодого віку з рев-матичним анамнезом	Ознаки мітрального стенозу	VI-V міжребер'я біля верхівки серця	I тон ляскаю-чий, ІІ тон нормальний, ІІІ тон з'явля-ється через 0,07-0,1 с після ІІ тону	Не впливає	Не впливає	Залежить від основного захворювання

 

Продовження таблиці 3.35

Протодіасто-лічний ритм галопу

Хворі похилого віку. Болі в серці, задишка, напади кардіаль-ної астми

Артеріальна гіпертензія, кардіоскле-роз, серцева недостат-ність

Верхівка серця

I тон глухий, ІІ тон голосний, ІІІ тон –відлуння другого тону

Краще вислуховується під час вдиху

Краще чути у положенні лежачи

Несприятли-вий

Систолічне клацання

Перебої, серце-биття, синко-пальні стани

Ехокардіо-графія – пролапс мітрального клапана

Верхівка серця, ІІІ-IV між ре-бер'я ліворуч біля грудини

I тон послаб-лений, пізній систолічний шум наростаю-чого характеру

Непостійний характер

Положення стоячи – клацання і шум наближаються до I тону, навшпиньках – клацання і шум запізнюються

Розвиток міт-ральної регур-гітації, розрив сухожилій сер-ця, фібриляція шлуночків, раптова смерть

Патологічне роздвоєння ІІ тону

Скарги визна-чаються основним захворю-ванням

Дистрофічні зміни м'яза серця

Основа серця

Послаблення гучності тонів

Постійний характер

Не впливає

Залежить від основного захворювання

 

 

Серцеві шуми

При аускультації серця поряд з тонами серця можна вислухати звукові явища, що називаються шумами. Шуми, що вислуховуються в передсерцевій ділянці, виникають в результаті внутрішньосерцевих та позасерцевих причин. Внутрішньосерцеві шуми можуть бути органічними і функціональними.

Механізм утворення шумів можна пояснити фізичними закономірностями течії рідини по трубці (рис. 63).

 

Рис. 63. Фізичні основи утворення шумів при течії рідини

 

Якщо пропускати рідину з визначеною швидкістю через трубку з однаковим діаметром на всьому її протязі, то течія рідини буде ламінарною і безшумною (рис. 63, 1). Для виникнення шуму в трубці необхідне перетворення ламінарного струму крові у вихровий (турбулентний). Такі умови виникають при звуженні просвіту трубки (рис 63, 2), причому, чим більше звуження, тим шум над нею буде вислуховуватися сильніше. При різко вираженому ступені звуження гучність шуму зменшується і шум може зовсім зникнути. Шум може з'явитися також, якщо на обмеженій ділянці трубки з'являється розширення (рис. 63, 3). В місці переходу рідини з вузької в розширену частину трубки виникають вихрові рухи, що сприяють появі шуму. Шум виникає при русі рідини через звужену трубку за рахунок пристіночного утворення (атеросклеротична бляшка, тромб) (рис. 63, 4).

Внутрішньосерцеві органічні шуми обумовлені наявністю стійких, незворотних структурних порушень клапанного апарата серця. Клапанні вади серця бувають природжені і набуті внаслідок якого-небудь захворювання. За своїми морфологічними проявами вади серця підрозділяються на недостатність клапана і стеноз отвору. В основі недостатності клапана лежить деформація, укорочення, склероз клапана. Ці зміни розвиваються як результат ревматизму, ендокардиту, системних захворювань сполучної тканини, атеросклерозу, сифілісу, травм. Якщо ж в результаті запалення стулки клапана зростаються по краях, отвір звужується – розвивається вада серця у вигляді стенозу.

Органічні клапанні шуми виникають тоді, коли кров, переходячи з одного відділу серця в інший, або виходячи з відділу серця у магістральну судину, протікає через отвір, що має більш вузький просвіт, ніж у нормі. Такі умови виникають при вадах серця у вигляді стенозу отворів. Органічні клапанні шуми можливі при недостатності клапанів, внаслідок якої не відбувається повного змикання клапанів, між ними залишається щілина, дозволяючи крові просочуватися у зворотному напрямку. В практичній діяльності лікарю доводиться зустрічатися з чотирма набутими вадами серця, що характеризуються ураженням мітрального та аортального клапанів (рис. 64).

 

Рис. 64. Механізм утворення шумів при вадах серця:

1 – норма; 2 –мітральна недостатність; 3 – мітральний стеноз; 4 – аортальна недостатність; 5 – стеноз вустя аорти.