Суб’єктивне дослідження хворого

 

Розпит хворого

Розпит є найважливішим суб'єктивним методом дослідження хворого, заснованим на збиранні спогадів хворого. Анамнез (від греч. anamnesis - спогад) сукупність даних, отриманих шляхом розпиту хворого

Значення розпиту хворого в діагностичному процесі. Розпит хворого як метод дослідження має величезне діагностичне значення. Розпит дозволяє оцінити функціональні розлади й нервово-психічний стан хворого; діагностувати початкові стадії захворювання; виявити перші симптоми; встановити зв'язок захворювання з перенесеними хворобами, умовами праці й побуту хворого. Розпит є незамінним методом вивчення хворого як особистості й найпростішим способом встановлення необхідного контакту між хворим і лікарем. Відомості, отримані під час розпиту хворого, є відправним моментом для проведення подальшого обстеження і визначення діагнозу.

Правила проведення розпиту хворого:

1. Розпит проводити самим, не покладаючись цілковито на записи в історії хвороби.

2. Надати хворому можливість невимушено розповісти про свої страждання, керуючи тактовно викладом скарг у хронологічному порядку.

3. Виділити головні і другорядні скарги з їхньою деталізацією, а потім продовжити розпит щодо загального самопочуття та вияснити скарги стосовно органів та систем.

4. При розпиті варто записувати ключові моменти, фіксувати найбільш характерні слова і вирази хворого.

5. Увага і терпіння з боку лікаря – незамінна умова для створення атмосфери довіри і співробітництва між хворим і лікарем.

6. Всебічний розпит хворого дозволяє лікареві правильно оцінити його стан в цілому.

Схема історії хвороби є медичним і юридичним документом, у якому відбиваються всі дані про захворювання хворого. Уперше схема історії хвороби була запропонована вітчизняним клініцистом М.Я. Мудровым для систематизації і повного обстеження хворого за єдиним планом, а також реєстрації всіх результатів дослідження і спостережень за хворим протягом усього періоду хвороби. Надалі схема історії хвороби і метод розпиту була вдосконалена вітчизняними клініцистами Г.А. Захар'їним і С.П. Боткіним.

Починають розпит з питання: «що вас турбує?» і дають хворому можливість висловитися протягом декілька хвилин. Уважно вислухуючи хворого, лікар виділяє головні і другорядні скарги; аналізує характер скарг і зіставляє їх із загальним станом хворого; оцінює психічний стан хворого, його свідомість, емоційний стан, пам'ять; цей час також необхідно для взаємного вивчення. Потім лікар у зручний момент розпиту тактовно перериває монолог хворого з метою уточнення (деталізації) виявлених скарг. Кожна скарга хворого деталізується (уточнюється) з метою постановки попереднього діагнозу; виділення провідної системи, що уражена, (наприклад, біль у грудній клітці може бути симптомом ураження дихальної, серцево-судинної, нервової, травної, кістково-м'язової або іншої системи); визначення послідовності розпиту по системах.

Розпит щодо загального самопочуття виділений у самостійний підрозділ розпиту, оскільки багато тяжких захворювань, таких як туберкульоз, онкологічні, ендокринні захворювання, патологія крові і інші можуть починатися зі скарг загального характеру: загальна слабкість, стомлюваність, підвищення температури, сверблячка шкіри, висипання на шкірі, пітливість, зміна маси тіла.

Розпит по органах і системам проводиться з метою виявлення супутньої патології з боку інших систем, що має значення для діагностики основного захворювання, його ускладнень і лікування.

Схема історії хвороби

I. Паспортна частина. Прізвище, ім'я, по батькові. Вік. Місце проживання. Місце роботи (назва підприємства або установи). Посада. Дата надходження до лікарні. Звідки і як доставлений у лікарню.

II. Скарги хворого. Виділити головні та другорядні скарги, а потім кожну з них деталізувати.

III. Розпит щодо загального самопочуття. Загальна слабість. Стомлюваність. Підвищення температури. Сверблячка шкіри. Висипання на шкірі. Пітливість. Зміна маси тіла.

IV. Розпит по органам і системам

Центральна нервова система. Загальна працездатність, настрій, пам'ять, увага, сон, головні болі, запаморочення, чутливість шкіри, відчуття оніміння, “повзання мурашок”, координація рухів, судоми, парези. Зір, слух, відчуття запаху.

Органи дихання. Нежить, зміна голосу. Біль в грудній клітці зв'язок з фазами дихання. Задишка. Напади ядухи. Кашель. Мокротиння. Кровохаркання.

Серцево-судинна система. Болісні відчуття в ділянці серця або за грудиною. Задишка. Напади ядухи. Серцебиття. Перебої. Набряки.

Органи травлення. Стан апетиту. Спрага. Слинотеча, присмак в роті. Смакові відчуття, запах з рота. Кровоточивість ясен. Болісні відчуття в язиці. Дисфагічні явища. Диспепсичні явища (печія, відрижка, нудота, блювота, причини). Біль в животі. Дефекація. Закрепи. Діарея. Відходження члеників гельмінтів.

Сечовивідна система. Болі. Сечовипускання. Сеча.

Опорно-рухова система. Біль в суглобах, кістках, м'язах. Порушення рухів в суглобах.

Примітки: 1. Розпит по системах починається із системи, на яку хворий пред'являє головні скарги.

2. При розпиті по системах згадані вище скарги не уточнюються.

3. Якщо при розпиті по системах виявлені нові скарги, вони піддаються аналогічній деталізації.

V. Анамнез захворювання

1. Початок захворювання і його особливості. Коли захворів (дата), причини захворювання на думку хворого, перші симптоми. Поведінка хворого на початку хвороби: а) до лікаря не звертався (причина); б) займався самолікуванням (яке лікування, доза, ефективність); в) вперше звернувся до лікаря (дата). Далі вказати місце (амбулаторно, в стаціонарі) та результати обстеження, вперше встановлений діагноз (який), проведене лікування (яке лікування, його ефективність).

2. Динаміка захворювання. Поетапно описати лікування і його ефективність, включаючи дотримання дієти і санаторно-курортне лікування. Поява нових симптомів і зміна або доповнення діагнозу. Для осіб з артеріальною гіпертензією вказати цифри артеріального тиску: встановлені вперше; максимальні; для хворих з ураженням шлунково-кишкового тракту: дотримання дієти, санаторно-курортне лікування, періодичність загострень захворювання.

3. Обґрунтування госпіталізації. Вказати дату та причину останнього погіршення стану хворого, в чому виявилося (симптоми). Чи звертався до лікаря? Мета госпіталізації (обстеження, лікування, установлення або зміна групи інвалідності).

VI. Анамнез життя. 1. Біографічні дані: місце народження, умови життя в дитинстві, освіта, початок трудової діяльності, професія, час і місце проходження військової служби, зміна місця проживання.

2. Перенесені захворювання: а) в дитинстві; б) дорослим; в) у воєнний час; г) венеричні; д) гінекологічні; е) операції, травми.

3. Хронічні інтоксикації (тютюнопаління, алкоголь, наркоманія).

4. Сімейний анамнез: сімейний стан, склад родини.

5. Акушерський анамнез: менструації, їхня регулярність, правильність, тривалість, крововтрати, припинення менструацій. Число вагітностей, пологів, абортів, викиднів.

6. Генеалогічний анамнез: збір анамнестичних даних, що зустрічаються в родоводі, проводиться за схемою: дослідження пробанда – особи, через яке реєструється вся родина, найчастіше це хворий або носій захворювання, що аналізується; – дослідження родичів (I, II, III ступеня споріднення).

7. Страховий анамнез: чи має групу інвалідності (з якого захворювання); частота користування листком непрацездатності; з якого часу має листок непрацездатності в цей час.

8. Соціально-побутовий анамнез: умови праці в цей час; чи регулярно використовує відпустку; житлові умови (кількість кімнат, поверх, опалення); характеристика харчування (регулярність, якість їжі).

9. Алергологічний анамнез: алергійні захворювання в минулому; реакція на переливання крові, введення сироваток, вакцин, медикаментів; вплив на перебіг захворювання різних харчових речовин, косметичних засобів, запахів.