Елементи організованого осаду сечі

Епітелій сечі. Епітеліальні клітини в сечі мають різне походження в результаті десквамації клітин при проходженні сечі по елементах нирки і сечовивідним шляхам, покритим різнорідними видами епітелію. Окремі клітини епітелію бувають в сечі в нормі. При патологічних станах відбувається більш численна десквамація епітелію, що призводить до збільшення кількості клітин. Поряд з цим, змінюються фізико-хімічні властивості сечі, внаслідок чого клітини зазнають дегенеративних змін.

 

Епітелій канальців (нирковий епітелій) – це різновид епітелію неправильної округлої, рідше кутастої форми, ядро кругле, велике (рис. 5.5).

Клітини ниркового епітелію легко піддаються дегенеративним змінам – білковій (зернистій) або жировій (ліпоїдній) дистрофії. Клітини розташовуються ізольовано, можуть нашаровуватися, утворюючи епітеліальні циліндри.

Клітини ниркового епітелію в сечі здорової людини не виявляються. З'являються ці клітини при гломерулонефриті, інтоксикації, лихоманці, інфекційних захворюваннях, недостатності кровообігу. Клітини ниркового епітелію з ознаками жирової дистрофії більш великого розміру, з наявністю крапель жиру у вигляді скупчень, ланцюжків, зустрічаються при амілоїдозі, ліпоїдному нефрозі.

Епітелій мисок і сечоводу являє собою перехідний тип епітелію. Ці клітини різної форми: циліндричні, округлі, часто мають один або два відростки – “хвости” (рис. 5.6). За розмірами вони в 3-8 разів більше лейкоцитів з великим ядром і дегенеративними змінами в цитоплазмі.

Клітини перехідного епітелію одиничні в сечі здорових людей. Посилена десквамація клітин відзначається при запальних процесах ниркових мисок і сечоводу, інтоксикаціях, а також при проведенні урологічних інструментальних обстежень. Для диференціальної діагностики цих клітин від епітелію сечового міхура, з якими вони морфологічно подібні, необхідно враховувати реакцію сечі і вираженість протеїнурії. При пієліті і пієлонефриті реакція сечі кисла, відзначається значна кількість білка в сечі.

Епітелій сечового міхура представлений великими клітинами, із зернистою цитоплазмою, наявністю 1-2 ядер. Існують морфологічні відмінності клітин, що виходять з різних відділів сечового міхура: епітелій верхнього шару слизової оболонки має кутасту (рис. 5.7), середнього прошарку – веретеноподібну, глибокого прошарку – овальну форму з відростками і нагадують епітелій мисок (рис. 5.8).

В нормі в сечі виявляються одиничні клітини епітелію сечового міхура. Велика кількість клітин ізольовано або у вигляді скупчень характерна для гострого і хронічного циститу. Прогностичне значення мають шари клітин епітелію сечового міхура в сечі, яка отримана при катетеризації, що може свідчити про зміну слизової оболонки і розглядатися як передраковий стан.

Залозистий епітелій (епітелій простати) – вузькі, циліндричної форми клітини з великим круглим або овальним ядром, нерідко зі смужкою кров'яного пігменту. В цитоплазмі можуть зустрічатися дегенеративні зміни з включеннями із жирових крапель.

Клітки залозистого епітелію ізольовані або з'єднані в групи в сполученні зі значною кількістю лейкоцитів, лецитиновими зернами визначаються при простатиті.

Плаский епітелій – це великі клітини полігональної або округлої форми, з невеликим ядром в центрі, розташовуються у вигляді окремих екземплярів або шарами (рис. 5.9). Вони попадають в сечу з зовнішніх статевих органів і частково із сечівника. Одиничні клітини слизової оболонки піхви виявляються в сечі у здорових жінок, збільшене кількість виявляється при вагінітах.

Лейкоцити в сечі зустрічаються в основному у вигляді нейтрофілів, іноді виявляються еозинофіли і лімфоцити. В залежності від реакції сечі лейкоцити мають різну форму. В сечі з низькою відносною щільністю, в лужній сечі лейкоцити набухають, збільшуються в розмірах. При тривалому відстоюванні сечі в клітинах відбуваються дегенеративні зміни. Для виявлення лейкоцитів і їхнього підрахунку сечу центрифугують, із сечового осаду необхідно приготувати мазок таким же способом, як мазок крові, зробити фіксацію, забарвлення.

В сечі здорової людини лейкоцити містяться в невеликій кількості: 1-2 в полі зору. Необхідно пам'ятати, що в жінок лейкоцити можуть бути за рахунок домішки виділень зі статевих органів.

Збільшення числа лейкоцитів в сечі при мікроскопічному дослідженні (понад 10 в полі зору або більш 4000 в 1 мл) позначають терміном лейкоцитурія. Макроскопічно обумовлений гнійний осад в сечі, дифузійне помутніння з наявністю грудочок, що не зникає після підігрівання, а також лейкоцити на все поле зору при мікроскопічному дослідженні трактуються як піурія.

Лейкоцитурія в сечі свідчить про запальні процеси в нирках (пієліт, пієлонефрит) і сечовивідних шляхах (цистит, уретрит), так звана істинна лейкоцитурія.

Гнійна сеча спостерігається при абсцесі нирки, гнійному запаленні сечовивідних органів або при прориві в сечові шляхи гнійників із поруч розташованих органів – “хибна піурія”. При гострому гломерулонефриті лейкоцити виявляються не більш 15-20 в полі зору. Для хронічного гломерулонефриту лейкоцитурія не характерна.

Важливо визначити локалізацію запального процесу і джерело лейкоцитурії. З цією метою застосовують трисклянкову пробу Томсона (рис. 5.10). Початкова проба сечі збирається в першу склянку, середня – в другу, остання – в третю. Перевага лейкоцитів в першій порції вказує на уретрит і простатит (рис. 5.10 А), в останній порції – на цистит (рис. 5.10 Б), а рівномірне число лейкоцитів у всіх порціях – на пієлонефрит (рис. 5.10 В).

I II III I II III I II III

 

 

А Б В

– лейкоцити; – відсутність лейкоцитів у сечі.

 

Рис. 5.10. Трисклянкова проба Томсона при лейкоцитурії.

Расшифровать а в б

Наявність в сечі еозинофілів свідчить про алергійну природу захворювання (еозинофільна гранульома, шистоматоз).

Виявлення лімфоцитів в сечі у хворих з пересадженою ниркою служить указівкою на відторгнення трансплантата.

Еритроцити при мікроскопії сечового осаду мають дископодібну форму з центральним поглибленням, характерно пофарбовані в жовто-зелений колір, так називані незмінені (рис. 5.11).

Морфологічні особливості клітин перетерплюють зміни в залежності від реакції, концентрації сечі і тривалості перебування еритроцитів в ній – змінені клітини. При тривалому перебуванні в сечі з низькою відносною щільністю, високим рН, еритроцити втрачають гемоглобін і виглядають як бліді кільця – “тіні еритроцитів” – вилужені клітини (рис. 5.12). Еритроцити зморщені, з нерівними зазубреними краями виявляються в кислій концентрованій сечі.

В нормальній сечі дорослих визначається незначна кількість еритроцитів (5 в 1 мкл). Виявлення еритроцитів в кожнім полі зору окуляра мікроскопа (більш 1000 в 1 мл сечі) трактується як мікрогематурія, при цьому забарвлення сечі нормальне. У випадку виділення 2500 еритроцитів в 1 мкл сеча стає червоного кольору, що свідчить про макрогематурію.

Гематурія буває істинною (із нирок і сечовивідних шляхів) і хибною (домішка крові до сечі у чоловіків при простатиті, туберкульозі і раку передміхурової залози, у жінок – генітального походження).

Істинна гематурія може бути обумовлена різними причинами: запальними і пухлинними процесами, просуванням каменів, ураженням судин нирок (табл. 5.11).

Таблиця 5.11

Гематурія при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів

Джерело гематурії	Патологічний стан	Механізм
Нирки	Гострий гломерулонефрит	Порушення цілісності клубочків, порушення проникності капілярів
Нефропатії	Інтерстиціальне ушкодження, внутрішньосудинна коагуляція
Сечокам’яна хвороба, травма	Ушкодження судин
Туберкульоз	Некроз ниркових сосочків
Гіпернефрома	Інвазивний ріст пухлини
Нефроптоз	Ниркова венна гіпертензія
Великі судини нирок	Тромбоз ниркових вен, тромбоемболія ниркової артерії	Порушення венозного відтоку, інфаркт нирки, форнікальна кровотеча
Сечовід	Сечокам’яна хвороба	Ушкодження судин
Сечовий міхур	Цистит	Запалення, артеріїт
Папілома, рак	Деструкція судин
Уретра	Уретрит	Запалення, артеріїт
Простата	Доброякісна гіперплазія передміхурової залози	Обструкція сечового тракту
Рак	Інвазивній ріст пухлини

 

В клінічній практиці необхідно встановити, з якого відділу сечової системи відбувається кровотеча. Існує трисклянкова проба, яка полягає в тому, що хворий послідовно збирає сечу в три склянки при одноразовому сечовипусканні (рис. 5.13).

Якщо кров (макрогематурія) визначається в першій порції, то ця кровотеча з уретри (рис. 5.13 А), у всіх трьох порціях – то джерелом кровотечі є нирки або сечоводи (рис. 5.13 Б), в третій порції – сечовий міхур (рис. 5.13 В).

 

 

 

А Б В

– кров у сечі; – відсутність крові в сечі.

 

Рис. 5.13. Трисклянкова проба при гематурії. расшифровать

 

При вогнищевій кровотечі із сечового міхура спостерігаються великі згустки крові, з мисок – більш дрібні. Довгі, тонкі згустки крові характерні для ушкодження сечоводу, кровотечі з уретри дають товсті, короткі згустки крові.

Циліндри. Сечові циліндри – це білкові або клітинні утворення канальцевого походження. Вони представляють собою зліпок канальців і мають циліндричну форму, прямі чи вигнуті, різної величини. У сечовому осаді розрізняють істинні і хибні циліндри.

 

До істинних циліндрів відносять такі види циліндрів: гіалінові, зернисті, воскуваті, епітеліальні, кров'яні (гемоглобінові), еритроцитарні, лейкоцитарні.

Гіалінові циліндри мають ніжні контури, бліді, довжина досягає 1-2 мм, а ширина 10-50 мкм (рис. 5.14).

На поверхню циліндра нашаровується легка зернистість за рахунок сечокислих солей і клітинного детриту. В лужній сечі циліндри швидко розчиняються, при кислій реакції в сечі мало розчинного білка, але є багато циліндрів.

Зернисті циліндри коротше і товще гіалінових, мають більш різкі контури, їхня поверхня вкрита безбарвними або жовтуватим кольором зернятками (рис. 5.15). Утворяться з перероджених і зруйнованих кліток ниркових канальців.

Воскуваті циліндри мають різкі контури, жовтуватий колір, більших розмірів, чим гіалінові, тому що утворяться в канальцях із широким просвітом в результаті закупорки їхнього просвіту циліндром (рис. 5.16).

Епітеліальні циліндри мають чіткі контури, складаються з епітелію ниркових канальців у вигляді шару, можуть нашаровуватися на поверхні гіалінових циліндрів.

Кров'яні (гемоглобінові) циліндри являють собою циліндричні утворення жовто-коричневого або бурого кольору і утворені гемоглобіном, що випав в осад.

Еритроцитарні циліндри складаються з маси еритроцитів, з циліндричних згустків крові, спостерігаються при нирковій гематурії. Еритроцити можуть також нашаровуватися на гіалінові циліндри. Еритроцити бувають незміненими або знебарвленими в результаті втрати гемоглобіну на пізніх стадіях ниркової кровотечі.

Лейкоцитарні циліндри являють собою конгломерати лейкоцитів, склеєних фібрином чи слизом, а також нашарування лейкоцитів на гіалінові циліндри.

Клінічне значення виявлення істинних сечових циліндрів представлено в таблиці 5.12.

Таблиця 5.12

Клінічне значення істинних сечових циліндрів

Вид циліндра	Діагностичне значення
Гіалінові (непостійне виявлення)   Гіалінові (пос-тійне виявлення)	– Поодинокі гіалінові циліндри виявляються в сечі здорових людей після фізичного навантаження – Протеїнурія вторинного характеру: пропасна, застійна, ортостатична, інтоксикаційна – Протеїнурія ниркового характеру: гломерулонефрит, пієлонефрит, нефроангіосклероз, нефропатії
Зернисті	Захворювання нирок з переважним ураженням і руйнуванням клітин ниркових канальців: хронічний гломерулонефрит, амілоїдоз нирок
Воскуваті	Захворювання нирок з переважним ураженням і дегенеративним переродженням епітелію ниркових канальців: амілоїдоз нирок
Кров'яні (гемоглобінові)	Гемоглобінурія в результаті внутрішньосудинного гемолізу еритроцитів: первинна (холодова, пароксизмальна та інші), вторинна (при переливанні несумісної групи крові, при отруєнні гемолітичними речовинами)
Еритроцитарні (незмінені)   Еритроцитарні (змінені)	– Гострий процес в нирках: гострий гломерулонефрит – Гостра ниркова кровотеча: сечокам’яна хвороба, туберкульоз, рак нирки – Хронічний процес в нирках: хронічний гломерулонефрит
Лейкоцитарні	Гострий і хронічний пієлонефрит

 

Хибні циліндри – циліндричні утворення органічного і неорганічного характеру, що мають подібність до істинних циліндрів

Клінічне значення виявлення хибних сечових циліндрів представлено в таблиці 5.13.

Таблиця 5.13

Клінічне значення хибних сечових циліндрів

Вид циліндра	Ознака	Діагностичне значення
З сечокислого амонію	Розчиняються при додаванні лугів, соляної і оцтової кислот з утворенням кристалів сечової кислоти	Сечокислий діатез у грудних дітей
З уратів	Нагадують зернисті циліндри, розчиняються при підігріванні і додаванні їдкого калію	Сечокислий діатез
Бактеріальні	Складаються з коків, паличок, зафарблюються фарбами, протистоять дії кислот	Гострий гнійний пієлонефрит
Яєчкові	Нагадують гіалінові циліндри, але трохи ширші, сполучаються з наявністю сперматозоїдів у сечі	Сперматорея