Топографічна перкусія легенів

Топографічна перкусія легенів проводитися з метою визначення меж і рухомості нижнього краю легенів, висоти стояння їхніх верхівок і ширини полів Креніга

Методика проведення топографічної перкусії:

– положення хворого: лежачи або сидячи, виключення складають тяжкі хворі (інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу), у яких перкусію проводять в положенні лежачи, обмежують перкусію передньою і боковими поверхнями грудної клітки. М'язи плечового пояса повинні бути розслаблені;

– положення лікаря: праворуч від хворого;

– положення плесиметра: паралельно очікуваній границі: при визначенні нижніх меж палець-плесиметр розташовується по міжребер’ям паралельно ребрам, при визначенні верхніх меж: спереду – над і паралельно ключиці, ззаду – над і паралельно ості лопаток;

– сила удару: середньої сили, ближче до тихого;

– напрямок перкусії: від ясного легеневого звуку до тупого, межа визначається по краю пальця-плесиметра, зверненому до ясного легеневого звуку.

Отримані результати топографічної перкусії описують, використовуючи систему кісткових орієнтирів, ямок і умовних ліній.

Кісткові орієнтири:

Ключиця (claviculaе), грудина (sternum), кут Ludovica – кут з'єднання рукояті і тіла груднини – місце приєднання хряща II ребра; VII ребро спереду (останнє ребро, що безпосередньо прикріплюється хрящем до грудини); мечоподібний відросток (xiphoideum); остистий відросток VII шийного хребця (prominens), що легко визначається при нахиленні голови вперед, або при одночасному випинанні хребців (середній з них буде VII шийний); ость і кути лопатки (spina et angulus scapulae) – нижній кут лопаток відповідає VII міжреберью.

Орієнтовні ямки:надключичні ямки (fossa supraclavicularae), підключичні ямки (fossa subaclavicularae), яремна ямка (fossa jugulaeris).

Умовні лінії:

– передня серединна (l. mediana anterior) проходить через середину грудини;

– грудинна, права і ліва (l. sternalis dextra et sinistra) проходить по краю грудини;

– пригрудинна, права і ліва (l. parasternalis dextra et sinistra) проходить уздовж краю грудини посередині між грудиною і середньоключичними лініями; проведені на середині відстані між грудиною і сосками;

– середньоключична або соскова, права і ліва (l. medioclavicularis dextra et sinistra) проходить вертикально через середину ключиці, у чоловіків збігається із сосковою (l. mamilaris);

– передня пахвова, права і ліва (l. axillaris anterior dextra et sinistra) проходить вертикально через передній край пахвової ямки;

– середня пахвова, права і ліва (l. axillaris media dextra et sinistra) проходить вертикально через середину пахвової ямки;

– задня пахвова, права і ліва (l. axillaris posterior dextra et sinistra) проходить вертикально через задній край пахвової ямки;

– лопаткова, права і ліва (l. scapularis dextra et sinistra) проходить вертикально через нижній кут лопатки;

– прихребетна, права і ліва (l. paravertebralis dextra et sinistra) проходить вертикально через поперечні відростки грудних хребців;

– задня серединна лінія (l. mediana posterior) проходить через остисті відростки хребта.

Топографічна перкусія легенів проводитися в такій послідовності: визначення висоти стояння верхівок легенів (спереду і ззаду) і полів Креніга, визначення меж нижнього краю легенів, визначення рухомості нижнього краю легенів (на вдиху і видиху).

Визначення висоти стояння верхівок легенів. Висоту стояння верхівок легенів визначають спереду над ключицями, і ззаду над остю лопаток. Спереду починають перкутувати від середини ключиці догори і в напрямку до хребта до появи притуплення (палець-плесиметр розташовують паралельно ключиці і перкутують по нігтьовій фаланзі). В нормі висота стояння верхівки правої легені спереду розташовується на 3-4 см, а ліва – на 4,0-4,5 см вище середини ключиці. Ззаду для визначення висоти стояння верхівок перкусію починають від ості лопатки в напрямку до остистого відростка VII шийного хребця до появи притуплення. В нормі висота стояння верхівок обох легенів ззаду розташовується на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Визначення ширини верхівок(полів Креніга). Поле Креніга являє собою смугу ясного легеневого звуку шириною 5-6 см, що йде від ключиці до лопаткової ості. Для визначення ширини полів Креніга палець-плесиметр ставлять на середину верхівок вздовж переднього краю трапецієвидного м’яза і вистукують назовні (вниз) і до середини (угору) до появи притуплення або тупого звуку.. В нормі ширина поля Креніга складає 5-6 см, із коливаннями в межах від 3,5 до 8 см. Варто пам'ятати, що в нормі висота стояння верхівки правої легені на 1 см вище, а ширина полів Креніга на 1-1,5 см ширше, ніж лівої легені, що обумовлено анатомічним взаємним розташуванням серця і лівої легені. Звуження полів Креніга (менше 4 см) спостерігається за наявності зморщування верхівок (туберкульоз).

Визначення нижніх меж легенів. Визначення нижніх меж легенів починають із правої легені (легенево-печінкова межа), вистукуючи зверху від підключичної ямки униз до притуплення вздовж пригруднинної, середньоключичної, передньої, середньої і задньої пахвової, лопаткової і прихребетній лініям. Перкусію проводять по міжребер’ям, палець-плесиметр розташовують паралельно очікуваній границі, відмітку ставлять по краї плесиметра з боку ясного легеневого звуку.

Потім визначають нижню межу лівої легені, починаючи перкусію з передньої пахвової лінії, тому що вздовж пригруднинної і середньоключичної ліній проходить межа відносної тупості серця. Далі перкусію продовжують аналогічно правій легені вздовж топографічних ліній (трьох пахвових, лопаткової, прихребетної).

Нижня межа обох легенів має горизонтальний напрямок, симетрична, за винятком серцевої вирізки ліворуч, і визначається в таких міжребер’ях: (табл. 2.24).

Таблиця 2.24

Лінія перкусії	Права легеня	Ліва легеня
l. parasternalis l. mediaclavicularis l. axillaris anterior l. axillaris media l. axillaris posterior l. scapularis l. paravertebralis	V міжребер’я VI міжребер’я VII міжребер’я VIII міжребер’я IX міжребер’я X міжребер’я остистий відросток XI грудного хребця	– – VII міжребер’я VIII міжребер’я IX міжребер’я Х міжребер’я остистий відросток XI грудного хребця

Зміна положення меж легенів. Зміна меж легенів може бути обумовлена цілою низкою причин: патологією легенів, плеври, діафрагми і органів черевної порожнини, причому зміни можуть бути, як однобічні, так і двобічні (табл. 2.25).

 

Таблиця 2.25

Зміни меж легенів і їх причини

Межа	Зміщення	Причини	Патологічні стани
Верхня	Догори двобічне	Підвищення повітряності легенів	Емфізема легенів, бронхіальна астма (під час нападу)
Донизу однобічне	Зморщування легені	Туберкульоз легенів
Нижня	Дониз двобічне	Легеневі: Підвищення повітряності легенів Зниження еластичності легеневої тканини і її недостатнє спадання на видиху Позалегеневі: Низьке стояння діафрагми внаслідок зниження внутріш-ньочеревного тиску	Емфізема легенів, бронхіальна астма (під час нападу) ХОЗЛ, пневмосклероз, емфізема   Ентероптоз, багаторазова вагітність, після парацентезу, різке схуднення
Донизу однобічне	Удаване опущення за рахунок низького тембру тимпаніту	Помірний пневмоторакс
Догори однобічне	Легеневі: Зморщування легенів внаслідок розростання сполучної тканини   Спадання легені внаслідок обтурації великого бронха     Зміщення за рахунок запального ущільнення легеневої тканини	Наслідок хронічних форм туберкульозу, поранення, абсцесу легенів, гнійного плевриту, бронхоектатична хвороба Бронхогенний рак, стороннє тіло, лімфо-гранулематоз внутрі-шньогрудних лімфовузлів Пневмонія
Нижня		Позалегеневі: Накопичення в плевральній порожнині рідини, повітря   Збільшення печінки Збільшення селезінки	Ексудативний і метаста-тичний плеврит, пнемо-торакс, ехінококоз Рак печінки Мієлолейкоз, малярія
Догори двобічне	Високе стояння діафрагми внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску	Асцит, метеоризм, масивна пухлина черев-ної порожнини, ожирін-ня, пневмоперітонеум

 

Визначення рухомості нижнього краю легенів (екскурсія легеневого краю). Рухливість легеневого краю (дихальна екскурсія) являє собою відстань між положеннями краю легені при максимальному вдиху і максимальному видиху. Ступінь дихальної екскурсії легеневого краю залежить від еластичностю легеневої тканини, тобто її здатністю до розправлення (на вдиху) і спадінню (на видиху), глибиною плеврального синуса, а також залежить від положення тіла досліджуваного. Звідси розрізняють два види рухомості нижнього краї легенів: активну, обумовлену фазою дихання, і пасивну, обумовлену зміною положення тіла.

Визначення рухомості нижнього краю легенів проводять у місцях найбільшої дихальної активності вздовж середньо- і задньопахвовій ліній.

Методика визначення рухомості легеневого краю:

– тихою перкусією визначають положення нижнього краю легені під час спокійного дихання і роблять відмітку;

– потім пропонують хворому зробити глибокий вдих і на його висоті затримати дихання, і в цей час проводять перкусію униз до появи притуплення, знову визначають положення нижнього краю легені і роблять відмітку;

– далі просять хворого зробити глибокий видих і на його висоті затримати дихання, і в цей час проводять перкусію вгору до появи легеневого звуку, знову визначають положення краю легенів на максимальному видиху і роблять відмітку;

– відстань між другою і третьою відмітками, виміряна в сантиметрах, складає величину дихальної екскурсії легеневого краю.

В нормі нижній край легенів під час глибокого вдиху опускається на 3-4 см від нижньої межі легенів, при глибокому видиху піднімається на 3-4 см від нижньої межі легенів. Таким чином, у сумі дихальна екскурсія легенів по середньо- і задньопахвовій лініях складає 6-8 см, по середньоключичній лінії – 4 см. У жінок величина дихальної екскурсії нижнього легеневого краю нижче через меншу долю участі діафрагми в акті дихання.

Обмеження або повна відсутність рухомості легеневого краю може бути обумовлена або зміною властивостей легеневої тканини (зниження еластичності), або перешкодою вдиху і видиху з боків плевральної порожнини і діафрагми. Так, зміна властивостей легеневої тканини спостерігається при емфіземі легенів (зниження еластичності і розвиток пневмосклерозу); дольовій пневмонії (запальна інфільтрація легенів); набряку легенів (за рахунок інтерстіціального набряку альвеолярних стінок); пухлині легенів (проростання країв легенів пухлинною тканиною і їх зморщування).

Перешкода з боку плеври і плевральної порожнини може бути обумовлена зрощенням плевральних листків в ділянці синуса; або спаєчним процесом після перенесеного плевриту, частіше гнійного; накопичення рідини (ексудату, транссудау, гною, крові) або повітря в плевральній порожнині (пневмоторакс); високим стоянням діафрагми внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску (асцит, метеоризм, масивна пухлина); паралічем діафрагми.

Однак, варто пам'ятати, що збереження рухомості легеневих країв не виключає наявність зрощення між плевральними листками в якій-небудь іншій ділянці, тому що обмеження екскурсії однієї ділянки легені не перешкоджає збереженню її в іншій. Для рішення питання про наявність зрощення плевральних листків поза легеневими краями використовують такий прийом: передбачувану ділянку зрощення безперервно вистукують з однаковою силою, пропонуючи хворому робити то глибокі, то менш глибокі вдихи. Якщо зрощення відсутні, то перкуторний звук буде постійно мінятися в залежності від глибини дихання (стає то сильніше, то слабкіше). Якщо ж мають місце зрощення (зрощення, шварти) плевральних листків, що перешкоджають розправленню легенів на вдиху, то перкуторний звук не залежить від дихання і весь час буде однаковим.

Контрольні питання

1. Перкусія легенів: фізичні основи методу. Діагностичне значення

2. Характеристика ясного легеневого звуку, притупленого, тупого, тимпанічного

3. Порівняльня перкусія легенеів: мета, методика, діагностичне значення

4. Топографічна перкусія легенів: мета, методика, діагностичне значення.

5. Характеристика перкуторнів звуків при ураженні органів дихання: притуплений звук, притуплений тимпанит, тупой, тимпанічний, коробковий. Діагностичне значення

 

Аускультація легенів

Аускультація – об'єктивний метод дослідження, заснований на вислуховуванні звукових явищ, що виникають в організмі в результаті його життєдіяльності.

Правила аускультації:

– положення хворого повинне бути зручним для роботи органів дихання, тому аускультацію легенів проводять в положеннях стоячи, сидячи, у тяжкохворих – лежачи;

– грудна клітка повинна бути цілком оголена, тому побічні звуки, обумовлені тертям одягу створює побічні звуки. З цієї ж причини не слід тримати трубку стето- або фонендоскопа рукою;

– у приміщенні повинне бути тихо і тепло, щоб виключити звукові перешкоди і м'язову напругу;

– стето- або фонендоскоп прикладають перпендикулярно до поверхні тіла хворого, щільно, але без тиску (щоб не заподіяти біль і не обмежити коливання грудної клітки в ділянці вислуховування);

– необхідно використовувати той самий стето- або фонендоскоп.

Аускультація проводиться на симетричних ділянках, у тій же послідовності і місцях, що і порівняльна перкусія: верхівки легенів у надключичних ділянках, передня поверхня грудної клітки, крім передсерцевої ділянки, аксилярних, над- між- і підлопаткових ділянках.

Аналіз аускультативних даних проводять у такому порядку:

– оцінка основних дихальних шумів;

– аналіз зміни основних дихальних шумів;

– наявність побічних дихальних шумів;

Дихальні шуми, які можуть вислуховуватися над легенями в нормі і патології, представлені в таблиці 2.26.

Таблиця 2.26

Класифікація дихальних шумів в нормі і патології

Дихальні шуми	Норма	Патологія
Основні	Бронхіальне (ларінго-трахеальне дихання)	Патологічне бронхіальне дихання, амфоричне дихання, металеве дихання
Везикулярне дихання	Кількісне (посилення або ослаблення); якісне (з подовженням видиху, жорстке, сакадоване); відсутнє
Змішане (бронхо-везикулярне дихання)
Побічні дихальні шуми		Крепітація, хрипи, шум тертя плеври

Бронхіальне (лариного-трахеальне) дихання – дихальні шуми, що утворюються в момент проходження повітря через звужену голосову щілину, ділянки біфуркації трахеї і великі бронхі. В основі механізму виникнення бронхіального дихання лежить турбулентний рух повітря під час проходження звуженої ділянки дихальних шляхів: голосової щілини, місця біфуркації трахеї і великих бронхів. Бронхіальне дихання являє собою голосний, більш грубий дихальний шум, з музичним відтінком, що нагадує вимову букви "х", вислуховується в обох фазах дихання, причому на видиху ці шуми голосніше і триваліше. Це пояснюється тим, що при видиху голосова щілина більш звужена, чим при вдиху, а значить швидкість повітря і його турбулентний рух більше, тому дихальний шум на видиху голосніший і триваліший.

У нормі бронхіальне дихання вислуховується над гортанню (спереду – на передній поверхні шиї, ззаду – на рівні VII шийного хребця), на рівні біфуркації трахеї (спереду – біля рукояті грудини, ззаду – у міжлопаточній ділянці на рівні III-IV грудних хребців). Над іншою поверхнею грудної клітки (легеневою тканиною) бронхіальне дихання не вислуховується, через те, що з однієї сторони. повітря, що знаходиться в легенях, гірше проводить звукові коливання, а з іншого боку, його приглушає везикулярне дихання, яке утворюється в альвеолах.

Везикулярне (альвеолярне) дихання – дихальні шуми, що утворюються в момент заповнення альвеол повітрям. В основі механізму виникнення везикулярного дихання є коливання напружених еластичних стінок альвеол в момент заповнення їх повітрям і розправлення легенів на вдиху. Під час надходження повітря в альвеоли їх стінки швидко розтягуються і переходять з розслабленого стану в напружене, завдяки чому в них виникають коливання. Шуми послідовно виникаючих коливань величезної кількості альвеол поєднуються, сприймаються як ніжний протяжливий шум, що аускультативно розцінюється як везикулярне дихання.

Везикулярне дихання являє собою звук легені, що розправляється, це неголосний, ніжний шум, що нагадує вимову букв "ф", вислуховується на вдиху і першій третині видиху. Посилення везикулярного дихання на висоті вдиху пояснюється сумацією коливань стінок всіх альвеол, які розправляються, а його вислуховування протягом першої третини видиху – швидким зменшенням напруги альвеолярних стінок внаслідок їх спадання і зниження здатності до коливань.

В нормі везикулярне дихання вислуховується над усією поверхнею легенів: верхівка, передня поверхня грудної клітки, аксилярні і підлопаткові ділянки (табл. 2.27).

Фізичні і фізіологічні особливості везикулярного дихання. Везикулярне дихання залежить від маси легенів і навколишніх тканин: чим більше легеневої тканини і тонше грудна стінка, тим везикулярне дихання голосніше, і навпаки.

Везикулярне дихання голосніше вислуховується на передній поверхні грудної клітки, особливо в надключичних і підлопаткових ділянках. Менш інтенсивне воно у нижньобічних відділах за рахунок зменшення маси легеневої тканини нижніх країв легенів. Ослаблення везикулярного дихання відзначається над верхівками, особливо правої легені, внаслідок малого обсягу легеневої тканини і значним розвитком м'язів плечового поясу, а також малою дихальною рухливістю легенів у цій ділянці.

 

 

Таблиця 2.27

Основні дихальні шуми

Показники	Бронхіальне дихання	Везикулярне дихання
Механізм утворення	Турбулентний рух повітря при проходженні через звужені дихальні шляхи.	Розправлення і коливання еластичних волокон альвеол в момент заповнення їх повітрям
Місця утворення	Голосова щілина, місця біфуркації трахеї і великих бронхів	Альвеоли
Характерис-тика звука	Голосний, твердий, з музичним відтінком, що нагадує вимову букви "х"	М'який, дуючий, що нагадує вимову букв "ф"
Фази вислу-ховування	Вдих/видих 1:2	Вдих і перша третина видиху
Місця вислухову-вання	Передня поверхня гортані, місце біфуркації трахеї: спереду біля рукояті грудини, ззаду в міжлопаточній ділянці на рівні VII шийного і III-IV грудних хребців	В ділянці верхівок, передньої поверхні грудної клітки, аксилярних і підлопаткових ділянках

Крім того, везикулярне дихання неоднакове над обома половинами грудної клітки: ліворуч дихання більш виражене внаслідок близькості шлунка, праворуч – за рахунок більш широкого і короткого основного бронха, що краще проводить на поверхню тіла фізіологічне бронхіальне дихання. З тієї ж причини над правою верхівкою видих значно довший, ніж над лівою, і там частіше вислуховується змішане (бронхо-везикулярне) дихання. Посилене везикулярне дихання, з видихом, що добре прослуховується – «пуерільне дихання» вислуховується в дітей у віці до 12-14 років, що обумовлено тонкою і еластичною грудною кліткою, відносною вузькістю бронхів.