Функціональні шуми при аускультації серця

Функціональні внутрішньосерцеві шуми можуть виникати вторинно при ураженні клапанного апарата серця в результаті зниження тонусу міокарда і розтягання порожнини одного з шлуночків, що призводить до збільшення діаметра отвору (табл. 3.41).

При клапанних вадах можуть виникати функціональні діастолічні шуми:

– при аортальній недостатності на верхівці вислуховується функціональний пресистолічний шум Флінта. Утворюється в результаті відносного стенозу мітрального отвору за рахунок підняття стулок мітрального клапана струмом крові при регургітації через вустя аорти.

– при мітральному стенозі і вираженій легеневій гіпертензії на легеневій артерії вислуховується функціональний діастолічний шум Грехема-Стіла, обумовлений різким розширенням вустя легеневої артерії внаслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу.

Функціональні серцеві шуми вислуховуються при вираженій анемії, при значному прискоренні кровотоку, при гіперкінетичному типі кровообігу, у хворих з тиреотоксикозом, лихоманкою, нервовим порушенням. В останні роки описують акцидентальні шуми, обумовлені наявністю додаткових (аномальних, помилкових, «сліпих») хорд в порожнині серця. Функціональні шуми, як правило, є систолічними, частіше вислуховуються на верхівці серця, над легеневою артерією, непостійні, змінюють свій характер в залежності від положення тіла, не проводяться, не супроводжуються змінами тонів серця.

 

Таблиця 3.40

Діференційно -діагностичні ознаки внутрішньосерцевих органічних шумів

Локалізація	Відношень-ня до фаз серцевої діяльності	Тембр	Характер	Тривалість	Проведення	Тони серця	Вада
Верхівка серця	Систолі-ний	М'який дуючий	Спадаючий Рівномірний	Короткий Пансистолічний	Пахвова ділянка	I тон на верхівці ослаблений, акцент ІІ тону над легеневою артерією	Мітральна недостатність
Верхівка серця	Діастолі-ний	М'який	Спадаючий   Наростаючий	Протодіасто-лічний Пресистоліч-ний Пандіастоліч-ний	Не проводиться	I тон на верхівці посилений, акцент ІІ тону над легеневою артерією	Мітральный стеноз
ІІ міжре-бер'я праворуч	Систолі-ний	Грубий рокітливий	Нарастаючо-спадаючий (ромбовидний)	Пансистоліч-ний	Підключична, сонна артерії, міжлопатко-вий простір	I тон на верхівці ослаблений, ІІ тон над аортою ослаблений	Аортальний стеноз
ІІ міжребер'я праворуч	Діастолі-ний	Нагадує шум пилки	Спадаючий	Протодіасто-лічний	Точка Боткина-Ерба	I тон на верхівці ослаблений, ІІ тон над аортою ослаблений	Аортальна недостатність

 

 

Таблиця 3.41

Функціональні шуми м'язової (відносної) недостатності

Вада	Місце вислуховування	Шум	Механізм виникнення
Мітральна     Аортальна	Ніжній частина грудини, в місці прикреплення мечоподібного відростка Верхівка серця	Систолічний шум від-носної недостатності тристулкового клапана Систолічний шум від-носної мітральної недостатності	Дилатація правого шлуночка   Дилатація лівого шлуночка

 

Позасерцеві шуми: шум тертя перикарда і плевроперикардіальніе шуми (табл. 3.42).

Таблиця 3.42

Діагностичне значення шуму тертя перикарда

Механізм утворення	Патологічні стани
Наявність на поверхні вісцерального і париєтального листків перикарда: а) фібрину б) пухлинних утворень в) кристалів сечовини г) надмірної сухості перикарда д) асептичного запалення	сухий перикардит первинне або метастатичне ураження перикарда уремія холера постінфарктний синдром Дресслера

 

Плевроперикардіальний шум тертя виникає при запаленні плеври, що безпосередньо прилягає до перикарда.

З метої діфереціальної діагностики поза серцевих шумів необхідно звертати увагу на локалізацію та умови посилення звучання (табл. 3.43).

 

Таблиця 3.43

Диференціальні відмінності позасерцевих шумів

Характеристики	Шум тертя перикарда	Плевроперикардіальний шум
Локалізація звучання	Абсолютна тупість серця. Може змінюва-ти звучність і локалізацію в різних фазах діяльності серця	Ліва межа абсолютної тупості. Змінює інтенсивність у різних фазах дихання, нерідко поєднюється із шумом тертя плеври
Умови поси-лення звучання	При нахилі тулуба вперед, при натисканні стетоскопом на грудну клітку	При глибокому вдиху

КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Аускультація серця: мета, правила, методика та діагностичне знання методу.

2. Місця проекції і точки вислуховування клапанів серця

3.Тони серця: механізм утворення, компоненти і характеристика тонів серця (I, II, III, IV тонів)

4. Зміна тонів серця: якісне й кількісне. Тричленні ритми: ритм перепели й ритми галопу. Патогенез, причини й діагностичне значення.

5. Шуми серця: механізм утворення, класифікація.

6. Органічні шуми: причини, характеристика, діагностичне значення.

7. Функціональні шуми, причини, характеристика, діагностичне значення

Дослідження периферичних судин

З метою діагностики захворювання судин необхідно провести розпит, загальний огляд хворого та огляд, пальпацію, аускультацію судин. Поряд з цим використовуються додаткові інструментальні методи дослідження.

План дослідження:

– розпит хворого;

– загальний огляд хворого;

– огляд судин;

– пальпація судин;

– аускультація судин.

Розпит

Особи, які страждають на захворювання судин, можуть пред'являти різноманітні скарги, що свідчать як про ураження самих судин, так і обумовлені недостатнім кровопостачанням дистально розташованих судинних відділів, органів і тканин (мозок, серце, нирки, кишечник, шкіра, скелетні м'язи) (табл. 3.44).

Найбільш важливим суб'єктивним симптомом ішемії кінцівки є біль. При розпиті хворого необхідно аналізувати особливості болю в кінцівках – час появи, характер, інтенсивність, тривалість, залежність від положення кінцівки, навантаження.

Тимчасова кульгавість – нападоподібний біль у м'язах ніг при ходьбі, що зникає в спокої, є ранньою і найважливішою суб'єктивною ознакою ішемії кінцівки. При легкому ступені ішемії напади болю з'являються при помірній ходьбі на відстані понад 500 метрів і тривають короткий час (1-2 с). При більш важких ступенях тимчасової кульгавості гострий напад настає через 10-50 метрів і триває понад 1 хвилину. Тимчасова кульгавість спостерігається у хворих з облітерируючим атеросклерозом, при ендоартеріїті нижніх кінцівок, стенозі біфуркації аорти.

 

Таблиця 3.44

Скарги хворих при патології судин

Скарги	Патологічні стани
М'язова слабкість, швидка стомленість при ходьбі. Парестезії у вигляді відчуття печії, оніміння, повзання мурашок, поколювання. Мерзлякуватість в ділянці гомілки, гомілковостопному суглобі, стопі, пальцях ніг. Судоми м'язів.	Ішемія кінцівок внаслідок: – облітерируючого атеросклерозу, – ендоартеріїту, – стенозу біфуркації аорти
Слабкість, швидка стомленість, похолодання рук, парестезії (відчуття оніміння, поколювання, повзання мурашок), головні болі, запаморочення, погіршення пам'яті	Стенозування брахіоцефальних судин, хребетної артерії, недостатність мозкового кровообігу
Почуття важкості, повноти в кінцівках, швидка стомлюваність, болісна шкіряна сверблячка, судомні скорочення м'язів ніг	Варикозне розширення вен нижніх кінцівок
Запаморочення і непритомності при переході з горизонтального у вертикальне положення	Неспецифічний аорто-артеріїт (ураження каротидного синусу)
Напади втрати свідомості, зорові порушення – двоїння в очах, сліпота на одне око	Стискання брахіоцефальних судин з розвитком транзиторної ішемії мозку
Гострий з раптовим початком біль за грудиною, утруднене дихання, кашель з виділенням кров'янистого мокротиння, задишка	Тромбоемболія легеневої артерії
Гострі болі в животі, нудота, блювота, позиви на дефекацію. Пронос, що чергується з запорами	Неспецифічний аорто-артеріїт, абдомінальна ішемія, емболія брижових судин, порушення вісце-рального кровообігу
Імпотенція	Оклюзія хребетної артерії

 

Постійний біль в кінцівках не тільки під час фізичного навантаження, але і у спокої, характерний для облітерируючого тромбангіїту. Тривкий, інтенсивний і розлитий біль, локалізований по ходу судин, нерідко пульсуючого і пекучого характеру. Інтенсивність болю підсилюється в напрямку до дистально розташованих ділянок судин.

Гострий сильний біль у ніжній кінцівці, що супроводжується похолоданням, онімінням, відчуттям парастезії, характерний для гострої судинної катастрофи – емболії, тромбозі артерії кінцівки.

Гострий раптовий біль в обох ніжніх кінцівцівках, нижній половині живота, хрестці і швидке похолодання ніг характерні для гострої емболії біфуркації аорти.

Поступово наростаючій більл в кінцівці, постійного характеру, відсутність відчуття пульсації типовий для закупорки вен.

Постійні болі в ніжній кінцівці не тільки під час фізичного навантаження, але і в спокої, обумовлені ішемічним невритом. Біль локалізується по ходу нервових стовбурів, їхніх кінцевих гілок і в м'язах. Ці болі можуть передувати клінічним симптомам облітеруючого ендоартеріїту.

Постійні, найсильніші болі в кінцівці, переважно в пальцях стопи, п'яті, викликають запально-трофічні процеси в ураженій кінцівці як наслідок атеросклерозу, облітеруючого ендоартеріїту, діабетичної мікроангіопатії. Значною інтенсивністю і тривалістю відрізняються болі при гангрені. Біль підсилюється в нічний час. Хворий займає вимушене положення – сидить з опущеною вниз ногою, масажує стопу, пальці, нижню третину гомілки.

Постійні болі та трофічні порушеня, інфіковані виразки в ніжній кінцівці спостерігаються у хворих із тромбофлебітом при постфлебітичному синдромі.

 

Загальний огляд

Загальний огляд дозволяє виявити характерні для діагностики судинних захворювань порушення (табл. 3.45).

Таблиця 3.45

Симптоми захворювання судин,

що виявляються при загальному огляді

Симптоми	Патологічні стани
Раптова втрата свідомості	Тромбоемболія легеневої артерії
Паралічі (геміплегія, геміпарез)	Тромбоемболія судин головного мозку
«Тимчасова кульгавість» – зму-шена зупинка під час ходьби	Облітерируючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, ендоартеріїт
Раптовий ціаноз обличчя, верхніх кінцівок, тулуба	Тромбоемболія легеневої артерії
Зміна кольору кінцівки, яка швидко розвивається, – спочатку збліднення, потім ціаноз	Тромбози та емболії магістральних артерій (стегнових, клубових, підколінних, плечових і артерій гомілки)
Тимчасове, різке збліднення пальців рук і ніг, зниження чутливості – симптом «мертвого пальця»	Хвороба Рейно, синдром Рейно
Ціаноз нижньої половини тіла	Тромбоз нижньої порожнистої вени
Блідий, ціанотичний колір нижніх кінцівок, атрофія шкіри, незагойні хронічні виразки, гангрена стопи, кисті	Облітеруючий атеросклероз судин кінцівок, ендоартеріїт, макро-, мікроангіопатії у хворих на цукровий діабет

 

 

Продовження таблиці 3.45

Багряно-синюшний колір нижніх кінцівок, екзема, трофічні виразки, випадання волосся	Тромбофлебіт клубової вени, варикозне розширення вен в стадії декомпенсації
Асиметрична локальна набряк-лість, збільшення обсягу, ціаноз гомілки, стегна	Тромбоз вен гомілки, підколінної і стегнової вен
Набряклість кінцівки, сідниці, передньої черевної стінки на стороні ураження	Тромбоз клубової і стегнової вен
Набряклість нижніх кінцівок, нижньої половини тулуба, полових органів, асцит	Тромбоз нижньої порожнистої вени
Інфільтрація, почервоніння по ходу вени	Гострий тромбофлебіт
Зниження м'язової сили, порушення тактильної, больової, температурної і глибокої чутливості	Тромбози та емболії магістральних судин
Локальна м'язова атрофія кінцівок	Хронічне порушення артеріального кровопостачання
Атрофія м'язів кистей і перед-пліч, м'яких тканин обличчя	Синдром Такаясу
Гіпотрофія м'язів нижніх кінцівок при досить розвинутій м'язовій системі верхніх кінцівок	Коарктація аорти
М'язові контрактури нижніх кінцівок	Гостра емболія біфуркації аорти (через 8-17 годин від початку)
Збільшення і зменшення зони почервоніння шкіри після натиснення і тертя – капілярний пульс (симптом Квінке)	Недостатність клапанів аорти

 

Огляд судин

Огляд судин проводиться в такій послідовності: визначення видимої пульсації аорти (ІІ міжребер'я праворуч, яремна ямка, епігастральна ділянка), оцінка стану периферичних артерій (скроневих, сонних, підключичних, плечових, променевих, міжреберних), підшкірних вен (яремних, вен нижніх і верхніх кінцівок, вен на передній поверхні грудної клітки).

Артеріальний пульс – періодичне, синхронне з діяльністю серця, коливання стінок артерій, яке визначається при огляді, пальпаторно і при реєстрації сфігмограми.

Венний пульс – наповнення і спадіння венозної стінки за один серцевий цикл, обумовлений динамікою відтоку крові в праве передсердя з магістральних вен у різні фази систоли і діастоли.

При огляді судин можна виявити такі патологічні зміни (табл. 3.46).

Таблиця 3.46

Патологічні зміни, що виявляються при огляді судин

Симптоми	Патологічні стани
Пульсація сонних артерій – «танок каротид», що поєднується з видимою пульсацією інших периферичних артерій (підключичних, плечових, променевих)	Аортальна недостатність
Посилена пульсація міжреберних артерій і артерій на спині, навколо лопатки – колатеральний кровообіг. Більш чітко визначається при нахилі хворого вперед	Коарктація аорти
Звиті, розширені артерії (скроневі, плечові та інші)	Атеросклероз артерій
Різке розширення і набрякання яремних вен у вертикальному положенні	Недостатність тристулкового клапана
Різке розширення і набрякання яремних вен з одночасним набряком шиї, голови, верхніх кінцівок	Синдром стиснення верхньої порожнистої вени
Звиті, вузлуваті, розширені вени на гомілках, стегнах	Варикозне розширення підшкірних вен

Пальпація судин

Пальпація судин здійснюється в такій послідовності:

– оцінка стінки судин;

– дослідження пульсу на променевій артерії;

– дослідження інших периферичних артерій: а) порівняння величини пульсу на однойменних артеріях б) порівняння величини пульсу на верхніх і нижніх кінцівках;

– дослідження вен (яремних, вен нижніх кінцівок).

Дослідження стінки судин дозволяє виявити щільну, ригідну, нерівну поверхню при атеросклерозі артерій. При вузликовому періартеріїті судинна стінка стає щільно-еластичною з нерівною поверхнею, пальпуються вузлуваті потовщення.

Дослідження периферичних артерій проводиться в таких місцях пальпації (табл. 3.47).

 

 

Таблиця 3.47

Пальпація периферичних судин

Артерія	Місце пальпації
Променева	Згинальна поверхня зап'ястя ближче до латерального краю
Ліктьова	Згинальна поверхня зап'ястя ближче до медіального краю
Плечова	Ліктьовий згин медіальніше сухожилля і черевця двоголового м'яза плеча
Стегнова	Під паховою зв'язкою на середині відстані між передньою верхньою остю клубової кістки і лобковим симфізом
Підколінна	Підколінна ямка
Тильна артерія стопи	Тильна поверхня стопи з латерального краю сухожилля довгого розгинача великого пальця
Задня гомілкова артерія	За медіальною щиколоткою

 

Дослідження артеріального пульсу пальпаторно здійснюють на променевій артерії між шилоподібним відростком променевої кістки і сухожиллям внутрішнього променевого м'яза за визначеною методикою (табл. 3.48).

Венний пульс найчастіше досліджують на яремних венах при огляді, пальпації і графічній реєстрації.

Огляд яремних вен. У здорових осіб в положенні лежачи на спині, зі злегка піднятою головою, яремні вени наповнені в межах нижньої третини всієї шийної ділянки вени. При натисненні пальцем на судину над ключицею вся вена відразу ж наповняється. У вертикальному положенні тіла вени на шиї спадаються на всьому їхньому протязі. Розширення і наповнення яремних вен у вертикальному положенні хворого виникає при недостатності правого шлуночка або всього серця, недостатності тристулкового клапана, гострому ексудативному і хронічному констриктивному перикардиті.

Синдром стиснення верхньої порожнистої вени – двостороння набряклість обличчя, шиї, рук, переповнені і розширені яремні вени, ціаноз обличчя, рук, розширена венозна мережа в ділянках задньої і передньої грудної стінки не нижче V ребра. Синдром обумовлений стисненням магістрального венозного стовбура аневризмою аорти, пухлинами середостіння, загрудинним зобом.

При огляді, пальпації яремних вен паралельно з аналізом сфігмограми можна робити висновок про діяльність правих відділів серця. При одночасному записі флебограми і сфігмограми максимальному підйому кривої сфігмограми в нормі на флебограмі відповідає негативне відхилення, тому що при систолі шлуночків і вигнанні крові в артеріальну систему починається діастола передсердь і відтік у них крові з вен (рис. 3.31). Тому в здорової людини венний пульс є негативним. Патологічні форми венного пульсу обумовлені: порушенням серцевого ритму, недостатністю правого шлуночка серця і недостатністю тристулкового клапана.

 

Таблиця 3.48

Дослідження артеріального пульсу

 

ХАРАКТЕРИСТИКИ убрать
Послідовність визначення	Фактори, що визначають властивості пульсу	Норма	Варіанти патології
Симетричність парних артерій	Ступінь наповнення артерій	Симетричний	На симетричний – p. differens
Ритм пульс	Діяльність серця	Ритмічний – p.regularis	На ритмічний – p. irregularis
Частота пульсу (ЧП)	Частота серцевих скорочень (ЧСС)	60-80 за хвилину¢	Частий (ЧП>90) – p.freguens, рідкий (ЧП<60) – p.rarus
Співвідношення ЧСС і ЧП	Скорочувальна здатність серця	ЧСС = ЧП	(ЧСС>ЧП) (дефіцит пульсу) – p.dificiens
Напруга пульсц	Величина АТ у вели-кому колі кровообігу	Задовільної напруги	М'який, (АТ знижений) – p.mollis Твердий, (АТ збільшений) – p.durus
Наповн пульс ення	Об'єм циркулюючої крові	Задовільного наповнення	Повний – p.plenus Порожній – p.vaguus
Величина пульс	Ударний об'єм крові, наповнення артерій	Середньої величини	Великий – p.magnus Високий – p.altus Малий – p.parvus Нитковидний – p.filiformis
Швидкість пульс	Швидкість наростання і спадіння внутрішньоарте-ріального тиску	Середньої швидкості	Швидкий – p.celer Повільний – p.tardus
Форма пульс	Ударний об'єм крові, швидкість зміни АТ під час систоли і діастоли	Середньої величини і швидкості, рівномірний – p.aegualis	Швидкий і високий; повільний і малий; нерівномірний – p.inaequalis; переміжний – p.alternans

 

Таблиця 3.49

Семіотика показників артеріального пульсу

Патологічні варіанти	Патологічні стани
Асиметричний – p.differens	Однобічна аномалія променевої артерії, стиснення магістральних арте-ріальних стовбурів (підключичного, плечового) аневризмою аорти, загру-динним зобом, збільшеним лівим передсердям при мітральному стенозі
Нерегулярний – p.irregularis, p.bigeminus, p.trigeminus	Аритмії серця: миготлива аритмія, атріовентрикулярні блокади, екстрасистолічна аритмія
Твердий, напружений – p.durus	Високий артеріальний тиск
М'який – p. mollis	Низький артеріальний тиск
Порожній, нитковидний – p.vaguus, p.filifomis	Гостра судинна недостатність
Нерівномірний p.inaegualis	Аритмії серця
Тимчасовий – p.alternans	Неефективна робота лівого шлуночка
Великий, швидкий – p.magnus (altus), p.celer або підстрибуючий – p.saliens	Недостатність клапану аорти, тиреотоксикоз
Малий і повільний – p.parvus et p.tardus	Стеноз вустя аорти
Дикротичний – p.dicroticus	Зниження тонусу периферичних артерій при збереженні скорочувальної здатності міокарда призводить до появи додаткової дикротичної хвилі, яка пальпується. Визначається при лихоманці
Парадоксальний – p.paradoxus	Зменшення пульсових хвиль під час вдиху з'являється при хронічному констриктивному перикардиті, пневмотораксі, пухлинах середостіння і обумовлене стисненням магістраль-них вен, зменшенням кровонаповнення серця у фазі вдиху
Збільшення пульсових хвиль на верхніх кінцівках і зменшення на нижніх кінцівках	Коарктація аорти
Зменшення або відсутність пульсації на сонних, пахвових, плечових і променевих артеріях	Хвороба Такаясу
Зникнення пульсу на променевій артерії при відведенні, підніманні руки, при відведенні плеча, коли хворий кладе кисть хворої руки на потилицю	Синдром малого грудного м'яза
Зменшення або відсутність пульсації на тильному боці a. pedis dorsalis	Облітерируючий атеросклероз (ендоартеріїт) нижніх кінцівок
Наявність хворобливості по ходу судини	Артеріїт

 

ВСТАВКА00000

 

С 74-76

 

Інструментальним методом дослідження судин (ВСТАВКА!!!!)

 

Інструментальним методом дослідження артеріального пульсу є реєстрація сфігмограми.

Сфігмограма – реєстрація пульсового руху артерії (частіше променевої). На початок систоли шлуночків кров швидко викидається в аорту і створює в ній підвищений тиск (формується круте висхідне коліно сфігмограми – анакрота). Наприкінці систоли тиск поступово знижується (формується менш круте з додатковою хвилею низхідне коліно – катакрота). Приблизно в середині низхідного коліна сфігмограми з’являється біль високий зубець (дикротичної хвилі С). Його поява обумовлена дикротичною хвилею. Зубець С – вторинна пульсова хвиля обумовлена повторним підвищеним тиском в аорті наприкінці систоли, внаслідок закриття аортальних стулок і спадінням аорти.

 

Рис. 69. Сфігромграма сонної артерії в нормі.

 

1 – анакрота

2 – катакрота

3 – дикротичний зубець С

Венний пульс – (наповнення і спадіння) вен, розташованих біля серця, обумовлено різнім наповненням кров’ю і коливанням тиску в правому передсерді і яремних венах, внаслідок діяльності серця.

При порушенні відтоку крові з вен в праве передсердя і підвищення в них тиску спостерігається набухання яремних вен, а коли відтік крові прискорюється з вен – навпаки, їх спадіння. В нормі венний пульс при огляді не визначається. Іноді у здорових осіб в положенні лежачи може спостерігатись фізіологічний венний пульс, котрий треба відрізняти від пульсації сонних артерій. На відміну від артеріальної пульсації для венного пульсу характерно:

– спадіння вен відбувається швидше і більш виражено ніж їх наповнення;

– спадіння яремних вен відповідає пульсовій хвилі на променевій артерії;

– при здавленні вени пульсація зберігається тільки нижче місця притискання.

Основним методом дослідження венного пульсу є флебографія – реєстрація пульсових рухів стінок яремних вен. В період систоли передсердь підвищення тиску в правому передсерді і уповільнення відтоку крові з порожнистих вен приводить до набухання яремних вен (на флебограмі формується хвиля а (рис. 70.1)). На початку систоли шлуночків закриття клапанів атріовентрикулярного отвору і провисання їх стулок в бік передсердя приводить до підвищення тиску в правому передсерді, порожнистих і яремних венах; одночасно на яремні вени передається підвищений тиск з сонних артерій (формується хвиля с (рис. 70.2). В середині систоли шлуночків відбувається швидке наповнення кров’ю правого передсердя, зменшення тиску в порожнистих венах і спадіння яремних вен (формується від’ємна хвиля х – систолічний колапс (рис. 70.3). Подальше наповнення передсердь кров’ю і підвищення тиску в них наприкінці систоли приводить до уповільнення відтоку крові з порожнистих вен і набуханню яремних вен (формується хвиля v (рис. 70.4. Нарешті, відкриття атріовентрикулярних клапанів на початку діастоли приводить до швидкого наповнення шлуночків кров’ю, зпустошенню передсердь, відтоку крові і падінню тиску в порожнистих і яремних венах (формується від’ємна хвиля у – діастолічний колапс (рис. 70.5)).

 

 

Рис. 70. Формування флебограми в нормі.

1 – систола передсердь (хвиля а); 2 – початок систоли шлуночків (хвиля с); 3 – систола шлуночків (хвиля х, систолічний колапс); 4 – кінець систоли шлуночків (хвиля v); 5 – діастола шлуночків (хвиля у, діастолічний колапс)

При одночасному записі флебограми і сфігмограми максимальному підйому кривої сфігмограми в нормі на флебограмі відповідає негативне відхилення, тому що при систолі шлуночків і вигнанні крові в артеріальну систему починається діастола передсердь і відтік у них крові з вен.(рис.71 Тому в здорової людини венний пульс є від’ємним.

 

Рис. 71Сфігмограма і флебограма в нормі та патології.

 

Позитивний венний пульс - це наповнення і пульсація яремних вен під час систоли, свідчить про недостатність тристулкового клапана. Така пульсація обумовлена ретроградним рухом крові через не повністю закритий правий атріовентрикулярний отвір в період систоли шлуночків. Для перевірки наявності позитивного венного пульсу необхідно притиснути яремну вену пальцем і переконатися в пульсації вени нижче місця притиснення. При недостатності тристулкового клапана іноді на поверхневих венах верхніх кінцівок, на поверхневих венах грудної клітки, живота і навіть обличчя, в результаті тривалого підвищення венозного тиску, спостерігається самостійна пульсація, синхронна із систолою шлуночків.

 

Аускультація судин

Місця вислуховування судин (рис. 72).

При аускультації артерій не слід викликати тиск фонендоскопом, тому що штучне звуження судин може привести до появи стенотичного шуму. Сонну артерію варто вислуховувати біля внутрішнього краю грудинно-ключично-соскового м'яза на рівні верхнього краю щитовидного хряща; підключичну артерію – в підключичній ямці; плечову артерію – в ліктьовому згині при витягнутій руці; стегнову артерію – в паху під пупартовою зв'язкою в положенні пацієнта лежачи на спині.

 

Рис. 72. Місця вислуховування судин (Покровський А.В., 1979):

1 – сонна артерія; 2 – хребетна артерія; 3 – підключична артерія і брахіоцефальный стовбур; 4 – аорта; 5 – аортальний клапан; 6 – черевна аорта і черевний стовбур; 7-8 – ниркові артерії; 9 – черевна аорта; 10 – клубова артерія; 11 – стегнова артерія.

 

На артеріях можна вислухати тони і шуми. На магістральних артеріях, котрі розташовані поблизу серця (підключичні, сонні, хребетні), вислухуються два тони. Перший тон виникає в результаті напруги артеріальної стінки під час проходження крові при систолі шлуночків, другий тон обумовлений закриттям півмісячних клапанів аорти в період діастоли. На віддалених від серця артеріях (плечова і стегнова), вислуховується один тон, а на артеріях меншого калібру в нормі тони не вислухуються.

Шум, що вислухується над судиною без натиснення фонендоскопом, вважається патологічним.

 

Таблиця 3.50

Діагностичне значення виявлених симптомів при аускультації судин

Ознака	Судина	Патологічний стан
Подвійний тон Траубе. I тон – різке систолічне роз-ширення судини, ІІ тон – спадіння артеріальної стінки під час діастоли	Стегнова артерія	Недостатність клапанів аорти
Зникнення тонів, шумів, а також пульсації – частіше однобічний процес	Сонна артерія	Тромбоз
Систолічний шум на шиї	Сонна артерія	Аортальний стеноз ревматич-ного, атеросклеротичного походження (провідний шум), атеросклероз артерії, неспецифічний аортоартеріїт
Систолічний шум у підключичній ділянці	Підключична артерія	Атеросклероз артерії, неспецифічний аорто-артеріїт
Систолічний шум у підключичній ділянці, різке ослаблення пульсації (частіше однобічний процес)	Підключична артерія	Синдром переднього ступін-чатого м'яза (стиснення артерії фіброзним тяжем, першим ребром, патологічно зміненим малим грудним м'язом)
Систолічний шум у яремній ямці	Дуга аорти	Атеросклероз аорти
Систолічний шум у ІІ міжребер'ї праворуч	Аорта	Аортальний стеноз, аневризма аорти
Систолічний шум по задній поверхні грудної клітки ліворуч	Аорта	Аортальний стеноз
Систолічний шум по середній лінії живота	Черевна аорта	Аневризма
Систолічний шум вздовж краю грудини	Грудні артерії	Коарктація аорти
Систолічний шум по паравертебральній лінії	Аорта	Коарктація аорти
Систолічний шум у точці між внутрішньою і середньою третиною пупартової зв'язки	Клубова артерія	Атеросклероз
Систолічний шум у паховій ділянці	Стегнова артерія	Атеросклероз
Систолічний шум в припу-почній ділянці, в ділянці поперекових, крижових хребців	Ниркова артерія	Атеросклероз
Подвійний шум Виноградова-Дю-роз'є при натисненні фонендо-скопом артерії. Крім стенотично-го систолічного шуму вислухову-ється слабкий діастолічний шум	Стегнова артерія	Аортальна недостатність

3.2.7. вимірювання Дослідження артеріального тиску

Артеріальний тиск (АТ) – це сила, з якою кров тисне на стінки артерій та на рідину, яка розташована нижче.убрать11Створення методів дослідження АТ має значну історичну давнину. Вперше пряме внутрішньоартеріальне вимірювання АТ було здійснено англійським дослідником С. Гейлом (Stephen Hales) в 1769 році за допомогою катетера, який був розташований в сонній артерії коня.

Один з перших способів неінвазивного визначення АТ у людини був запропонований в 1876 році дослідником Є. Мареєм (E. Marey). Але внаслідок складності в реалізації (водяний плетизмограф в варіанті авторів) та нерівнозначній трактовці результатів він довгий час не знаходив практичного застосування. В подальшому розвиток засобів вимірювання АТ здійснювався в напрямку пальпаторного методу з використанням запропонованої в 1896 році Ріва-Рочі (S. Riva-Rocci) оклюзивної манжетки та ртутного сфігмоманометра. За допомогою цього пристрою з’явилась можливість вимірювати систолічний артеріальний тиск під час пальпації пульсу на артерії, яка розташована нижче від манжетки.

Широке впровадження вимірювання АТ почалось завдяки запропонованому в 1905 році М.С. Коротковим аускультативного методу визначення як систолічного, так і діастолічного АТ на підставі вислуховування під час проходження пульсової хвилі по артерії при її стисненні манжетою звукових явищ та співставлення їх появлення та зникнення з показниками манометра (рис. 73).

 

Рис. 73. Звукові явища при вимірюванні артеріального тиску:

1 – тони (I фаза); 2 – тони та шуми (II фаза); 3 – гучні тони III фаза); 4 – перехід від гучних до тихих тонів (IV фаза); 5 – зникнення тонів (V фаза).

 

В теперішній час існують прямі та непрямі методи виміру АТ. Прямі методи застосовуються в кардіохірургії. В клінічній практиці загальноприйнятим є аускультативний метод за допомогою ртутного сфігмоманометра, який є найбільш точним. Поряд з цим були створені та отримали розповсюдження електронні моделі різних модифікацій для виміру АТ.

Автоматичний засіб для довготривалого визначення АТ був застосований D. Shaw в 60 роках.ХХ століття Метод, який отримав назву “Oxford”, здійснював реєстрацію АТ за допомогою мікрокатетера, встановленого в плечову артерію з записом кривої АТ на магнітній стрічці. Але в зв’язку з технічними складнощами, потенційним риском розвитку ускладнень, цей метод не знайшов застосування в клінічній практиці. Вперше метод неінвазивного напівавтоматичного виміру АТ був описаний в 1962 році D. Hinman і співавт. Методика складалась з накачування повітря в манжету самим пацієнтом, а реєстрація тонів Короткова здійснювалась за допомогою мікрофона, розташованого над плечовою артерію та приладу з магнітним носієм. В 1968 році R. Schneider і співав. була створена апаратура для автоматичного виміру АТ на підставі аускультативного методу реєстрації тонів. Разом з тим, існують технологічні системи, які реалізують осцилометричний метод реєстрації АТ. Принцип методу більшості апаратів різних модифікацій заснований на використанні класичної манжети, в яку через задані інтервали часу подається повітря мікрокомпресором, який носить хворий. Частота вимірювань, а таким чином, параметри (включення сигналу попередження про вимір для хворого, об’єм результатів дослідження) програмуються на спеціальному мікрокомп’ютері.

При дослідженні АТ необхідно дотримуватись таких вимог:

– за 30 хвилин до вимірювання АТ не палити, не приймати спиртних напоїв, міцного чаю, кави, не вживати ліки з кофеїном, адреностимуляторами;

– протягом 1 години до вимірювання АТ не займатися спортом;

– в разі прийому антигіпертензивних препаратів вимірювання АТ потрібно проводити після закінчення дії ліків, перед прийомом наступної дози;

– при первинному дослідженні вимірювання проводити на обох руках, в подальшому вимірювати АТ там, де вище тиск. При однаковому рівні АТ на обох руках, дослідження робити на правій руці;

– вимірювання проводити спершу на правій руці, але спочатку необхідно оглянути руку для виключення шрамів, рубців, стиснення одягом;

– звільніть руку від тісної одежі;

– рука дослідженого повинна бути під кутом 45º; манжета, плечова артерія в ліктьовій ямці повинні бути на рівні серця;

– при діаметрі плеча менше 42 см використовується стандартна манжета, при діаметрі більше 42 см – спеціальна;

– манжету потрібно розташувати на 2-3 см вище ліктьового згину;

– манжета повинна щільно обіймати плече, але не призводити до стиснення;

– гумова трубка, яка з’єднує манжету з апаратом і балоном, повинна знаходитись назовні по відношенню до досліджуваного;

– при нагнітанні повітря в манжету пальпувати пульс на променевій артерії і слідкувати за стовпчиком рт