Діагностичне значення обличчя хворого

Обличчя при захворюваннях органів дихання:

– обличчя при пневмонії (facies pneumonica) характеризується однобічним рум'янцем на стороні запалення (за рахунок рефлекторного розширення судин), невеликою одутловатістю обличчя зі старечим виразом, з пробігаючою при кашлі (через болісність) гримасою, з “грою” крил носа (внаслідок задишки), нерідко з пухирцями герпесу на губах;

– обличчя при туберкульозі легенів (лихоманяче обличчя, facies febrilis) худе, бліде, з яскравим рум'янцем на щоках, із широко розкритими блискучими (“палаючими”) очима, нерідко з блакитнуватим відтінком склер, з напіввідкритим ротом, сухими губами і збудженим виразом;

– обличчя астматика (facies asthmatica) – бліде з ціанотичним відтінком губ, кінчика носа і вушних раковин; вираз загальної напруженості та прагнення вдихнути побільше повітря; спостерігається при нападі бронхіальної астми;

– обличчя при перитонзилярному абсцесі напружене, боязкий вираз обличчя, болісні гримаси при ковтанні, голова схилена набік;

– аденоїдне обличчя (facies adenoidea) характеризується відкритим або напіввідкритим ротом, трохи відвислою нижньою губою, витрішкуватістю (обумовленою застійними явищами в носоглотці при хронічному перебігу захворювання); частіше спостерігається у дітей (кол.мал 1)

Обличчя при серцево-судинних захворюваннях:

– “аортальне обличчя” (facies aortale) характеризується блідістю шкірних покривів (внаслідок відносного недокрів'я у великому колі кровообігу – “аортальна блідість”); спостерігається при аортальних вадах, частіше при стенозі;

– “мітральне обличчя” (facies mitralе) – моложаве, одутлувате, із застійним двубічним рум'янцем характерного темно-червоного із синюшним відтінком (вишневе забарвлення) у вигляді “мітрального метелика” та вираженим акроціанозом; характерне для декомпенсованих мітральних вад серця, особливо при мітральному стенозі (кол.мал 5)

– серцеве обличчя Корвізара (facies Corvisara, facies cordiaca) – риси брезклі, очі нібито постійно сльозяться, погляд тупий і сонний, колір обличчя – сполучення жовтуватої блідості і синюшності, рот постійно напіввідкритий, губи трохи випнуті; характерне для тяжкої серцевої недостатності (кол.мал 4);

– плеторичне (facies pletorica) гіперемійоване обличчя, обумовлене збільшенням маси крові на периферії у хворих на гіпертензивний криз.

Обличчя при ендокринних порушеннях:

– акромегалічне обличчя (facies acromegalica) характеризується різким розвитком надбрівних дуг, непропорційно великими розмірами носа, губ, вух, підборіддя, надмірним збільшенням нижньої щелепи, що спричиняє розходження зубів; спостерігається при акромегалії, котра розвивається на тлі еозинофільної аденоми передньої частки гіпофіза (кол. Мал 12);

– базедове обличчя (facies basedovica) – неспокійне, рухливе, багате на міміку, котре швидко червоніє, вологе з витріщеними, випнутими (екзофтальм), немиготливими, блискучими очима, які надають обличчю вираз застиглого переляку, страху, гніву; характерне для дифузного токсичного зобу (кол.мал.13);

– мікседематозне обличчя (facies myxoedemica) – одутловате, амімічне, із сухою блідо-жовтою шкірою, позбавлене зовнішніх половин брів, з набряклими повіками, вузькими очними щілинами. Іноді на одутлому і малорухомому обличчі з'являється рум'янець (нагадує обличчя ляльки); характерне для тяжкої форми гіпотиреозу (мікседеми); (кол.мал.14)

– місяцеподібне кушингоїдне обличчя (facies selenica) – кругле, місяцеподібне, з темно-червоним рум’янцем на щоках, лискучою шкірою і явищами гіпертрихозу (вуса, борода у жінок); характерне для хвороби Кушінга або синдрому Іценка-Кушінга, а також при тривалому прийомі глюкокортикоїдних препаратів;(кол.мал 15)

– євнухоїдне обличчя – зморщене позбавлене оволосіння, нагадує “печене яблуко”; типове для євнухоїдізму.

Обличчя при колагенозах:

– вовчакове обличчя характеризується ерітемою у вигляді “вовчакового метелика”, тіло якого розташоване на спинці носа, а крила – на щоках; специфічне для системного червоного вовчака;(кол.мал 10)

– склеродермичне обличчя (facies sclerodermica) маскоподібне, амімічне обличчя з вузькою ротовою щілиною, з розташованими навколо неї зморшками у вигляді кисета; характерне для системної склеродермії;(кол.мал.11)

– обличчя при дерматоміозиті характеризується периорбітальним набряком спочатку блідого кольору, що потім набуває своєрідного цегляно-бурого відтінку (“симптом окулярів”). (кол.мал20)

Обличчя при захворюваннях органів черевної порожнини:

– обличчя Гіппократа (перитонеальне обличчя, facies Hyppocratica) – блідо-сіре з синюшним, землистим відтінком, з різко загостреними рисами і глибоко запалими очима,в котрих застиг вираз страждання, великими краплями холодного поту на чолі; характерне для коллаптоїдних станів, обумовлених тяжким гнійним перитонітом, тяжкими ентероколітами, параличем судин в агонізуючих хворих, і є прогностично несприятливою ознакою, бо часто свідчить про близьку смерть.

Обличчя при захворюваннях нирок:

– нефротичне обличчя (facies nephritica) – одутлувате, блідо-сірого кольору, з набряклими повіками і вузькими очними щілинами, до невпізнанності спотворене; характерне для нефриту, нефрозу з нефротичним синдромом. (кол.мао 16)

– одутле обличчя – набрякле, бліде, з байдужим, сонливим поглядом; характерне для хронічної ниркової недостатності (“зморщена нирка”).

Обличчя при ураженняж нервової системи:

– маскоподібне обличчя (“маска Паркінсона”, facies amimica): амімічне, маскоподібне, зі згладженими складками обличчя; властиве хворим на енцефаліт, паркінсонізм, психічні захворювання;

– обличчя при неврастенії – стомлене, “пом'яте обличчя”;

– міопатичне обличчя (обличчя сфінкса, facies myopathica) – малорухоме з напіввідкритим ротом, відсутністю складок на чолі; характерне для прогресуючої міопатії;

– сардонічний сміх (“risus sardonicus”) характеризується розширенням рота, як при сміху, з одночасною складкою на чолі, як при гніві, тобто “верхня частина обличчя сердиться, а нижня сміється”.(кол.мал 18) Таке обличчя у хворих на правець, гіпопаратиреоз обумовлено тонічними скороченнями мімічних м’язів

– асиметричне обличчя (facies asymmetrica) характеризується однобічною сгладженістю носогубної складки, опущенням кута рота з одного боку; обумовлене ураженням ядер V-VII черепно-мозкових нервів; спостерігається у хворих, які перенесли інсульт, при невриті трійчастого або лицьового нервів.(кол.мал 7)

Обличчя при інфекційних захворюваннях:

– обличчя при холері характеризується частим миготінням вій, гримасами, що швидко змінюються, висуванням язика, тобто надмірно і безладно рухливе обличчя;

– обличчя при висипному тифі характеризується одутлуватістю, загальною гіперемією з ін'єкційними склерами (“кролячі очі”);

– обличчя при черевному тифі характеризується блідим забарвленням шкіри з невеликою гіперемією в сполученні з синюхою;

– обличчя при зворотному тифі характеризується жовтуватим відтінком шкіри;

– обличчя при менінгіті – зосереджене, іноді з загрозливим виразом, з анізокорією (неоднаковим розміром зіниць), косоокістю, птозом (опущенням повік);

– “лев’яче обличчя” (“facies leonica”) – з горбково-вузлуватими стовщеннями шкіри на чолі, щоках, підборідді, з розширеним і сплющеним носом, глибокими складками шкіри; характерне для прокази (лепри) внаслідок тривалого існування інфільтратів шкіри;(кол.мал 17)

– обличчя при коклюші – одутлувате, повіки набряклі, іноді спостерігаються крововиливи під кон’юнктиву, очі сльозяться.

Обличчя при захворювання крові:

– анемічне обличчя (facies anemica) – бліде “безкровне обличчя” у хворих на тяжку залізодефіцитну анемію;

– обличчя воскової ляльки (facies pupae cerate) – злегка одутлувате, різко бліде, з жовтуватим відтінком шкіри, яка ніби просвічується; характерне для гемобластної мегалобластная анемії Аддісона-Бірмера.

Обличчя при уроджених патологіях:

– пташине обличчя зі скошеним і западаючим назад підборіддям при недорозвиненні нижньої щелепи і анкілозах скроне-нижньощелепних суглобів;(кол.мал 21)

– риб'яче обличчя (“facies piscaria”) – обличчя з різко звуженим ротовим отвором, обумовлене аномалією розвитку.

Обличчя при іншій патології:

– обличчя алкоголіка (facies potatorica) гіперемійоване обличчя з різким ціанозом носа, щік і губ; спостерігається у хворих на хронічний алкоголізм;

– кахектичне обличчя – змарніле, бліде, із землистим відтінком; є ознакою раку, особливо органів травлення;

– дистрофічне обличчя – загострені риси, запалі очні яблука, тьмяний погляд, обличчя має “старечий вигляд”, іноді одутлувате; спостерігається при аліментарній дистрофії;

– комір Стокса (collum Stoksi) – одутлувате бліде обличчя і набрякла шия, обумовлені стисненням верхньої порожнистої вени і лімфатичних шляхів; спостерігається при наявності пухлини або збільшенні лімфатичних вузлів середостіння, випітному або злипливому плевриті або перикардиті.(кол.мал.9)

 

Статура

Статура (habitus) (зовнішній вигляд, зовнішність, статура) – сукупність зовнішніх ознак, що характеризують будову, зовнішній вигляд людини (особливості будови, форма, розмір і пропорційне співвідношення окремих частин тіла). Особливості цих зовнішніх ознак дають можливість лікарю припустити розвиток того або іншого захворювання.

Поняття про статуру складається на підставі таких показників: зріст; маса і форма тіла; розвиток і тонус мускулатури; будова скелета; пропорційне співвідношення окремих частин тіла. Ці показники носять як спадковий (будова скелета, форма тіла, зріст), так і набутий характер (маса тіла, розвиток мускулатури), тобто залежать не тільки від генетичних факторів, але і визначаються умовами розвитку, особливостями харчування, характером праці тощо. Дані, отримані при загальному огляді, доповнюються антропометричними вимірами: зріст, маса тіла, окружність грудної клітки.

Розрізняють статуру правильну і неправильну.

Правильна статура характеризується пропорційним співвідношенням окремих частин тіла: тулуба, голови, кінцівок (при відсутності викривлень).

Неправильна статура характеризується різними викривленнями, деформаціями, непропорційним співвідношенням окремих частин тіла, наприклад:

– диспластична (habitus dysplastive) або євнухоїдна статура: високий зріст, довгі кінцівки, короткий тулуб і маленька голова, недорозвинені статеві органи і відсутність вторинних статевих ознак; з рисами євнухоїдизму у чоловіків, і маскулінізації у жінок;

– кушингоїдна статура: непропорційне, з переважним відкладенням жиру в ділянці тулуба, шиї і відносно тонкими кінцівками (“буйволоподібна статура”);

– статура при хондродистрофії: низький зріст, довгий тулуб, короткі і викривлені кінцівки, відносно велика голова і масивні риси обличчя;

– статура при синдромі Марфана: високий зріст, довгі кінцівки, довгі “паукоподібні” пальці, маленька голова, в клінічній симптоматиці характерні вади серця і порушення зору.

Зріст людини (statura hominis)залежить від розмірів кісткової системи. Зріст виміряється за допомогою зростоміра в сантиметрах. Нормальний зріст чоловіка (statura hominis normalis) у віці 25-35 років (в середньому) – 168-178 сантиметрів, жінки – 157-167 сантиметрів. Зріст вище 195 сантиметрів розцінюється як гігантизм (gygantismus), і може бути обумовлений або гіперфункцією передньої долі гіпофіза (секретуючої соматотропний гормон), або гіпофункцією статевих залоз (євнухоїдизм, гіпогонадизм). Зріст нижче 130 сантиметрів розцінюється як карликовість (nanismus), що може бути обумовлений гіпофункцією передньої частки гіпофіза (гіпофізарний нанізм) зі збереженням дитячих пропорцій і недорозвиненням статевих органів або гіпофункцією щитовидної залози (гіпотиреоз, мікседема).

Низький зріст може бути наслідком перенесеного в ранньому дитинстві рахіта. Дуже часто аномалії зросту сполучаються з диспропорцією тулуба і кінцівок (хондродистрофія). Зменшення зросту може спостерігатися при туберкульозі хребта, у вигляді утворення горба і згинання вперед верхньої половині тулуба. Нерідко зріст тіла зменшується в старості внаслідок атрофії скелета.

Маса тіла. Маса тіла виміряється за допомогою медичних ваг в кілограмах.

Практичне значення в клініці має індекс маси тіла (ІМТ), який обчислюють за формулою:

ІМТ =

 

На підставі цього показника робочою групою експертів ВООЗ (1997) розроблена класифікація надлишкової маси тіла і ожиріння у дорослих, відповідно до якої ІМТ в межах 18,5-24,9 відповідає нормальній масі тіла, в межах 25,0-29,9 – надмірній масі тіла. При ожирінні цей показник зростає. ІМТ менше 18,5 розцінюється, як дефіцит маси тіла. При оцінці величини ІМТ не враховується вік і стать. ІМТ не є достовірним для дітей з незакінченим періодом росту, осіб старших 65 років, спортсменів і в осіб з дуже розвинутою мускулатурою, вагітних.

Для визначення маси тіла користуються формулою Брока: Зріст (см) – 100, але цю застосовують до осіб зростом 155-165 см. При визначенні маси тіла за формулою Брока допускаються коливання в межах ±10 % (для осіб з гіперстенічною конституцією +10 %, для осіб з астенічною конституцією –10 %).

Втрата маси тіла може бути обумовлена недостатнім харчуванням, тяжкими інфекціями та інтоксикаціями, злоякісними новоутвореннями, ендокринними порушеннями, сходженням набряків, видаленням транссудату або ексудату, розладом травлення, деякими нервовими захворюваннями.

Підвищення маси тіла може бути обумовлене надлишковим харчуванням, ендокринними порушеннями (ожиріння), появою набряків або накопиченням рідини в порожнинах, видужанням після інфекції.

 

Конституціональний тип

Конституціональний тип ( від лат. constitutio – установлення, організація) – сукупність стійких морфологічних і функціональних особливостей організму, що склалися на основі спадкових і набутих факторів.

На підставі морфологічних і функціональних особливостей організму виділяють три конституціональних типи: нормостенічний, гіперстенічний, астенічний, причому гипер- і астенічний типи протилежні за своїми характеристиками. «Чистий» конституціональний тип зустрічається рідко, частіше спостерігається змішаний, з перевагою гіперстенічних або астенічних (мал.23)

Методи визначення конституціонального типу

Соматоскопія (від грец. como – тіло, scopeo – дивитися) – опис окремих зовнішніх ознак (співвідношення окремих частин тіла, голови, форми грудної клітки, кінцівок тощо).

 

		Мал..23. Конституціональні типи: 1 - астенічний 2 - нормостенічний 3 - гіперстенічний

 

 

Антропометрія (від грец. anthropos – людина, metron – міра) – вимір основних морфологічних і функціональних показників організму та обчислення на їх основі похідних індексів і показників. Зріст, маса тіла, окружність грудної клітки – основні антропометричні показники, що дозволяють визначити тип конституції і одержати достовірне представлення про особливості будови організму.

Основні крітерії оцінки конституціональних типів:

– пропорційність основних розмірів тіла (вертикальних і горизонтальних), співвідношення його частин (голови, тулуба, кінцівок);

– особливості форми грудної клітки: співвідношення її передньо-заднього і поперечного розмірів, величина епігастрального кута, напрямок ребер до грудини, ширина міжреберних проміжків, вираженність над- і підключичних ямок, ступінь прилеглості лопаток, характер стернального кута Людовіка (місце з'єднання рукояті і тіла грудини);

– розвиток мускулатури (добрий, достатній, слабкий);

– зріст, маса тіла, окружність грудної клітки, індекс маси тіла.

Нормостенічний тип (constitutio normosthenicus) характеризується пропорційністю передне-заднього і поперечного розмірів грудної клітки.(співвідношення їх довжин дорівнює 0,65-0,75), прямим епігастральним кутом (» 90°), помірно косим напрямком ребер, нерізко вираженими міжреберними проміжками, над- і підключичними ямками, лопатки помірно прилягають до грудної клітки, стернальний кут помірно виражений. ІМТ = 18,5-24,9. Цей конституціональний тип займає проміжне положення між гіперстенічними і астенічним типами.

Гіперстенічний тип (constitutio hypersthenicus) характеризується збільшенням поперечних розмірів грудної клітки (співвідношення передне-заднього і поперечних розмірів >0,75), епігастрального кута (>90°), горизонтальним напрямком ребер, вузькими, слабо вираженими (згладженими) над- і підключичними ямками; лопатки щільно прилягають до грудної клітки, стернальний кут добре виражений. Це особи середнього росту, підвищеної маси тіла, кремезні з добре розвинутою мускулатурою. ІМТ >25,0.

З особливостей внутрішніх органів слід зазначити відносну гіпофункцію щитовидної залози і посилення функції статевих залоз і наднирників, звідси зниження обміну речовин і підвищення артеріального тиску, збільшення внутрішніх органів, горизонтальне положення серця, високе стояння діафрагми, посилення еритропоезу, гіпрехолестеринемія.

Астенічний тип (constitutio asthenicus) характеризується зменшенням поперечних розмірів грудної клітки (співвідношення передне-заднього і поперечного розмірів <0,65), епігастрального кута (<90°), більш вертикальним положенням ребер, широкими міжреберними проміжками, вираженими над- і підключичними ямками, лопатки відстоять від спини (крилоподібні – scapula alatae), стернальний кут згладжений; іноді Х ребро має вільний передній кінець (costa decima fluctuans). Ці особи відрізняються стрункістю і легкістю будови тіла, вони вище середнього зросту, сухорляві зі слабо розвинутою м'язовою системою. ІМТ <18,5.

З особливостей внутрішніх органів відзначається відносна гіпофункція статевих залоз і наднирників в сполученні з гіперфункцією щитовидної залози і гіпофіза, звідси підвищення обміну речовин, схильність до гіпотонії, зменшення внутрішніх органів, вертикальне положення серця, низьке стояння діафрагми.

Діагностичне значення конституціональних типів:

· оцінка даних об'єктивного дослідження (межі легенів і серця, кількості еритроцитів і гемоглобіну) тощо;

· діагностика патологічних процесів (для гіперстеніків характерні порушення обміну речовин, реактивності, вегетативних реакцій; для астеніків – недостатній розвиток сполучної тканини, порушення з боку травної системи).

Клінічне значення:

– у гіперстеніків – хвороби обміну речовин (ожиріння, подагра), серцево-судинні захворювання (атеросклероз, ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба), захворювання печінки (жовчокам’яна хвороба, холецистит) і нирок (сечокам’яна хвороба);

– у астеніків – захворювання органів дихання (туберкульоз, хронічні бронхіти), травної системи (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки), вісцероптоз (опущення органів).

Знання основних патологічних процесів кожного конституціонального типу дають можливість лікарю за допомогою профілактичних заходів запобігти розвитку цих захворювань, підвищити пристосувальні реакції організму до зовнішніх несприятливих факторів.

 

Шкірні покриви

Шкіра (cutis) – орган, що є зовнішнім покривом тіла, котрий виконує функції захисту організму, обміну речовин, терморегуляції.

Основним методами дослідження шкіри є огляд та пальпація, Огляд шкіри проводиться при денному освітленні, що надає більше можливостей виявити зміни кольору шкіри. Хворий повинен бути роздягнутий.

При дослідженні шкіри варто звернути увагу на її особливості: колір; наявність шкірних елементів (в тому числі крововиливи, рубці, виразки); тургор і еластичність (пальпаторно); вологість (візуально і пальпаторно), стан дериватів (волосяний покрив, нігті), наявність набряків.

В нормі шкіра блідо-рожевого коліру, чиста, помірної вологості, еластична, з збереженим тургором. (кол.мал ІІ. 1)

Колір шкіри. Колір шкіри обумовлений наявністю пігменту і залежить від ступеня розвитку судинної системи шкіри; наповнення судин кров’ю; хімічного і морфологічного складу крові; товщини шкіри; стану її іннервації.

При патологічних станах шкіра може змінити свій колір, а саме:

– блідість і гіперемія шкірних покривів залежить від її товщини, кровонаповнення, іннервації і може носити минущий характер у фізіологічних умовах (переляк, висока або низька температура навколишнього середовища);

– жовтяниця, синюха, бронзове забарвлення, сіро-землистий і аспідний колір обумовлені, як правило, зміною хімічного складу крові (збільшення вуглекислого газу і/або білірубіна) і зустрічаються тільки в патології, за винятком фізіологічної жовтяниці немовлят (в перші дні).

Блідість шкірних покривів (cutis pаllida) обумовлена зменшенням кровонаповнення, порушенням іннервації, зміною товщини шкіри; може бути фізіологічною і патологічною (колл.мал ІІ. 3)

Фізіологічна блідість спостерігається при зменшенні вмісту пігменту, зниженні прозорості шкіри і слабкому розвитку її судинної сітки. Носить постійний і минущий характер.

Постійна фізіологічна блідість може бути обумовлена: вродженою повною відсутністю шкірного пігменту (альбінізм) або зменшенням його вмісту; зниженням прозорості шкіри через надмірний розвиток епідерміса; слабким розвитком шкірної судинної системи.

Минуща фізіологічна блідість обумовлена вазомоторними реакціями центрального (переляк, страх) і периферичного (дія низьких температур) походження.

Патологічна блідість шкіри може бути обумовлена зміною якісного (зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну) або кількісного складу крові, а також їх сполученням.

Серед причин якісної зміни складу крові виділяють:

1) захворювання крові (анемії, лейкози, хвороба Верльгофа, тощо);

2) гострі і хронічні інфекції, які супроводжуються гемолізом еритроцитів (малярія, сепсис, інфекційний ендокардит);

3) хронічні інтоксикації (злоякісні новоутворення, хронічні отруєння);

Причини кількісної зміни крові:

1) абсолютне зменшення кількості крові обумовлене крововтратою (травми, опіки, поранення) або внутрішньою кровотечєю (шлунково-кишкова кровотеча, позаматкова вагітність, розрив селезінки, кровотеча з розширених вен стравоходу, гемороїдальна кровотеча);

2) відносне зменшення кількості крові (за рахунок перерозподілу крові) в результаті:

– спазму судин (шок, колапс, непритомність, перитоніт, міокардит, хронічний гломерулонефрит, недостатність кровообігу, артеріальна гіпертензія);

– стиснення судин (незапальні набряки ниркового і серцевого походження, мікседема);

– недостатнього наповнення судин (аортальні вади).

Діагностичне і прогностичне значення має швидкість розвитку блідості: раптова різка блідість (“на очах”), що супроводжується непритомним станом, різким зниженням артеріального тиску і ниткоподібним пульсом свідчить про гостру, загрозливу для життя внутрішню кровотечю, яка вимагає невідкладної допомоги.

В деяких випадках шкіра може набувати специфічного відтінку:

– блідо-жовтий – при інфекційному ендокардиті, гемолітичній анемії, мегалобластній анемії (внаслідок посиленого гемолізу та високого рівня сироваткового білірубіну);

– блідо-жовтий в сполученні із синюшними губами – при вираженій серцевій недостатності (в результаті застою у великому колі кровообігу і стисненні жовчних протоків);

– блідо-зеленуватий (алебастровий) при залізодефіцитній анемії, частіше спостерігається у жінок;

– блідо-землистий – при апластичній анемії;

– “кава з молоком” – при інфекційному ендокардиті.

Почервоніння шкіри або ерітема (cutis rubra s. erythema)– обмежене або дифузне почервоніння шкіри, обумовлене зміною якісного складу крові, ступенем кровопостачання та іннервації шкіри, її товщиною; може бути фізіологічною і патологічною (кол.мал. ІІ.4)

Фізіологічна ерітема спостерігається при поверхневому розташуванні судин (постійна і рівномірна) або при вазомоторних реакціях за рахунок розширення судин (робота в гарячих цехах, перебування на сонці, хвилювання, гнів, сором, вживання алкоголю) у вигляді плям на шкірі, частіше обличчі і шиї; відрізняється лабільністю і нерівномірністю. Виражені вазомоторні реакції спостерігаються у жінок клімактеричного віку.

Патологічна ерітема також може носити постійний і минущий характер. Постійна дифузна ерітема спостерігається при істинній поліцитемії (хвороба Вакеза, ерітремія), хронічних захворюваннях кровотворних органів, в основі якої лежить пухлина або гіперплазія червоного кісткового мозку, особливо його еритроїдного ростка (збільшення еритроцитів до 7-9х10¹²/л, концентрації гемоглобіну, тромбоцитів). Минуща еритема обумовлена рефлекторним розширенням судин, може спостерігатися при тяжких лихоманках (збільшення тепловіддачі попереджає організм від перегріву), пневмонії; мігрені у вигляді однобічного рум'янцю на стороні ураження. Локальна еритема у вигляді двостороннього рум'янцю характерна для мітрального стенозу («мітральний метелик» з ціанотичним відтінком стиглої вишні), системного червоного вовчака («вовчаковий метелик»), туберкульозу легенів («сухотне обличчя»). При хворобі Іценка-Кушинга гіперемія обличчя і шкірних покривів є наслідком підвищення артеріального тиску і розширення поверхневих судин. Дифузна еритема часто спостерігається при вживанні лікарських препаратів (нікотинової кислоти, нітратів, атропіну, препаратів опію і морфію).

Синюха або ціаноз (cutis cyanotica, s. cyanosis) – синювато-фіолетовий колір шкіри і слизових оболонок, обумовлений зміною якісного складу крові (надлишковий вміст вуглекислого газу і відновленого гемоглобіну) або венозним застоєм.

В залежності від поширеності розрізняють ціаноз:

– центральний (загальний, дифузний);

– периферичний (акроціаноз);

– місцевий.

Дифузний (загальний) ціаноз (cyanosis diffusa) може спостерігатися при таких станах:

– порушення газообміну в легенях при хронічних захворюваннях органів дихання (бронхіоліт, тяжка пневмонія, емфізема легенів, пневмосклероз, набряк легенів, стеноз легеневої артерії, ателектаз легені, напад бронхіальної астми, тромбоемболія легеневої артерії і її гілок, сторонні тіла і пухлини в бронхіальному дереві);(кол.мал.І.2).

– отруєння гемолітичними отрутами (бертолетовою сіллю, нітробензолом) з утворенням метгемоглобіну;

– змішання крові при уроджених вадах серця (незарощення міжшлуночкової та міжпередсердної перетинки).

Периферичний ціаноз, акроціаноз (acrocyanosis) спостерігається при венозному застої і накопиченні відновленого гемоглобіну в крові хворих на серцеву недостатність.(кол.мал.І.4,6)

Місцевий ціаноз (cyanosis localis) спостерігається при стисненні судин або парезі судинних нервів у хворих на тромбофлебіт.(кол.мал ІІ,5)

Жовтяниця або іктеричність (cutis icterica, s. icterus) шкірних покривів і слизових оболонок обумовлена підвищенням вмісту білірубіна в крові (білірубінемія). Від ступеня білірубінемії залежить забарвлення шкіри (від світло-лимонного до оливково-зеленого, шафранового, чорнувато-жовтого відтінків). Жовтяниця шкіри краще виявляється при денному світлі.

Початкова і незначна жовтяниця слизових оболонок і склер називається субіктеричностю (subicterus), спостерігаються у хворих на серцеву недостатність, внаслідок стиснення жовчних протоків при застійній печінці, а також при вираженій кахексії, хронічному алкоголізмі.

Розрізняють фізіологічну, хибну і патологічну жовтяниці (кол.мал.ІІ,6,7)

Фізіологічна жовтяниця спостерігається у немовлят в перші 5-7 днів (фізіологічна жовтяниця немовлят), обумовлена гемолізом надлишкової кількості еритроцитів в результаті перебудови та адаптації організму до зовнішнього дихання.

Хибна жовтяниця, ксантоз (xanthosis) обумовлена вживанням великої кількості моркви і апельсинів (харчова жовтяниця) та після прийому акрихіну і пікринової кислоти (лікарська жовтяниця). Харчова і лікарська жовтяниці починаються зі шкіри долонь і підошов і не поширюються на слизові і склери.

Патологічні види жовтяниць відносяться до істинних жовтяниць і відрізняються характером, локалізацією і послідовністю їхньої появи.

Патологічні види жовтяниць в залежності від причин виникнення умовно поділяються на такі види:

– гемолітична або надпечінкова (icterus colore citricoluteo s. icterus suprahepatica) – світло-лимонний відтінкок шкіри, обумовлена підвищеним гемолізом еритроцитів (накопичення в крові непрямого білірубіну); спостерігається при малярії, В₁₂-дефіцитній анемії, сепсисі, отруєнні гемолітичними отрутами;

– паренхіматозна або печінкова (icterus colore rubiginoso s. icterus hepatica) – шафраново-жовтий відтінок шкіри, часто супроводжується сверблячкою; обумовлена пошкодженням гепатоцитів і порушенням їхньої функції (перетворення непрямого білірубіна в прямій); спостерігається при вірусному і бактеріальному гепатиті, отруєннях гепатотоксичними отрутами;

– механічна або підпечінкова (icterus colore luteoviridi s. icterus infrahepatica) – шкіра жовтого відтінку, пізніше внаслідок окислення білірубіну, вона набуває зеленого, згодом темно-оливкового, наприкінці червонувато-жовтого відтінку, як правило, супроводжується шкірною сверблячкою; обумовлена порушенням відтоку жовчі в результаті стиснення жовчовивідних шляхів (накопичення в крові прямого і непрямого білірубіну); спостерігається при захворюваннях жовчовивідних шляхів (калькулезний холецистит, жовчокам’яна хвороба), пухлинах голівки підшлункової залози, рубцевих змінах в ділянці фатерова сосочка дванадцятипалої кишки.

Патологічні жовтяниці з'являються передусім на слизовій оболонці твердого піднебення в місці переходу його в м’яке, склерах, слизових губ, потім жовтіють шкірні покриви, і нарешті, шкіра долонь і підошов. Зникає жовтяниця у зворотній послідовності.

Бронзовий колір являє собою інтенсивне забарвлення шкіри в темно-бурий колір. Розрізняють фізіологічне і патологічне (загальне і місцеве) бронзове забарвлення шкіри

Фізіологічне бронзове забарвлення носить минущий характер, спостерігається при засмазі (геліоксантоз – gelioxanthosis) і вагітності (у вигляді окремих плям блідо-бурого відтінку).

Патологічне бронзове забарвлення спостерігається у хворих на бронзову хворобу (Аддісонова хвороба), гемохроматоз – «бронзовий діабет». При Аддісоновій хворобі бронзове забарвлення обумовлене ураженням наднирників і розвитком хронічної надниркової недостатності в результаті перенесеного туберкульозу, лептоменінгіту та інших нейроінфекцій. Характерна послідовність забарвлення шкірних покривів: спочатку відкриті ділянки шкіри (обличчя, шия, кисті рук – “симптом коміра” і “симптом рукавичок”), потім місця підвищеного тертя, тиску (пахові западини, соски, поперек, внутрішні поверхні стегон, статеві органи, промежина), а потім інші шкірні покриви, за винятком долонь, підошов і склер. Сіро-бура пігментація у вигляді плям спостерігається на слизовій оболонці порожнини рота. При бронзовому діабеті бронзове забарвлення шкіри, обумовлене відкладенням гемосидеріну сполучається з розвитком цирозу печінки і підшлункової залози.

Крім перерахованих захворювань, бронзове забарвлення може спостерігатися при туберкульозі, сифілісі, хронічній малярії, педикулезі, на місцях розчухів, після укусів бліх, вошей, а також у випадку застосування кварцу. Темно-буре забарвлення шкіри із землистим відтінком зустрічається при цирозі печінки, кахексії. Темно-сірий колір відкритих ділянок тіла та слизових оболонок з’являється у людей, які тривалий час працювали зі сполуками срібла.

До місцевої пігментації (бурого кольору) відносяться: ластовиння (ephelide) – червоно-буруваті дрібні плями на шкірі обличчя, рук, іноді інших частин тіла; родимки або родимі плями (naevi pigmentosi, haemangioma) – плями темно-бурого кольору з синюшним відтінком, котрі являють вроджену аномалію; хлоазми (chloasma) – великі бурі плями у вагітних і осіб із порушеннями гепатобіліарної системи.

Аспідний колір – темно-сірий або димчасто-сірий колір шкіра набуває при тривалому прийомі препаратів срібла (аргіроз) або препаратів миш'яку, у хворих на хронічну малярію (меланоз) (кол.мал. ІІ, 8)

Депігментація (depigmentatio) зустрічається у вигляді вітіліго (vitiligo) – симетричні великі білі плями на шкірі обличчя, кінцівок, тулуба, розвиваються внаслідок розладів функції ендокринних залоз (щитовидної, наднирникових); лейкодерми (leukoderma) – дрібні білі плями після фурункулів, висипань при сифілісі; альбінізму (albinismus) – повна відсутність пігменту в шкірі і її придатках (кол.мал.ІІ, 3,9)

Шкірні елементи

При інфекційних захворюваннях, алергійних станах, патології внутрішніх органів на шкірі можуть з'являтися специфічні шкірні елементи: розеоли, еритема, кропивниця, пітниця, герпес, крововиливи, телеангіоектазії, виразки, рубці, пролежні, розширення підшкірних вен.

Розеоли (roseolae) – блідо-рожеві великі цятки діаметром 2-3 мм (розміром зі шпилькову голівку, з конопельне зерно або чечевичку), що злегка піднімаються над шкірою і зникають при натисненні; звичайно обумовлені місцевим запаленням і розширенням дрібних судин, спостерігаються:

– при черевному тифі (одиничні на блідій шкірі з'являються на 7-10 добу на бічній поверхні живота і нижній частині грудної клітки) (кол.мал ІІ,12);

– при висипному тифі (дрібні, у великій кількості на гіперемірованій шкірі тулуба і кінцівок, з'являються на 4-5 добу);

– при сифілісі (велика кількість висипань, навіть на шкірі долонь і підошов, що відрізняються блідістю, в сполученні з іншими шкірними елементами – пухирцями, папулами; характерна ознака другого періоду захворювання);

Еритема (erythema)– різко обмежена велика пляма червоного кольору, що піднімається над рівнем шкіри, обумовлена розширенням судин і їхнім повнокрів'ям при алергійному або інфекційному впливі на судини, бешиховому запаленні (ерітема швидко росте і має чіткі межі, краї піднімаються), після споживання певних харчових продуктів (яйця, суниця), а також після прийому деяких ліків (хінін, йод, бром) та ультрафіолетового опромінення. У хворих на системний червоний вовчак відзначається еритема шкіри обличчя у вигляді метелика. Розрізняють особливі форми еритеми, зокрема вузлувата, кільцева, ексудативна поліморфна.

Вузлувата еритема (erythema nodosum) характеризується наявністю червоно-багряних, блискучих вузлів розміром від 1 до 3 см, котрі піднімаються над рівнем шкіри, щільні та болісні при пальпації, розташовані симетрично на передніх поверхнях гомілок, іноді передпліччях, стегнах і сідницях. Вузлувата еритема є своєрідною токсико-алергічною реакцією при гострих хронічних інфекціях, ревматизмі, медикаментозній алергії до йоду, брому.

Кільцева еритема (erythema annulare) у вигляді блідо-рожевих замкнутих кіл діаметром 0,5-5 см, розташованих симетрично на грудях, животі, спині, шиї, рідше на зовнішніх поверхнях кінцівок і на обличчі; свідчить про активну фазу ревматизму.

Ексудативна поліморфна еритема (erythema exudativum polyforme) – висипка різної форми і розміру у вигляді плям та вузликів на долонях, згинальних поверхнях передпліч, статевих органах, слизовій оболонці рота; виникає внаслідок алергічної реакції при різних захворюваннях.

Кропив’янка або уртикарна висипка (urticaria) – чітко обмежені блідо-рожеві з перламутровим відтінком, дуже свербл